胫骨横向骨搬移微血管网再生技术在糖尿病足治疗中的临床应用研究

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取山西医科大学附属人民医院2015年3月—2017年1月收治的DF患者26 例，其中男23 例，女3 例；年龄(59.96±8.49) 岁，糖尿病平均病程(10.58±5.31) 年；左足17 例，右足9 例。所有患者入院后按照Wagner分级[4]和Texas法[5]进行分类。

纳入标准：所有患者均符合1999年WHO的糖尿病诊断标准[6]和中国糖尿病足诊治指南(2017版)[7]提出的糖尿病足诊断标准；患肢创面未累及踝部。排除标准：近期存在糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等严重糖尿病并发症及心、脑血管疾病；患肢小腿皮肤有破损；严重肝、肾功能损害。本项研究获得山西省人民医院伦理委员会批准，并获得患者和家属知情同意。

40年来，云南省银行业各项存款快速增长，全省银行业金融机构的资金实力不断增强，资金转化运用效率不断提高，各项贷款持续保持了高速增长的态势，银行业金融机构对云南经济社会发展的资金支持力度进一步加大。数据显示，2017年，云南省银行业金融机构营业网点个数达5641（不包括国家开发银行和政策性银行），从业人数达78141人，资产总额合计39847亿元。

1.2 Wagner分级

根据发生糖尿病足溃疡的危险因素及溃疡的严重程度对26 例患者进行分级：0级及Ⅰ级0 例，Ⅱ级4 例，Ⅲ级14 例，Ⅳ级8 例，Ⅴ级0 例。Texas分类法结合溃疡深度分级和病因分期，评估溃疡深度及合并感染和缺血情况，本组病例无A期、B期和C期，均为D期，其中2 级4 例，3级14 例，4级8 例。

人工智能归根结底是人实现设定程序和标准的机器，虽然绝对客观，但缺乏“尺度”和“温度”。会计不只是冰冷的数据，更是企业价值管理的一门艺术。高校的使命不应只是培养有知识的人，更应培养情智兼备的高级专门人才。拥有较高情商和正确完整价值观体系的会计人，方能更好地融入社会甚至引领社会。

1.3 术前处理

所有患者入院后均进行详细专科查体和下肢血管造影(16 例)或血管彩超(10 例)，监测、控制血糖，溃疡伴有感染的患者行创面分泌物细菌培养及药敏试验，根据药敏结果给予抗感染治疗，同时给予改善微循环、纠正低蛋白血症等对症支持治疗。

1.4 手术方法

腰硬联合麻醉下，取胫骨结节下5 cm作为起始点，沿胫骨棘内侧做长约10～12 cm弧形切口，切口顶点的垂直距离约3 cm，逐层切开各层组织至骨膜，于胫骨内侧选取骨搬移骨窗范围约10 cm×2 cm。沿骨窗界限矩形切开骨膜，保留骨窗外侧的骨膜，掀开骨膜，于骨窗内选取合适位置拧入2枚直径为3 mm的骨搬移针(针距为6 cm)，用电钻沿骨窗界限间断打孔，再用摆锯将钻孔连接成线，使骨窗游离，在距骨窗远、近端约5 cm处分别于胫骨内侧各拧入1枚直径约4 mm的外固定针，安装并调整胫骨横向骨搬移外固定架，标记骨搬移起始位置，冲洗伤口，逐层缝合各层组织。患足表现为湿性坏疽的患者同时行局部清创、创面负压封闭引流术(VSD)。

1.5 术后处理

术后第5天开始通过外固定架缓慢向外横向搬移骨窗，每天1 mm，分8 次完成，14～21 d后完成胫骨骨窗搬移，复查胫骨X线片确定骨搬移距离；维持5 d后通过外固定架回纳骨窗，每天1 mm，分8 次完成，直至复位；维持固定4～6 周，复查胫骨X线片，待骨窗初步愈合后拆除外固定架。术后仍密切监测、控制血糖，同时给予积极抗感染、营养支持、伤口间断换药、外固定针道定期消毒(每日2次)等对症治疗。

(3)策略决策。该模块根据形式化的SLA及指标检测模块的结果判断CSP是否忠实履行了合约，并利用马尔科夫模型推测将来一段时间云服务可能的情况，通知CSP做出相应调整。将结果提交策略执行模块进行处理；

式中：Mεs为床层径向含固率不均匀度；φ为布风板开孔率；ug为操作气速；uεf为临界流化气速；A为振幅；f为振频；g为重力加速度。

1.6 术后评价

西方主宰世界方式：财富追逐。“自13世纪以后，威尼斯人就一直在通过开发和印度的海上贸易，远渡重洋跨过非洲南端而不是讨价还价来聚集财富。”[7]316葡萄牙的行为更为迅速，西班牙从此进入了一个完全地“新世界”，并将自己的所有附属地对外承包。在西伯利亚地区和美洲，一些亡命之徒都会在地图上未标明的位置四处聚财，占领了令人难以置信的大片土地。财富聚集的方式和狂热达到了前所未有的程度，加速了西方人主宰世界的野心和抱负。

利用10 g尼龙单丝检查触觉，大头针检查痛觉，水杯法检查温度觉。

“读到对我们族裔并不了解的人的作品,或者单纯了解我们族裔却不了解我们族裔女性的拉丁裔男性作家的作品,常让我无法忍受。在我看来，这些男作家歪曲了拉丁裔女性形象，特别是历史中女性的缺失，让我沮丧。通常当你寻找拉丁裔妇女的信息时,她们常以某人的母亲或妻子出现。”(石平萍，2005:17)

1.6.2 周围血管及周围神经恢复

测量踝肱指数(ABI)，评价周围血管恢复情况；利用密歇根神经体征评分(MNSI)，评价周围神经恢复情况[8]。

1.7 统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件对观察数据进行统计学分析。计量资料以表示。术前、术后3个月及术后6个月ABI和MNSI比较采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组26 例全部得到随访，平均随访13.5个月(6～23个月)，患足创面均愈合，搬移2～3 周后创面开始明显缩小，3个月内26 例患者的创面均愈合；术后患肢的触觉、痛觉、温度觉随着随访时间延长，均得到不同程度恢复；术前、术后3个月、术后6个月的ABI差异有统计学意义(F=70.014，P<0.05)。术前、术后3个月、术后6个月的MNSI差异有统计学意义(F=88.505，P<0.05)(见表1)。患足功能达到正常运动和日常生活需要。

除此之外，西门子的创新产品还有Sinamics G120X系列变频器，对基础设施行业中的风机和泵的应用进行了优化。该设备可以借助Sinamics Connect 300连接到MindSphere，使用户能够分析从变频器、驱动链和机器设备中所收集的运行数据以优化其过程和维护策略。Sidrive IQ是西门子为分析和利用来自驱动系统的数据所提供的数字平台，借助于联网的西门子驱动系统，这种基于云的应用现在已经能够用于中高压电机和变频器。

 

表1 26 例糖尿病足患者周围血管及周围神经恢复情况

  

时 间ABIMNSI(分)术 前0.54±0.175.39±1.62术后3个月0.92±0.204.12±1.21术后6个月1.02±0.193.42±1.35F值70.01488.505P值0.0000.000

3 讨 论

[10]BOUHON A J，VILEIKYTE L，RAGNAMON-TENNVALL G，et al.The global burden of diabetic foot disease[J].Lancet，2005，366(9498)：1719-1724.

3.1 目前DF治疗现状

治疗DF的方法较多，主要是针对DF溃疡创面、DF感染、糖尿病下肢动脉闭塞症、糖尿病周围神经病变等方面的治疗。传统方法包括控制血糖、抗感染、改善微循环、局部清创换药、营养神经、足底减压、高压氧疗、定期足部护理及教育等[10，13-14]。但结果均差强人意，尤其对于Wagner Ⅲ级或Texas 3级B、C及D期以上的患者，经规范化治疗后，多数创面愈合困难，无法达到满意效果[15]。近几年，随着封闭负压引流技术(VSD)在DF溃疡创面中的应用，创面愈合速度明显提高[16]。本组病例中有18 例应用VSD，取得满意效果，但VSD对于改善患肢血运，防止再次出现溃疡等并无帮助。随着扩血管新药的研发，腔内技术(狭窄管腔内球囊扩张及支架置入)及血管旁路手术(自体血管或人工血管)的发展[17]，在一定程度上可以改善患肢缺血状态，但费用昂贵、血管破裂、再次栓塞等并发症亦制约其发展。此外，自体干细胞移植术(骨髓间充质干细胞、自体骨髓CD34+干细胞)等组织工程也被证实可以促进DF溃疡创面愈合[18]，但仍无法摆脱上述方法的弊端。

3.2 胫骨横向骨搬移微血管网再生技术的作用机制

胫骨横向骨搬移微血管网再生技术的理论来源为Ilizarov的“张力-应力法则”(LTS)，即给活体组织持续、稳定的缓慢牵伸，可刺激或激活某些组织细胞的再生和活跃生长，控制牵拉的张应力，骨与软组织可再生[19]。曲龙等[20]根据这一理论设计了胫骨横向骨搬移微血管网再生技术，并将之应用于血栓闭塞性脉管炎的治疗，术后血管造影显示，末梢血循环系统再生效果确切，亦得到动物实验所证实[21]。术后利用外固定架缓慢(每天1 mm)持续的牵伸骨窗，能够调动组织自然修复潜能，使细胞的增殖和生物合成受到激发，组织新陈代谢变得活跃，使骨骼及其附着的肌肉、筋膜、神经，尤其是毛细血管得到良好的同步生长[20-22]。

3.3 疗效与注意事项

通过胫骨横向骨搬移微血管网再生技术，重建侧支微小动脉循环以改善肢体的血供，从根本上解决了糖尿病引起的下肢缺血问题。本组26 例患足创面均得到愈合，16 例术后复查下肢血管彩超或血管造影，显示患足末梢血运再生满意。术后第2天所有患者自觉双足温度明显升高，术后3个月及6个月随访时患足触觉、温痛觉均较术前好转。密歇根神经体征评分明显下降，踝肱指数明显提升。究其原因，可能系胫骨开骨窗后骨内压降低，骨髓内的微小血管痉挛得到缓解以及骨窗牵伸过程中重建侧支微小动脉循环所致[20]。

本组病例均选择术后第5天开始搬移骨窗，主要考虑：第一，胫前内侧软组织薄弱，如术后即行骨搬移，软组织张力较大，不利于其愈合；第二，胫骨开骨窗后髓内压力释放，微小血管痉挛缓解，出血量较多，如术后即行骨搬移，将进一步增加出血量；第三，避开术后疼痛期。众所周知，糖代谢异常与周围动脉病变(PAD)密切相关，只有在患者血糖得到有效控制的情况下，才能保证有足够的微血管网再生[22]。而DF患者降糖药物的选择则以胰岛素为主[23]。

米索硝唑是一种具有较高放射增敏比的乏氧细胞放射增敏剂，其放射增敏比为1.5[1]，最高可增至1.8～2.0[2]，常用于头颈部鳞状细胞癌的放疗增敏。但因其水溶性低、油水分配系数高导致其不良反应发生率高，主要为外周神经系统毒性（发生率为15%～28%），故而限制了其临床应用[3-4]。为此，本课题组将米索硝唑包裹于pH敏感脂质体中制成米索硝唑pH敏感脂质体，以此来克服药物的外周神经毒性，并使其具有肿瘤靶向性[5-8]。

综上所述，胫骨横向骨搬移微血管网再生技术在糖尿病足治疗过程中，可以重建患肢小腿以下微血管网，促进创面愈合，促进周围血管及周围神经恢复，具有手术简便、疗效确切及保肢成功率高的优点，是治疗糖尿病足理想的方法之一。同时围术期应强调多学科协作，严格监测、控制血糖，积极抗感染治疗，纠正低蛋白血症等并发症，做好术前评估，制订个体化治疗方案，术后长期定期随访。

参考文献：

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1.6.1 神经感觉功能恢复评价

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新媒体发展至今，越来越多的人参与其中并想获取利益，但新媒体具有信息量大，传播速度更快，受众主动性更强等特点，而这些特点就像是双刃剑，一方面能够利用受众的碎片化时间获取良好的广告展示环境，另一方面也对新媒体运营者的内容与渠道提出挑战，只有把握好新媒体的特点，才能更好地经营与管理。

[9]何蕊，刘芳.糖尿病周围神经病变导致糖尿病足的机制[J].中华医学杂志，2016，97(32)：2536-2538.

DF是糖尿病下肢神经、血管病变的共同结果，是糖尿病的四大并发症之一[9]。目前其发生机制尚未完全阐明，有研究表明糖尿病周围神经病变(DPN)是DF发病最重要的始动危险因素之一[10]。随着年龄和糖尿病病程的增加，DPN呈上升趋势[11]。本组病例亦与之相符。患者年龄(59.96±8.49) 岁，糖尿病病程(10.58±5.31) 年，随着年龄和糖尿病病程的增加，患足Wagner分级及Texas分类法级别亦随之增加。Wagner分级及Texas分类法主要对DF溃疡的深度、感染和缺血程度进行评估，其中Texas分类法可预测DF溃疡的截肢率和溃疡愈合时间[12]。

[11]KARKI D B，YADAVA S K PANT S，et al.Prevalence of sensory neuropathy in type 2 diabetes mellitus and its correlation with duration of disease[J].Kathmandu Univ Med J (KUMJ)，2016，14(54)：120-124.

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许多饭店都知道培训的重要性，但把培训做好的饭店企业并不多，一个成功的酒店企业都是有完善的培训体系，包括人员培训，完善薪资福利和导入竞争机制，建立科学评估体系与考核制度，实现对人才最大限度地发现和激励，培训要明确人员培训的目的性，规划员工职业生涯、建立人才储备制度，用事业留人，企业不断地为员工提供各种平台和机会，设置更高的奋斗目标，永远不要让员工觉得自己在本企业已干到了“尽头”；不要把员工一直摆在一个“打工仔”的位置上，让员工有实现自我人生价值的期望，不仅员工流失的现象会减少，企业发展也储备了人才。

(1)在求解双层模式之前，通过收集到的电动汽车停车时间、电池电量及行驶需求信息来评估电动汽车无序充电需求(下文算例中通过4.2节具体例子讨论)，非分时电价ρ0在本文中根据工业用户电价设定；

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