外周静脉穿刺置入中心静脉导管穿刺处渗血与输注化疗药物的时机相关性分析

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择山西省肿瘤医院2016年3月—2017年3月行PICC置管的肿瘤患者60 例，随机分为观察组和对照组。观察组置管7 d后进行化疗，对照组置管当天即行化疗。观察组24 例，其中男18 例，女6 例，年龄35～65 岁；对照组36 例，其中男28 例，女8 例，年龄35～65 岁。两组均为完全自理患者，无强迫体位，未使用拐杖等肢体负重情况，无凝血功能障碍，无高血压、心肌梗死、脑梗等疾病，D-二聚体值正常。PICC导管、穿刺针型号和导管长度统一。患者年龄、性别、病种、穿刺静脉比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 常规治疗 术后给予止血、预防感染、补液等治疗，补液量在3000 mL左右，采用头低脚高位，头偏向患侧，术后第3天给予阿托伐他汀钙片20 mg口服，每日1次。根据引流情况术后3 d内拔除引流管。

1.2 方法

患者均为初治、首次使用PICC导管。指定一名技术高超的省级PICC专科护师进行操作，使用美国巴德三向瓣膜式PICC导管4FR型，均在B超引导下穿刺一次性成功。入组患者均选择右侧贵要静脉为穿刺静脉，以减少因穿刺手法、穿刺部位和导管型号不同而带来的误差。先对患者D-二聚体、凝血系列、血系列、抗凝血用药史进行详细了解，查看化验结果，然后行PICC置管。置管时，选择弹性好的血管能避免穿刺失败和损伤血管。因皮下组织收缩能防止渗血，应从皮下平推0.5 cm左右，然后刺入血管，穿刺中见回血时，应保持针的位置，禁止移动。为了达到止血目的、防止穿刺侧上肢肿胀，使患者安全舒适，置管成功后，要用1 cm×2 cm无菌纱布覆盖5 层左右，再用弹力绷带对穿刺处进行加压包扎。

1.3 评价指标

1.3.1 渗血发生率[1]

亚里士多德为真正的城邦奠定了制度美德基础。他认为，“胸怀优良法制这一目标的人不得不考虑政治上的德性和邪恶的问题。要真正配得上城邦这一名称而非徒有其名，就必须关心德性问题，这是毋庸置疑的。”[2](P93)因此，对于各种政体而言，城邦都需要确立公正，公正是政治的基准。换句话说，公正是政体的制度美德。公正在亚里士多德那里，有两个主要标准，即守法和平等。其中守法(包括习俗和法规)最为重要，因为守法是一个人生活在城邦共同体中，并成为一个好公民的必要条件，人一旦脱离了法律和公正就会变成最恶劣的动物。

采用SPSS20.0系统软件，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

1.3.2 敷料更换次数

观察组置管后最多换药两次。观察组1 周内换药次数明显少于对照组(χ2=32.078，P<0.05)，差异有统计学意义(见表1)。

农民科技教育中心在农民培训过程中发挥着至关重要的作用，是提升农民科学文化素质的桥梁和纽带。虽然国家近年来加大了对农民科技教育中心的扶持力度，农民培训工作也取得了一定的实效，但是仍然存在一定的问题，其中农民科技教育中心的管理问题就是比较具有代表性的一个。因此，加强农民科技教育中心管理工作，可以在很大程度上解决农民培训过程中的突出问题。

1.4 统计学方法

渗血发生率=渗血例数/总例数×100%。渗血的评价方法：观察穿刺处覆盖小纱布渗血浸湿情况。无渗血：小纱布未被浸湿；有渗血：小纱布被部分或全部浸湿。

2 结 果

2.1 两组渗血发生率比较

“虽然现在农资企业都在贴地飞行，但是很多渠道可以看出，目前肥料企业的农资终端看起来还是很浮躁的。”云图控股副总裁刘晓霞告诉记者，“我认为，农资企业最终还是要回归最本质的东西，也就是产品。这既包括产品技术研发的务实性，同时也包括产品服务中市场上农民和作物的需求。不是说最先进的技术就是最好的产品，而是要考虑到肥料的本质属性，既要满足作物生产的客观需求，又兼具价优、物美、节能、高效。”

2.2 两组7 d内换药次数比较

按照INS标准的PICC维护方式，透明贴膜置入24 h后进行更换，之后按常规每周更换敷料1 次；有渗血渗液随时更换，统计置管后1 周内敷料更换次数。

 

表1 两组7 d内换药次数比较

  

组 别1次2次≥3次观察组(n=24)1860对照组(n=36)4824

3 讨 论

利用外周静脉穿刺置中心静脉导管将药物直接输注在血流速度快、血流量大的中心静脉，对患者因输注高浓度、强刺激性的药物或长期输液带来的血管损伤有预防作用，能减少反复穿刺静脉带给患者的痛苦[2]。PICC具有操作简单、创伤小、使用安全、维护简单、准确定位、长时间留置、并发症少、感染率低等优点，但也存在穿刺点渗血、渗液、静脉炎、静脉血栓、局部皮疹、导管感染、导管堵塞、脱出外移、破裂等并发症[3]。一项回顾性研究发现[4]，穿刺点持续渗血和渗液(>72 h)是置管后最常见并发症，发生率达24.1%。若不及时采取措施，会增加穿刺点感染、静脉炎发生、非计划性拔管的风险，缩短导管使用寿命，影响治疗，给患者带来心理负担，影响其他患者的信心，患者满意度下降，护理难度增加，致使增强了PICC的推广阻力，必须加以解决。

四是推广研究成果。有效发挥《中国水利发展报告》《参阅报告》《水利发展研究》《水利水电技术》和中国水势网等载体作用，切实加强成果宣传推介，促进研究成果进入决策视野，体现到文件和政策措施之中。

参考文献：

化疗患者PICC置管最佳时间节点的选择，能降低PICC置管后的渗血率，减轻患者痛苦，节约治疗成本，提高治疗效率。经过长期的观察与数据调查统计，我们认为把化疗期间的时间节点选定为PICC置管7 d以后，对穿刺点的渗血次数和换药次数的减少有关键作用。PICC置管7 d后再行化疗，穿刺点渗血率明显降低，差异有统计学意义。

外周静脉置入中心静脉导管穿刺针对组织局部造成机械损伤，受损伤组织要经过炎症期、增生期、塑形期的修复过程，要经过渗出、纤维组织形成和瘢痕收缩三个阶段伤口才能最终愈合。新生血管、成纤维细胞、内皮细胞等构成肉芽组织，填充组织裂隙。置管位置创伤形成2～3 d，伤口边缘的皮肤及皮下组织向中心移动，因此创口面积迅速缩小。大约第3天开始，创伤底部及边缘长出肉芽组织，逐渐填平伤口。第5天至第6天，成纤维细胞产生胶原纤维。因此，在留置PICC导管后的24 h内，穿刺创口局部组织细胞还处于早期修复过程中，远未达到愈合阶段。置管伤形成后72 h，大量肉芽组织形成，再生肉芽组织数量的增加和质量的提高给创面修复奠定了坚实的基础。常规换药选取的时间节点在置管后24 h左右，由于这个时间处于伤口愈合早期，频繁换药过程中的撕除贴膜和消毒动作，对伤口局部组织形成牵扯，极易造成穿刺点渗血、渗液。

观察组24 例中发生渗血6 例，渗血发生率为25%。对照组36 例中发生渗血32 例，渗血发生率为89%。两组渗血发生率比较，χ2=25.311，P<0.05，差异有统计学意义。

随着医学技术的快速发展和患者的治疗需要，但PICC的使用已经非常普遍，穿刺技术趋于成熟。PICC置管后穿刺点的渗血这一并发症在很大程度上也影响着PICC置管技术的广泛应用与推广。作为医护人员，我们应该进行全面系统的学习研究，提高护理水平，对于操作时机、病情因素、治疗方法等进行研究与分析，有效评估病情，选取最佳时机处置。医护人员对治疗方案高度明确，做到胸有成竹，预见性地提前置管，提高治疗效率，缩短治疗时间，预防穿刺点的渗血，降低护理难度。此研究由于样本量较小，局限于对本科室的一部分患者的研究结果，因此，仍然需要临床大数据支持，效果还需进一步研究证实。

此外，PICC置管创口渗血与化疗药物刺激、给予药物时间节点有着必然的因果关系，大多化疗药物均属化学和生物碱制剂，药物浓度很高，pH较低，对患者的刺激性极强。化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时，患者的正常细胞和组织结构也会受到损伤，致使毛细血管通透性升高。若未超过24 h实施化疗，化疗药物强烈刺激血管内膜，致使渗血概率增加。科学的设置置管与化疗的时间差，能够减少置管后并发症的发生。因此，选择输注化疗药物的最佳时间节点，对患者康复治疗和提高对患者抗病魔的信心有重要意义。

[1]孟祥锋，刘纯艳.急性白血病患者PICC穿刺点持续渗血的相关因素分析及护理[J].世界最新医学信息文摘，2014，23(3)：818-819.

[2]肖静琦，曲亚罡，姜文革.放射科护士参与肿瘤患者PICC置管护理的实施[J].护理学杂志，2015，30(7)：48-50.

综上，本文介绍的“一带一路”沿线国家，大部分都没有自己的测绘标准或者地理信息标准，都是修改采用或等同采用国际标准组织（如ISO、IHO、OGC）制定的相关标准。其次，这些国家，大部分没有建立自己的测绘地理信息标准体系，也没有对应的测绘地理信息标准制修订机构，只有少数一些国家有对应的技术委员会，负责与国际或发达国家标准制修订机构建立联系，参与相关的国际标准化工作会议，了解国际测绘地理信息标准制修订现状，或者参与国际标准组织的标准制修订工作。因此，也可以说沿线国家的测绘地理信息标准体系中的大部分领域都是空白的。

[3]于桂花，林秋杰.肿瘤化疗间歇期患者中心静脉置管并发血栓性导管堵塞的护理[J].中国实用护理杂志，2013，29(3)：52-53.

[4]LEUNG T K，LEE C M，TAI C J，et al.A retrospective study on the long-term piacement of peripherally inserted central catheters and the importance of nursing care andeducation[J].Cancer Nurse，2011，34(1)：E25-E30.