开腹与腹腔镜直肠癌根治术应用于70%＜肺储备率＜80%老年患者的疗效比较

直肠癌是胃肠道常见恶性肿瘤［1］。老年人是直肠癌高发人群，随着我国进入老龄化社会，老年直肠癌发病率逐年上升。老年直肠癌患者生理机能减退，对手术耐受性均降低，易增加了手术风险，若在合并有肺功能异常，更会增加术后并发症发生率［2］。因此，老年直肠癌手术方式逐渐受到广泛关注。目前临床对于老年直肠癌是开展开腹手术还是选择腹腔镜手术仍存在争议。故本次研究回顾性分析150例行直肠癌根治术且70%＜肺储备率＜80%老年患者的临床资料，探讨开腹手术与腹腔镜手术用于前述老年直肠癌患者的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2014年1月到2017年4月150例行直肠癌根治术 （70%＜肺储备率＜80%）的老年患者临床资料，按照手术方式的不同，分为观察组（行腹腔镜手术）及对照组（行开腹手术），每组各75例。本研究经医院伦理委员会审查通过，患者均对治疗知情同意并签署知情同意书。观察组中男性45例，女性30例；年龄62～79岁，平均（69.12 ±6.58） 岁 ；BMI 18.67 ～29.86 kg/m2， 平 均（21.16±2.12） kg/m2；肿瘤分化程度：低分化 20 例，中分化42例，高分化13例；临床分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期35例，Ⅲ期33例。对照组中男性47例，女性28例；年龄 61～80 岁， 平均 （69.35±6.64）岁；BMI 18.76～29.75 kg/m2，平均（21.26±2.21） kg/m2；肿瘤分化程度：低分化16例，中分化41例，高分化18例；临床分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期30例，Ⅲ期36例。两组性别、年龄、肿瘤分化程度、临床分期等一般资料差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准［3］ （1）诊断原发性直肠癌明确；（2）年龄≥60 岁；（3）70%＜肺储备率＜80%；（4）临床资料完整。

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1.3 排除标准［4］ （1）合并有其他恶性肿瘤；（2）严重的心、肝、肾等器官功能障碍；（3）腹腔镜中转开腹者。

1.4 方法 （1）观察组行腹腔镜直肠癌根治术，常规消毒、铺巾后，全麻后患者取改良截石位。于脐孔上缘切一约1 cm小口，插人气腹针，建立CO2气腹，压力为12～13 mmHg，并于该切口处用10 mm Trocar穿刺后置入腹腔镜，腹腔镜直视下于右下腹（右髂前上棘内2横指）置入一12 mm Trocar套管作为主操作孔，左髂前上棘与脐连线中点置入一5 mm Trocar套管作为助手操作孔，于耻骨联合上正中和右侧锁骨中线平脐处各做一5 mm切口，置入5 mm Trocar套管作为术者及助手副操作孔。腹腔内操作遵循全直肠系膜切除原则，采用超声刀分离肠系膜、动静脉血管，使用钛夹、生物夹结扎并使血管离断，然后清扫，使肠管充分游离，并保留重要血管分支，注意保证盆筋膜脏层无破损且完整。腔镜下用腔镜直线切割闭合器在肿物远端2～5 cm处离断直肠管。于耻骨联合正中上方约5 mm操作孔上做一4 cm横行腹纹切口，置入切口保护套，将肿物及乙状结肠拖出到腹腔外，在腹腔外直视下在肿物近端15～20 cm处置入29#吻合器钉头，7#丝线外荷包缝合，切除肿物及部分直肠和乙状结肠。重建气腹，在腔镜下经肛门部放入29#肛肠吻合器完成乙状结肠与直肠吻合，完成消化道重建，蒸馏水冲洗腹腔后，留置双腹腔引流管，关闭气腹。（2）对照组在插管全麻行开腹直肠癌根治术，常规消毒、铺巾，全麻后患者取头低足高截石位，取下腹部正中绕脐切口进腹，全面探查腹腔，发现肿瘤后进行根治性直肠肿瘤切除并在直视下行乙状结肠与直肠吻合，吻合成功后蒸馏水冲洗腹腔，留置双腹腔引流管，关腹。

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2.2 两组肺通气功能指标比较 两组术后VC、PEF、MMEF25%～75%均低于术前（P＜ 0.05），术后组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

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2 结 果

2.1 两组手术相关指标比较 观察组术中出血量少于对照组，术后排气时间、恢复进食时间、住院时间短于对照组，手术时间长于对照组（均P＜0.05）。两组淋巴结清扫数目差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.5 观察指标 （1）比较两组手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后排气时间、恢复进食时间、住院时间。（2）比较两组肺通气功能指标。采用肺功能检测仪（日本fukuda sangyo，DC1204）检测两组术前、术后 1 w 的 VC、MMEF25%～75%、PEF，上述各项指标采用实际值占预测值百分比表示。（3）记录两组并发症发生率，包括切口感染、腹腔感染、高碳酸血症、胸部皮下气肿，其中感染标准：符合《医院感染诊断标准》（试行）［5］，腹腔感染的主要诊断依据包括：患者有发热伴有腹痛、腹胀，以及CT提示腹腔液体渗出改变。切口感染的主要诊断依据包括：患者有发热伴有切口处明显红肿。

1.6 统计学方法 选用统计学软件SPSS 19.0对研究数据进行分析和处理。计数资料以［n（%）］表示，组间对比进行χ2检验；计量资料以（）表示，组间对比进行t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.3 两组并发症发生情况比较 观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组中共15例切口感染、12例腹腔感染采用抗生素治疗5～7 d后好转；经过度通气排除体内CO2后1例高碳酸血症均得以纠正；1例胸部皮下气肿及时给予呼吸机加压给氧后气肿消失。见表3。

3 讨 论

随着腹腔镜技术发展，腹腔镜直肠癌根治术在直肠癌治疗中占据重要地位。 临床研究表明［6～8］，腹腔镜直肠癌根治术可以与开腹手术取得同样的肿瘤根治效果，并且还具有创伤小、术中出血量低、术后恢复快等优势。本研究显示，腹腔镜手术术中出血量少于开腹手术，术后排气时间、恢复进食时间、住院时间更短，两者淋巴结清扫数目无差异，体现了腹腔镜手术的微创性，且肿瘤根治效果亦较好，与上述研究结果相符。

由于老年人生理机能减退，对手术耐受性降低，腹腔镜手术时间较长，其用于治疗老年直肠癌是否安全，尚未有统一定论。腹腔镜手术需使用CO2气腹，通过CO2持续灌注建立手术操作空间，易升高腹腔内压力、压迫胸腔，进而使气道压力升高，降低肺顺应性，造成心肺功能异常，还可能导致气腹相关并发症发生［9-10］。加之老年直肠癌患者常合并有基础疾病或心肺功能不全［11］，因此需严格把握手术适应症。但随着腹腔镜技术的不断普及及操作医师水平的提高，腹腔镜手术时间的缩短有利于降低CO2气腹中CO2蓄积对患者造成的心肺负担。因此临床需重视腹腔镜操作者的技术培训，提高手术熟练程度，对减轻老年患者心肺负担有重要意义。本研究两组手术均顺利进行，两组手术前后VC、PEF、MMEF25%～75%无差异，一定程度上表明了两种手术方式对患者通气功能影响相当。腹腔镜手术过程中为了减轻CO2气腹对患者肺功能影响，可采取以下措施［12-14］：①建立气腹时缓慢注入CO2，可先低流量（0.8 L/min）注入，无异常后改用中流量（4 L/min）注入；②手术过程中需严密监测患者基本生命体征，同时密切关注患者腹内压变化，注意调节CO2流速，避免CO2浓度升高，由于本次研究老年直肠癌患者合并有一定程度肺功能异常，为防止肺压力过高导致肺泡破裂，手术过程中需通过增加呼吸频率、降低潮气量等方法来调节每分钟通气量；③手术操作保持尽量轻柔，处理直肠间隙时需尽可能吸净腹腔渗液，止血需彻底；④术毕注意尽可能排空气体，减少CO2吸收，预防CO2气腹相关并发症。本研究还显示，腹腔镜手术术后并发症总发生率明显低于开腹手术，本次研究中腹腔镜手术仅发生2例CO2气腹相关并发症，手术过程中均及时发现并得以纠正，术后腹腔感染及切口感染人数稍少，朱渝军等［15］研究也显示，腹腔镜手术治疗直肠癌术后并发症更少，本研究结果与之相符。

 

表1 两组手术相关指标比较（）

  

组别 手术时间/min 术中出血量/mL 淋巴结清扫数目/个 术后排气时间/d 恢复进食时间/d 住院时间/d观察组（n=75） 176.34±36.25 68.92±19.62 13.91±3.32 1.35±0.51 2.43±0.98 11.59±3.95对照组（n=75） 123.37±32.16 172.34±45.16 14.65±3.18 1.72±0.63 3.51±0.79 15.24±3.67 t 9.466 18.190 1.394 3.953 7.430 5.863 P 0.000 0.000 0.165 0.000 0.000 0.000

 

表2 两组肺通气功能指标比较（%，）

  

与术前比较，*P＜0.05。

 

组别 VC PEF MMEF25%～75%术前 术后 术前 术后 术前 术后观察组（n=75） 75.26±4.13 64.29±5.37* 64.28±4.97 56.12±4.56* 66.34±4.25 58.26±4.35*对照组（n=75） 74.98±4.32 65.32±4.35* 65.40±4.72 57.43±4.19* 67.16±3.95 59.16±2.34*t 0.406 1.291 1.425 1.832 1.223 1.578 P 0.686 0.199 0.159 0.069 0.223 0.117

 

表3 两组并发症发生情况比较［n（%）］

  

组别 切口感染 腹腔感染 高碳酸血症 胸部皮下气肿 总发生率观察组（n=75） 4（5.33） 3（4.00） 1（1.33） 1（1.33） 9（12.00）对照组（n=75） 11（14.67） 9（12.00） 0（0.00） 0（0.00） 20（26.67）χ2 5.172 P 0.023

综上所述，腹腔镜手术未见对70%＜肺储备率＜80%老年直肠癌患者术后肺通气功能产生显著影响，与开腹手术相比，腹腔镜手术更有助于促进患者康复，降低并发症发生率。

本文提出了一种新型的四模交叉谐振器结构,并且基于此结构,设计出了一款四频带带通滤波器。得益于谐振器简洁的电路结构,四频带带通滤波器可以设计成很小的尺寸,并且能够很方便的进行理论分析。

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