切闭术与PPH治疗Ⅱ～Ⅳ度内痔的效果比较

痔是肛垫发生病理性肥大、移位，以及肛周皮下血管丛血流淤滞形成团块，出现坠胀、疼痛、出血或嵌顿等表现的一种常见疾病［1］。内痔位于齿状线以上，主要以出血及脱垂为主要表现。外剥内扎术是治疗痔的经典术式，而 “肛垫学说”的提出及吻合器械的应用则助力于实现痔手术的微创化。痔切闭术及吻合器痔上黏膜环切术 （procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）均为目前开展得比较成熟的吻合器微创切除手术方式，对于内痔的处理效果良好。为比较两种术式的治疗效果，回顾性分析梧州市工人医院2016年10月至2017年4月采用切闭术及PPH治疗的共86例内痔患者资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年10月至2017年4月于梧州市工人医院接受内痔手术的86例患者住院病历及其术后半年门诊随访资料。纳入标准：符合《黄家驷外科学》关于Ⅱ～Ⅳ度内痔的诊断标准［1］，保守治疗效果不佳或患者要求手术治疗。排除标准：（1）合并直肠肛门恶性肿瘤；（2）合并肛周脓肿、肛瘘、肛裂、肛门失禁等其他肛肠疾病者；（3）一般情况不耐受手术；（4）合并精神障碍。根据痔切除术式的方式不同，分为切闭术组和PPH组，每组各43例。切闭术组中男22例，女21例；年龄18～78岁，平均（42.16±15.00）岁；内痔分度：Ⅱ度21例，Ⅲ度18例，Ⅳ度4例。PPH组中男23例，女20例；年龄 20～71岁，平均（40.49±13.96）岁；内痔分度：Ⅱ度22例，Ⅲ度19例，Ⅳ度2例。两组患者性别、年龄、分度等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 完善术前相关检查及检验，向患者交代手术相关事项，签署知情同意书；术前禁食 8 h，禁水 4 h，术前常规备皮、清洁灌肠。所有患者采用折刀位，会阴部常规消毒铺巾，采用硬膜外阻滞麻醉。

1.2.2 痔切闭术治疗使用常州市康迪医用吻合器有限公司生产的一次性肛肠吻合器 （生产批号CYZB1611057085）；PPH治疗使用苏州市澳力欣精密技术有限公司生产的一次性痔吻合器 （生产批号160106）。

在国内重力方法技术理论已经很成熟了，对于复杂地区数据解释却存在很多问题，定量解释方法大多数是针对水平地表、单一规则均匀体建立的，解释之前需要进行曲化平处理，同时判断异常体形态，且只能对较简单的异常体和表达式异常分量进行直接定量解释，许多较复杂的地质异常体和表达式异常分量不能直接定量解释。

大丫笑着说，这都是受了舒曼的影响，我哪儿懂艺术啊。她说，我还买了不少贝多芬的激光唱碟，有时候放上听听，感觉挺不错的，听长了，就听出一些滋味来了。真的。

居住建筑内部空间的形象定位主要取决于房间的空间尺度，比如商品房、经济适用房、福利房、私房、廉租房等不同属性的空间具有不同的尺度，这些尺度都应符合人体工学的原理。在确定每种属性的空间尺度后，应考虑比例关系，适当的运用现有空间，也可对现有空间进行改造，最终形成空间尺度的对比、统一[2]。

1.2.4 PPH术 麻醉及体位同治疗组切闭术。将肛门扩肛至容纳3横指，放入肛门镜后缝合固定，拿出内芯，放入肛镜缝扎器。使用 3-0可吸收线，于齿状线上方约4 cm之直肠黏膜下层处，行荷包缝合一圈（女性患者需防止缝深入阴道后壁），随后将肛镜缝扎器取出。将吻合器旋开至最大，荷包线上方置入钉钻头，缓慢收紧线并打结固定，吻合器侧孔带出缝线，旋钮收紧吻合器并适当牵拉缝线，打开保险按钮，完成激发及吻合，保持约30 s（女性患者防止阴道后壁误切割），至此，完成直肠黏膜切除及吻合。退出吻合器，仔细检查创面吻合口，如有出血，可用3-0可吸收缝线缝扎止血。

1.3 观察指标 （1）两组疗效［2］：痊愈，术后无痔核脱出；有效，有单个痔核脱出；无效：仍有2个及2个以上痔核脱出.术后肛门疼痛（需强效止痛处理），以手术当天与术后第1 d的发生率进行统计；（2）两组手术时间、住院时间；（3）术后肛门疼痛、尿潴留（尿潴留以需导尿为标准）、肛缘水肿（水肿指术后发生肛周皮桥及黏膜桥水肿，水肿直径＞1 cm）、肛门坠胀、术后1个月肛门坠胀感以及吻合口狭窄发生情况，其中肛缘水肿、尿潴留、肛门坠胀以术后1 w的发生情况为准，吻合口狭窄以术后半年返院复查的发生情况为准［2］。

2.2 两组手术时间及住院时间比较 切闭术组手术时间短于PPH组（P＜0.05），两组住院时间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.1 两组疗效比较 切闭术组的总体疗效与PPH组相当，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2 结 果

1.4 统计学方法 用SPSS 19.0软件统计分析。计量资料采用（）表示，采用t检验比较；计数资料采用［n(%)］表示，采用秩和检验或χ2检验比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

值得指出的是，2018年在家电市场整体放缓的形势下，在大家电市场接近饱和的状态下，个护小家电的增长却逆袭而上，具有多样保健功能的小家电逐渐受到追求个性、对健康意识重视的现代人青睐，像吸尘器、扫地机器人、除螨仪等产品销售额增长迅猛，前三季度均保持40-50%的增长率。不过有关呼吸健康的空净行业2018年却交出令人失望的成绩单，不少大品牌开始收缩空净业务，截至11月，线上线下空净品牌数减少至532家，至少有35%的空净企业退出市场。

1.2.3 痔切闭术 实施麻醉成功后，取折刀位。消毒术野，适当扩肛，肛门松弛情况下，用3～4把Allis钳于齿线上方钳夹痔根部黏膜并将其向外牵拉，在直视环境下于齿线上方1.5 cm处用7号丝线做4～6针荷包缝合。从4点位进针，在直肠黏膜下层行荷包缝合，缝合方向与齿状线平行，完成上述后，暂不收紧缝线，将吻合器套装内的抵钉座置入直肠肠腔，收紧荷包线，打结固定在中心杆上,剪掉余线。旋转推钉器底部调节螺母，使推钉器内的弹簧伸出吻切组件以外将抵钉座中心杆与推钉器弹簧管对接,使连为一体。反方向旋底部调节螺母，一边旋转一边观察并拧紧，扒开肛周皮肤，确保皮肤及齿状线不被吻合器切割到。旋紧到预定位置，打开保险、击发、松开吻合器、退出吻合器，检查患处，如有吻合口出血可用3-0可吸收线行“8”字缝扎止血，确切止血后，使用凡士林纱布包裹纺纱条填塞创面，用胶布将无菌棉垫固定。

 

表1 两组疗效比较［n(%)］

  

组别 痊愈 有效 无效切闭术组（n=43） 35（81.40） 8（18.60） 0（0.00）PPH 组（n=43） 25（58.14） 18（41.86） 0（0.00）Z-1.695 P 0.090

 

表2 两组手术时间及住院时间比较（）

  

组别 手术时间/min 住院时间/d切闭术组（n=43） 24.84±10.55 5.56±1.01 PPH 组（n=43） 62.23±12.43 5.88±0.82 t 15.037 1.642 P 0.000 0.104

 

表3 两组术后并发症发生率比较［n(%)］

  

组别 尿潴留 肛缘水肿 肛门疼痛 肛门坠胀 手术1个月后坠胀感切闭术组（n=43） 10（23.26） 12（27.91） 17（39.53） 15（34.88） 2（4.65）PPH 组（n=43） 10（23.26） 4（9.30） 7（16.28） 6（13.95） 1（2.33）χ2 0.000 4.914 5.780 5.103 0.000 P 1.000 0.027 0.016 0.024 1.000

2.3 两组术后并发症发生率比较 切闭术组术后肛缘水肿、肛门疼痛及肛门坠胀发生率显著高于PPH组（均P＜0.05），两组尿潴留及手术1个月后坠胀感发生率差异无统计学意义（均P＞0.05），见表3。两组均无吻合口狭窄病例。

3 讨 论

内痔在临床上以出血和脱垂为主要症状，Ⅱ～Ⅳ度的内痔都可出现痔核脱出，随病情推移逐步加重，往往需要手术治疗［3］。 1998年，意大利Palermo大学Longo医生根据Thomson提出的肛垫下移学说为理论基础，提出痔上黏膜环切术（PPH）的方法能将下移、脱垂的直肠黏膜向上提升、吻合，恢复肛垫正常的解剖学位置，同时阻断动脉血流［4］，这一术式能缩短手术时间、减轻术后的疼痛，但因其吻合位置较高，操作难度增高及术后并发症增多，如直肠穿孔、直肠阴道瘘、盆腔感染、肛管狭窄等［5］。 Cheetham 等［6］报道指出，31%的患者在PPH术后出现术后疼痛、里急后重感，甚者症状持续时间长达 15个月。刘世信等［7］基于Thomson的肛垫下移理论，于2000年设计的痔切除闭合术（简称痔切闭术）应用于临床，与PPH切断痔上黏膜、黏膜下，其使痔体上提的原理与前者不同，切闭术切除下移多余肛垫、切除增大扩张的痔静脉丛、直接消除痔体。

本研究观察结果显示，切闭术组在手术时间显著短于PPH组，切闭术因其切除吻合部位于外科肛管内（肛直环水平）即齿状线上方1.5 cm，PPH在直肠内（肛直环以上）即齿状线上方4 cm，故而切闭术可在肛门外直视下操作，可以将单个或多个痔切闭，环状切除吻合并非必须，术中操作较简单，PPH则需扩张器在直肠内行环状缝合［6］，其手术难度增大、所需操作时间更多。PPH组在术后肛门疼痛、肛门坠胀、肛缘水肿方面优于切闭术组，原因考虑切闭术切割半径约1 cm，完成切割吻合后吻合创面距离齿状线约0.5 cm，接近阴部神经分支肛直肠下神经，术后吻合口周围水肿、炎症，括约肌活动牵拉均会波及上述齿状线外神经，所以术后疼痛、肛门坠胀较PPH组重，经过止痛及适当对症处理，大部分切闭术患者的疼痛不适在术后3 d左右或出院前可得到有效的缓解。切闭术吻合口更靠近肛门缘，回流受阻情况较为明显，术后肛缘黏膜水肿发生例数亦多于PPH组，且切闭术组中发生肛缘水肿者多为环形一圈切闭者（约占2/3），而单个及多个痔核切闭者、非环形切除者水肿发生较少，故建议非必要时应尽量避免环形整圈切除黏膜。随访观察两组1月后肛门坠胀感发生情况，切闭术组为2例、PPH组为1例，两组未见显著差异，此外，在住院时间、吻合口狭窄等方面亦得到相似的结果，与此前国内类似研究结果结论相近［8-9］，但在本研究中发现两组近期总体疗效相当。有报道指出［10］，切闭术与传统外剥内扎术相比较，前者术后疼痛及愈合时间方面均优于后者，本研究中未对愈合时间进行记录，可在后续研究中进一步完善。

综上所述，与PPH相比，切闭术应用于Ⅱ～Ⅳ度内痔的近期总体疗效两者相当。切闭术操作更为简单快捷，但术后肛门疼痛、肛门坠胀及肛缘水肿发生率较高。然而本研究目前例数有限，仍需大宗病例数进一步研究，远期效果亦有待进一步观察。

参考文献

［1］吴孟超.黄家驷外科学［M］第7版.北京:人民卫生出版社,2008:1612.

［2］开环式微创肛肠吻合器痔切闭术治疗脱垂性痔病的临床研究［J］.岭南现代临床外科,2011,11(6):436-438.

［3］ LOHSIRIWAT V.Treatment of hemorrhoids:a coloproctologist’s view［J］.World J Gastroenterol,2015,21(31):9245-9252.

［4］ LONGO A.Treatment of haemorrhoidal disease by reduction of mucosal and haemorrhoidal prolapse with a circularsuturing device:a new procedure.In：Proceedings of the Sixth World Congress of Endoscopic Surgery and 6th International Congress of European Association for Endoscopic Surgery,1998.

［5］ CHEN J S,YOU J F.Current status of surgical treatment for hemorrhoids--systematic review and meta-analysis［J］.Chang Gung Med J,2010,33(5):488-500.

［6］ CHEETHAM M J,MORTENSEN N J,NYSTROM P O,et al.Persistent pain and faecal urgency after stapledhaemorrhoidectomy［J］.Lancet,2000,356(9231):730-733.

［7］ 刘世信，张劲，李春生，等.吻合器痔切除闭合术［J］.中国现代手术学杂志,2003,7(3):179-184.

［8］杨泽武，李新.吻合器痔上黏膜钉合术与痔切闭术疗效比较的研究［J］.中国医师杂志,2006,8(6):779.

［9］严江，谢舜峰，许建衡，等.吻合器痔上粘膜环切术与痔切闭术治疗重度痔病的临床研究［J］.河北医药,2005,27(7):487-488.

［10］刘世信，张劲，李春生，等.痔切闭术与传统痔切扎术治疗Ⅲ度、Ⅳ度痔的对比研究［J］.大肠肛门病外科杂志,2002(02):80-82.