腔内置管负压引流术治疗高位肛周脓肿的疗效研究

肛周脓肿是肛管直肠周围间隙急慢性化脓性感染引起的肛肠疾病，临床以急性发病、剧烈疼痛为主要表现，严重影响患者生活和工作。高位肛周脓肿是肛周脓肿治疗的难点，手术是目前治疗肛周脓肿最有效的方法，切开挂线引流术具有异物刺激和慢性切割功能，能一次性根治肛周脓肿［1］，在高位肛周脓肿治疗中占有重要地位，但近年来临床有研究显示，术后仍有部分患者存在疼痛难忍和肛门功能失常现象［2］。腔内置管负压引流术是近年来用于治疗肛周脓肿的临床的新型手术方案［3］，本院自2014年引进该技术后在治疗肛周脓肿方面取得一定成效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2014年7月至2016年7月本院70例高位肛周脓肿患者作为研究对象，随机抽签分为观察组（行腔内置管负压引流术）及对照组（行切开挂线引流术），每组各35例。观察组中男性21例，女性14例；年龄（48.96±10.32）岁；病程（9.82±2.07）d；脓肿类型：直肠后间隙脓肿18例，骨盆直肠间隙脓肿12例，高位肌间脓肿5例。对照组中男性18例，女性17例；年龄（50.03±9.67）岁；病程（10.15±2.13） d；脓肿类型：直肠后间隙脓肿16例，骨盆直肠间隙脓肿15例，高位肌间脓肿4例。两组患者性别、年龄、病程及脓肿类型差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本次研究获医院伦理委员会审核批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入标准 （1）诊断标准［4］：①临床可见肛周跳痛或烧灼痛，或可见排便困难；②超声可探及脓腔；③肛周肿胀，体温和WBC升高；（2）年龄18～65岁；（3）住院时间＞1 w。

1.3 排除标准［5］ （1）肛门形态畸形者；（2）合并有严重感染、肝肾功能不全者；（3）合并有恶性肿瘤者；（4）有精神疾病史患者。

1.4 手术方法

2.1 两组手术基本情况和疗效比较 观察组术中出血量、切口长度及住院时间均少于对照组（均P＜0.05），两组住院费用差异无统计学意义 （P＞0.05）。出院时观察组治愈32例、有效3例，对照组分别为29例、6例，两组疗效差异无统计学意义（校正χ2=0.510，P=0.475）。 见表1。

1.6 统计学方法 选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（）表示，组间比较行t检验；计数资料以［n(%)］表示，组间比较行χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

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1.4.1 观察组 （1）术前准备：行直肠腔内超声，明确脓肿大小、位置及其与括约肌的关系。（2）术中：患者取侧卧位，行硬膜外麻醉，对于直肠后间隙脓肿等多间隙深部脓肿患者，在脓肿下方或脓肿波动最明显处，沿外括约肌外侧做2～3 cm弧形切口，依次切开皮肤和皮下组织，钝性分离脓腔至脓腔顶端，引出脓液，分离脓腔内筋膜间隔，清除坏死组织。根据Goodsall规律，采用探针法，并用食指探入肛内寻找内口，然后用3%双氧水冲洗脓腔，切除内口炎性组织，虚挂橡皮筋，经切缘置入双腔导尿管，使头端置于脓腔顶端1 cm处，缝合切口皮肤和皮下组织，固定引流管，连接负压吸引器。无菌敷料覆盖创面。若术中未发现内口，则不强行探查。对于骨盆直肠间隙脓肿者，在肿物波动最明显处做1～2 cm放射状小切口，钝性分离脓腔内纤维间隔，余处理方法同直肠后间隙脓肿者。对于高位括约肌间脓肿者在脓肿下方距肛缘2～3 cm处，沿括约肌间沟做2～3 cm弧形切口，切开皮肤和皮下组织，用血管钳撑开脓腔，引出脓液，清理坏死组织，余处理方法相同。（3）术后处理：术后隔日换药，用0.5%甲硝唑溶液点滴冲洗，不必用力擦拭创面，排便后坐浴，常规抗生素静滴3～5 d。负压引流澄清后可拔除引流管。

2.2 两组术后恢复情况比较 观察组创面愈合时间、残留疤痕面积、术后疼痛及Wexner评分均优于对照组（均P＜0.05）。观察组创面甲级、乙级及丙级愈合例数分别为23、12、0例， 对照组分别为15、17、3例，两组差异有统计学意义（Z=-2.116，P=0.034），两组术后复发和肛瘘发生率差异均无统计学意义（均P ＞ 0.05）。 见表2。

2 结 果

在变电站设备运行的过程中，经常会出现问题，如果工作人员不能科学开展设备缺陷的处理工作，将会导致人们生活与日常工作受到影响，一旦出现问题，将会导致人们的用电受到影响。在此期间，如果不能保证管理工作的全面性，将会对变电站设备的运行造成一定影响，无法满足当前的服务工作要求，一旦出现事故问题，将会影响其长远发展。[1]

1.5 观察指标 （1）记录手术时间、术中出血量、手术创面长度、住院时间及住院费用等基本情况，手术创面长度为创面两端的直线距离，即肛周脓肿手术切口最内口处至手术最外口的距离。出院时评估手术疗效：①治愈：临床症状和体征消失，创面愈合；②有效：症状体征改善，创面缩小；③无效：症状体征无变化。以创面完全上皮化为创面愈合标准，出院后通过每周电话随访1次的方法，记录创面愈合效果。（2）记录两组患者术后恢复情况，包括创面愈合、残留疤痕面积、术后疼痛、肛门功能及复发和肛瘘发生等，其中创面愈合质量分为：①甲：愈合满意，无不适反应；②乙：愈合后有红肿、硬结或积液等炎症反应；③丙：愈合后切口化脓或需切开引流。疼痛于术后1 w采用视觉模拟评分法 （visual analogue scale，VAS）进行，即选用0～10 cm的标尺，由0至10分，得分越高，疼痛程度越严重，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，得分＞6分为重度疼痛。肛门功能采用Wexner评分进行，由研究者逐一向患者提问，患者独立回答，根据Likert 5级评分法记录得分。术后进行随访，院外随访通过电话（每周1次）和入院复诊（每3个月1次）形式进行，记录两组术后半年内复发和肛瘘发生情况。 （3）手术安全性［6］：Ⅰ级：术中无不良反应；Ⅱ级：有不良反应，但无需处理，不影响操作；Ⅲ级：有不良反应，需处理后再继续手术；Ⅳ级：因不良反应终止手术。（4）两组术后并发症发生情况：肛门坠胀、尿潴留、切口感染及创面渗血。

 

表1 两组手术基本情况比较（）

  

组别 手术时间/min 术中出血量/mL 手术创面长度/cm 住院时间/d 住院费用/万元观察组（n=35） 32.75±7.13 12.32±4.36 4.33±0.82 10.25±3.38 1.02±0.27对照组（n=35） 30.29±8.02 20.07±5.54 6.65±1.71 13.52±4.16 0.89±0.31 t 1.356 6.504 7.237 3.609 1.871 P 0.180 0.000 0.000 0.001 0.066

 

表2 两组术后恢复情况比较

  

复发或形成肛瘘，n（%）观察组（n=35） 10.32±4.08 5.18±0.64 3.27±1.15 0.75±0.36 3（8.57）对照组（n=35） 14.39±5.11 7.75±0.92 4.74±1.63 1.31±0.34 9（25.71）t/χ2 3.682 13.567 4.360 6.691 3.621 P 0.001 0.000 0.000 0.000 0.057组别 创面愈合时间/d， 疤痕面积/cm2， 术后疼痛/分，Wexner评分/分，

 

表3 两组安全性及术后并发症情况比较［n(%)］

  

组别术后并发症ⅠⅡⅢ肛门坠胀 尿潴留 切口感染 创面渗血 总发生率手术安全性分级观察组（n=35） 23（65.71） 10（28.57） 2（5.71） 2（5.71） 1（2.86） 1（2.86） 0（0.00） 4（11.43）对照组（n=35） 13（37.14） 16（45.71） 6（17.14） 3（8.57） 1（2.86） 3（8.57） 1（2.86） 8（22.86）Z/χ2 -2.465 1.609 P 0.014 0.205

3) 自然风速小于5m/s时，气流辅助的能够有效地防止雾滴飘移；自然风速大于5m/s时，气流辅助防飘效果不明显，雾滴飘移率大于40%。

1.4.2 对照组 患者取截石位，行硬膜外麻醉，在肛缘外侧脓肿波动最明显处做放射状切口，切开皮肤和皮下组织，避免损伤肛门括约肌，再插入血管钳放出脓液，以食指探入脓肿，分离脓腔纤维隔，修剪切口，用3%双氧水冲洗脓腔，用探针从切口探入，内口处穿出，然后打开脓腔，清除坏死组织，退出探针后引入橡皮筋，挂浮线，清除脓壁和内口四周坏死组织，修剪创面，止血，填塞凡士林纱条。术前准备和术后处理均同观察组。

2.3 两组手术安全性及术后并发症情况比较两组均顺利完成手术。观察组手术安全性Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级例数分别为23例、10例、2例，对照组分别为13例、16例、6例，两组差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。两组术后并发症总发生率差异无统计学意义 （P＞0.05）。见表3。

3 讨 论

切开挂线引流术是目前临床治疗肛周脓肿常用的手术方式，通过彻底清除内口周围感染坏死组织，虽可显著缓解肛周疼痛等临床症状，但术中创面较大，易损伤括约肌，破坏肛门内外括约肌的完整性［7］，影响术后肛门功能的恢复。高位肛周脓肿是提肛肌以上间隙的脓肿，因脓肿范围大、侵犯位置深，是肛周脓肿手术治疗的难点。因而选择一种既能达到脓肿治疗目的，又能减轻患者痛苦、促进术后早期恢复的手术方式对提高高位肛周脓肿疗效具有重要意义。

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腔内置管负压引流术切口小，有助于缩短术后创面愈合时间，保持外观美观，符合微创理念。同时，本研究根据脓肿部位和类型选择括约肌间或括约肌外作为手术入路，避免了对括约肌的损伤，有助于保护肛门括约肌功能，促进术后肛门精细功能的恢复。另外，本研究还显示观察组术中出血量和手术创面长度优于对照组，可能与腔内置管负压引流术减小手术创伤有关，这与既往报道相符［8］。此外，腔内置管主动引流不受时间和体位限制，是一种持续引流机制，能及时清除脓腔内坏死组织［9］，不易堵塞腔管，从而减少炎性分泌物，有助于术后创面的早期愈合。姚健等［10］还认为负压引流能改善血液循环，增加创面血供，抑制菌群生长，缩短创面愈合时间。引流管作为异物置入，还能刺激创面产生渗液清除坏死组织，从而加快肉芽组织生长和脓腔闭合。此外，胡祥等［11］分子试验发现负压封闭引流能刺激创面产生IKBa磷酸化，抑制创面细胞粘附因子-1表达，进而减轻充血水肿等炎症反应。

脓腔和内口处理是肛周脓肿手术治疗成功的关键［12］，术中要根据影像学资料充分探查脓腔，彻底打开所有间隔，并用刮匙清除脓腔壁坏死组织，这对减少术后复发至关重要。内口是肛周脓肿发病的原发病灶，术中根据Goodsall规律、探针法寻找内口，结合指诊法进行探查，同时因避免盲目穿刺造成假内口。因本研究纳入患者均为脓肿急性炎症期，若过分扩大切除，可能导致引流不畅，造成延迟愈合甚至增加复发风险［13］。因此，对于探针寻找内口困难的患者，本研究未刻意寻找内口，这可能是术后复发和肛瘘形成的原因，有待今后进一步改进。另有报道指出人工造口并行挂线术的做法［14］，以防止原始内口封闭处残留病灶，但其临床效果有待大样本量研究证实。此外，本研究还显示两组术后并发症总发生率无差异，而观察组手术安全性分级优于对照组，这可能是因腔内置管引流手术切口小、手术创伤小，故而术中未发生严重不良反应影响手术操作的病例，提示腔内置管负压引流具有较高的安全性。

综上所述，腔内置管负压引流术治疗高位肛周脓肿疗效满意，与常规切开引流挂线术相比，能提高创面愈合质量，有助于术后肛门功能的早期恢复。

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