女性盆底功能障碍性疾病的影像学评估

女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)主要包括压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)和盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse，POP)，50岁以上多见，发病率为22%～30%。随着社会老年人口增加，PFD的发生率也逐渐增加[1-3]，因PFD的类型及程度存在差异且患者的需求不同，治疗方式的选择也应因人而异，因此合理评估PFD至关重要。POP-Q量化分期系统(pelvic organ prolapse quantification system)是目前国际通用的分度系统，可对前、中、后盆腔的脱垂情况进行临床评估，但POP-Q系统也存在缺陷，如无法对阴道旁侧缺陷、宫颈延长进行诊断以及不能反映盆底解剖结构的改变[4]。利用影像学检查可清晰观察盆底结构变化，为盆底重建手术提供了解剖学的基础。现就目前临床常用的超声及核磁共振成像技术(magnetic resonance imaging，MRI)做一综述。

一、超声成像技术

1.二维超声成像技术

二维超声较早使用于临床，可通过经阴道、经会阴及经肛管三种途径对前、中、后盆腔矢状面及冠状面解剖结构显影、观察及测量相关径线参数，如静息状态与Valsalva动作下膀胱颈位置及移动度、近后端尿道长度、尿道角和膀胱尿道后角、尿道旋转角、膀胱壁厚度和肛门内外括约肌的形态等，间接反映盆底支持结构的形态学改变。随着盆底肌肉生物力学研究深入，有研究发现两侧肛提肌对称排列，具有较大的伸展性及静息压，肌纤维方向的生物力学特征构成盆底肌肉主要性质，肛提肌损伤后肛提肌裂孔面积增大，无法产生足够的力对抗腹压，其中的器官更易脱出，因此肛提肌损伤与PFD的相关性很大[5-6]。二维超声仅可测得肛提肌厚度，却无法在横断面上观察到肛提肌裂孔形态变化及裂孔内尿道、阴道及直肠的位置移动，而这些指标对PFD具有很重要的意义。

2.三维及四维超声成像技术

与二维超声相比，三维超声优点在于可获取横断面上的成像，有助于观察肛提肌是否有损伤或断裂，评估静息与Valsalva动作下肛提肌裂孔形态、大小及裂孔内器官位置移动的情况，弥补二维超声无法显示横断面解剖结构的不足[7]；四维超声即实时三维超声，在三维超声基础上通过对盆底解剖结构进行实时动态的形态再现。

截至2017年12月，武隆区纳入低保保障对象共11504户21133人，其中城镇低保户3029户4716人，农村低保户8475户16417人；累计发放城乡低保金8697.6万元，其中城镇低保2509.6万元，农村低保6188万元。按照100元/人的标准，为47935个贫困人口购买了精准脱贫保，已赔付2633人160万元；健康扶贫医疗救助基金已赔付3324人150万元；解决大病医疗救助268.8万元，惠及贫困人口202人次。

盆底肌肉系统是支持结构的主要应力部分，一旦肌肉形态及生物力学特征发生改变就会出现PFD的相应症状。高珊等[8]分析女性慢性盆腔疼痛综合征(chronic pelvic pain syndrome,CPPS)与盆底支持系统的关系，通过三维超声对比CPPS患者及非CPPS健康人群在静息及Valsalva状态下的盆底结构参数，证实两组均无脏器脱垂发生，排除由于盆腔器官脱垂导致的盆腔疼痛；而CPPS患者肛提肌裂孔面积、阴道旁间隙面积及肛提肌面积均小于健康人群，肛提肌中间厚度大于健康人群，从而得出盆底肌肉系统的痉挛和高张状态在CPPS发病中发挥作用的结论，进一步揭开盆腔疼痛与盆底肌肉的关系。耿京等[9]利用三维超声观察阴道后壁脱垂III～IV度的患者有真性直肠前突组与无真性直肠前突组肛提肌是否损伤并测量肛提肌裂孔面积，根据罗马IV标准诊断功能性便秘，经相关性分析可知肛提肌裂孔面积增大及功能性便秘是直肠前突发生的独立危险因素。近年来经三维超声进行盆底肌肉弹性的生物力学研究逐渐增多。翟凤丹等[10]通过经三维超声测量静息、收缩和最大Valsalva动作下的盆隔裂孔的面积(A)、周长(C)和肛提肌肌性部分长度(L)，计算肌肉收缩与静息状态时三者的差值(ΔA、ΔC、ΔL)及收缩时的应变率(ε)(ε=[L收缩-L静息]/L静息)，评估肌肉的收缩性，结果提示改变量越大表明肛提肌收缩性越好；最大Valsalva动作与静息状态时三者的差值(ΔA′，ΔC′，ΔL′)及最大Valsalva动作时的应变率(ε′)(ε′=[LValsalva-L静息]/L静息)，评估肌肉的延展性，改变量越大表明肛提肌延展性越高。肌肉收缩量越大，延展量越小，表明肌肉的弹性越好，证实可通过此方法评估盆底肌肉的生物力学特征。

虽然超声技术发展迅速，临床上应用广泛，但是其易受操作人员的技术水平及其他干扰因素的影响，而MRI则以其不受骨性组织的影响、有较好的软组织对比、各器官及肌肉、韧带成像清晰等优点逐渐成为检查盆底结构的最有优势的检查项目。

三维重建技术能够在MRI二维图像基础上，经过计算机软件处理重建盆底各结构，可精准表达盆底结构关系并进行多角度任意旋转，便于从不同方位观察并进行相关测量，利于PFD的评估[14]。2001年Hoyte L等[15]使用MRI数据集构建PFD患者与健康女性的肛提肌三维模型，并通过测量发现PFD患者肛提肌的体积、厚度及完整性均较健康女性小，提示PFD患者有肛提肌缺损或断裂。国内刘萍等[16]于2012年首次利用MRI数据集重建出女性盆底肌群的三维模型，可观察到闭孔内肌、肛提肌、尾骨肌、坐骨海绵体肌、球海绵体肌、肛门外括约肌，并测量25例健康未育青年女性的肛提肌三维模型指标，为后期研究提供了正常值参考依据，填补国内此方面的空白[17]。随后通过MRI静动态图像，构建两种状态下的盆腔脏器及肌肉三维模型，为盆底手术提供个体化的解剖学参考[18]。近年来在此前盆底三维结构解剖学研究的基础上，逐渐由正常三维模型向疾病相关三维模型转化，并分析疾病变化及可能出现的临床结局,如妊娠和分娩是造成肛提肌损伤的原因之一。Yan YL等[19]通过MRI三维模型及经阴三维超声成像来观察80名阴道分娩女性肛提肌的完整性，以肛提肌尿道间隙(levato-urethra gap,LUG)作为肛提肌撕脱的指标，可观察到初产妇组耻骨直肠肌撕脱女性LUG大于正常女性；并证实使用MRI三维成像可检出双侧耻骨直肠肌完全撕脱，较超声更灵敏，并可显示肌肉轻微损伤。另如广泛性子宫切除术(radical hysterectomy，RH)后最常见的并发症是尿失禁。Chen JY等[20]通过构建膀胱尿道MRI三维模型对比RH手术前后尿道的倾斜角度、左侧及右侧平均旋转角度以及从尿道中段穿刺部位到闭孔膜的距离，认为RH术后经闭孔悬吊吊带是安全的。由此可见，磁共振三维成像技术为探究临床盆底疾病提供了途径，实现盆底解剖与数字化技术完美结合。

二、磁共振成像技术

廖：大凡某种学问成了体系，也就有了述史钩沉者.中国远古之文明可谓早已斑斓纷呈.三代以降，除匠作农桑之技外，更有天地玄黄之理、物化医算之明.但在大多数文人墨士眼中、看到与想到的只是驭民安邦之策、翰墨文华之流.故修史立典者，莫不以帝王政事为先、择儒林吏业为要.天文星象、河川地理、矿冶衣食，大多是系挂在这一核心之上.这些知识仅仅是在长期的积累与发展中，形成了最广义之“科学”——学问、体系化知所应具备的面貌与要素，以及丰富的内容，但并没有产生自然科学的概念.因而当然也不可能有自成体系的科学史.

1.MRI二维成像

盆底静态二维MRI扫描可获取患者盆底各肌群的形态、大小及与周围组织器官的位置，常用来观察盆底肌肉的解剖层次及脏器是否处于正常的位置及相邻关系，还可在二维平面测量相关参数的大小。由于PFD本身为动态演变过程，静态MRI无法展现这个过程，而动态MRI可以在静息及用力两个时期进行扫描成像，获取Valsalva动作下脱垂达到最大程度时的盆底情况，接近临床POP-Q分度系统评估时的状态[12]。常用的评价参数为：(1)耻尾线(pubococcygeal line，PCL线):从耻骨联合下缘至最后一个尾椎关节所做的连线；(2)H线：耻骨联合到直肠后壁耻骨直肠肌附着点的连线，提示肛提肌裂孔长度；(3)M线：从PCL线向H线最后缘所做的垂线，间接反映盆底缺陷。雷玲等[13]还测量提肌板角(提肌板和水平线形成的角)及肛直肠角(肛管长轴和水平线形成的角)的大小，提示肛提肌的收缩功能。

2.MRI三维成像

盆底功能障碍性疾病不仅体现在盆底结构形态及生物力学特性的改变，还存在于功能学改变。超声尿动力学为适用于临床而产生，结合三维超声及尿动力学同时进行检测，既可为评估膀胱尿道的解剖学改变提供可靠的依据，同时又可进行SUI分型的功能学诊断，对SUI的治疗具有指导意义。卫中庆等[11]将以尿频、尿急的下尿路症状为主的女性患者接受尿动力学检查分为逼尿肌不稳定收缩组、低顺应性膀胱组及出口梗阻组，与同期就诊的正常女性共同行盆底三维超声进行膀胱壁及逼尿肌厚度的测定，发现膀胱壁增厚、逼尿肌增厚与逼尿肌不稳定及膀胱顺应性降低有明显相关，并认为膀胱壁厚度为4.95 mm，逼尿肌厚度为2.49 mm来诊断膀胱壁增厚、逼尿肌增厚，以上两者导致女性下尿路障碍的意义最大。此研究证明将形态学检查与功能学检查结合可简化检查流程，完成疾病的诊断与评估。

3.MRI扩散张量成像及纤维示踪成像

MRI扩散张量成像(diffusion tensor imaging，DTI)是一种在活体组织中量化水分子向各个方向扩散的程度，反应水分子扩散速度及交换功能，从细胞和分子水平研究病理变化情况。纤维示踪成像(fibre tractography，FT)则通过组织中水分子各向异性反应组织的方向性，结合三维重建功能反应组织的结构走行及连续性。由于盆底轻微损伤在常规MRI检查中无明显异常，因此常被患者及临床医生所忽视，而在此时期进行早期锻炼则可有效防止疾病的进展。Zijta FM等[21]于2011年首次使用3.0T MRI二维扩散加权横断自旋平面回波(SE-EPI)序列进行盆底DTI检查，然后通过FT展现了5名盆底结构正常的未育女性的耻骨内脏肌、会阴体、肛门括约肌复合体、尿道括约肌复合体及闭孔内肌的肌纤维走形及结构，其认为DTI虽对盆底浅层结构显示不满意，但可以良好显示盆底深层肌肉。随后该研究团队又使用该技术进行盆底脱垂患者盆底肌的DTI研究，发现DTI中所得的肌肉的表观扩散系数(ADC)在POP患者组、有症状患者组及无症状患者组之间并无统计学差异，POP患者组左侧闭孔内肌的FA值明显增高[22]。在此研究基础上，国内门永超等得出当最小FA取值为0.18时纤维示踪法可得到最佳的女性盆底肌三维模型，基于此对比正常未生育女性与已生育一胎女性盆底肌DTI参数值变化，得出已生育组的ADC值大于未生育组，但两组FA值无统计学差异[23]；通过分析不同年龄组的正常女性肛提肌及闭孔内肌的FA值得出其与年龄存在关联，可用DTI来评价盆底肌随年龄的变化规律[24]。以上各种研究结果推动DTI在盆底学的发展，但是DTI对于小肌肉的分辨率较低因而较小的肌肉不能单独显示，这造成了其在临床应用中的限制。

综上，由于盆底结构的复杂精细，使用合理的影像学技术可使盆底解剖更直观。准确使用影像学检查并结合临床POP-Q分度系统，可提高诊断与评估的准确性，对疾病治疗具有指导意义。

患者，女，37岁，以“颈部包块渐增大1月余”于2015年6月入院，CT检查平扫示甲状腺右侧增大结节，结节密度和肌肉相似；增强扫描示肿块强化不明显，可见肿块压迫气管。胸部及腹盆腔CT检查均未发现异常。查体：右颈部可触及质韧约3 cm×3 cm包块，触痛(-)。无家族史，既往无亚甲炎、结甲等病史。进行甲状腺细针穿刺活检(fine needle aspiration biopsy,FNAB)，病理明确后进行了甲状腺切除术。

参 考 文 献

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