宫颈癌手术，开腹还是腹腔镜？(上篇)

宫颈癌是全球第四大常见癌症，在全球女性恶性肿瘤中，其发病率位居第三。在发展中国家女性中，该病的发病率及其导致的患者死亡率均高于发达国家。每年全球死于宫颈癌的妇女有20万，中国占10%左右。而对于早期宫颈癌，手术切除仍然是主要的治疗方法，对长期生存影响最大。

2018年10月31日，《新英格兰医学杂志》发表了两篇研究，一篇前瞻性和一篇回顾性研究，其结果在国际上引起了轰动和热议。

前瞻性研究是由美国顶级癌症治疗中心——MD安德森癌症中心牵头的国际多中心临床试验研究，全球一共33家医疗机构参与到这个研究中，中国也有三家医疗机构参与其中，都是宫颈癌腹腔镜手术和开腹手术开展得比较好的三甲医院。从2008年6月至2017年6月的9年时间，一共纳入631名IA和IB1期宫颈癌患者，按1∶1被随机分配到微创手术组(包括腹腔镜手术和机器人辅助下的腹腔镜手术)或开腹手术组，两组患者术前的肿瘤情况均衡，接受的术后辅助治疗同样均衡。

但是得出的结果却是这样的： 4.5年的无病生存率，在微创手术组为86%，而开腹手术组为96.5%，二者相差10.5%； 3年的无病生存率，微创手术组同样低于开腹手术组(93.8% 对比 99.0%)；不仅生存率有差异，死亡率也存在巨大差别，微创手术组的死亡率明显高于开腹手术组(4.4%对比0.6%)。

另一项研究是由麻省总医院、布莱根妇女医院、西北大学Feinberg医学院、哥伦比亚大学、纽约长老会医院，威斯康星大学、MD安德森肿瘤中心等多家机构共同参与的回顾性队列研究。该研究收集了2010至2013年期间国家癌症数据库中接受过IA2或IB1期宫颈癌根治性子宫切除术的女性患者数据。在初步分析中，2 461名女性中有1 225名(49.8%)接受了微创手术，4年死亡率为9.1%，而接受开放手术的患者死亡率为5.3%，微创手术组的死亡风险增加了65%。

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2.资产负债率。受到债务契约的影响，管理者往往通过降低资产负债率来避免违约行为的发生。由于研发支出强度较大的公司大多为高新技术企业，为了能够迅速发展，这类企业往往需要保持较高的增长速度，相应就会增加流动负债，以应对其大规模研发投入；同时这类企业还要提高偿债能力，以获得较低融资成本，开拓更为宽阔的融资渠道。因此，为了降低资产负债率，提高利润水平，企业往往会将研发支出资本化。据此，我们提出第二个假设：

程文俊教授：面对那两篇研究的结果，也引起中国妇科肿瘤专家很大的触动，中国的病源很多，医生也很多，但是我们所受的培训层次不同。例如现在年龄相对较大(50岁以上)的一批妇科肿瘤医生大部分都经历过开腹手术的培训后，才开始做腹腔镜下的手术，最后才到机器人的手术，手术技术的培训是层层递进的。然而现在有很大一批年轻医生，年龄在35岁到50岁之间，很可能是直接接受腹腔镜培训，缺少开腹手术培训的基础。除此，有的医院是进行正规培训，有些医院是上级医生带着下级医生慢慢训练而成，这其中培训质控的问题也是我们需要着重考虑的。面对这是一个官方大样本数据的报道，其中我们也看到了一些问题，包括它纳入的病例数，也并非大样本量，纳入的中心非常多，甚至有些中心纳入的病例数是小于10例的。且它的研究期限是从2006年至2016年，2006年是全世界范围内腹腔镜手术学习的上升期，故不排除存在着一些学习曲线过程中的病例的纳入。所以看问题需要一分为二，不能因噎废食，也不能盲目自大，首先要正视这个问题，反思我国目前的现状。对于宫颈癌手术，我们需要强调在严格掌握适应证的情况下，首选鳞癌，分化类型较好，脉管内没有癌栓，直径小于2cm,影像学评估没有腹膜后淋巴结的转移，通过磁共振评估没有深肌层的浸润，此种情况下，还是可以选择腹腔镜进行根治术，但术前需要对病人及其家属进行充分的告知，让患者自己选择是做腹腔镜还是开腹，若患者选择开腹，我们则应该义不容辞的尊重患者的选择而进行开腹手术。再有，在严格控制了患者的适应证以后， 术者是需要有经过逐级系统性培训，必须能够熟练掌握宫颈癌根治术这种术式，而不是初学者来完成。第三，术中需要严格遵守无瘤原则，需要把无瘤原则贯彻始终。所有淋巴结的清除均需要装袋，从阴道取出。子宫在广泛的范围做到以后，离断取出标本时还是需要从阴道取出，经阴道离断之前，可用圈套器在阴道宫颈的下方需要切除的范围之上，用圈套器进行圈套，可进一步避免在离断阴道时肿瘤细胞的脱落。在切除之前，进腹之后，可以用双极电凝和结扎线将双侧输卵管阻断，以避免引起后面手术操作过程中导致的医源性播散。举宫杯的使用应尽量的摈弃，而选择使用简易举宫器辅助，手术结束时，需用灭菌的蒸馏水对局部的盆腔需要进行彻底的冲洗，需要对阴道断端、阴道壁进行消毒清洗。总而言之，术前掌握严格的手术指征，术者能够熟练操作，术中无瘤原则的坚守，若能做到上述几点，我相信对于腹腔镜下的这种微创术式尚不至于被摒弃掉，这也是我个人的处理原则，同时也希望在院士的带领下，做我们中国人群的大样本回顾性分析，将分析结果与《新英格兰杂志》的结果对比，是相同还是有差异。其次，也希望能够在院士的带领下作一些前瞻性的多中心的临床RCT的研究来，比较中国的开腹与腹腔镜这两个术式到底结局如何，为将来能不能继续开展腹腔镜手术提供一个说法。

中国每年宫颈癌新发病例达13.15万，死亡人数每年约5.3万，约占全部女性恶性肿瘤死亡人数的18.4%。自美国的 MD安德森癌症中心的研究结果发表以后，并率先叫停了腹腔镜下的宫颈癌根治术，全球的妇产科医生都在热议腹腔镜下的宫颈癌根治性术究竟能否继续下去。目前腹腔镜下手术在全球均广泛开展，对于微创手术，该何去何从，我国妇科专家有他们自己的见解，在这个热点讨论专栏里面，我们将针对腹腔镜下宫颈癌根治术术后五年生存率较开腹手术低，死亡率更高的可能原因进行讨论： (1)气腹的问题？(2)举宫杯的问题？(3)无瘤观念的问题？(4)手术质控及培训的问题？

上述两项研究都表明，与开放性根治性子宫切除术相比，微创切除术对早期宫颈癌的治疗预后并没有优势，反而无病生存率更低，复发率更高，还增加了死亡风险。

上述两项研究尤其是前瞻性研究，是高级别证据的研究，其结果与以往的回顾性研究结果差异如此巨大，几乎背道而驰，完全出乎人们的意料，这不得不让人停下来思考……

薛敏教授：那么到底是什么原因造成目前这种结果？很多学者也提出了疑惑，比如如果是气腹的问题，但是在其他的恶性肿瘤中，两者是没有明显差异的，所以气腹并非主要问题。至于举宫杯的问题，确实存在，甚至是一个不可忽视的原因，还有一个非常重要的无瘤的观念，举宫杯的使用会挤压肿瘤细胞导致脱落播散，所以现在我们也在尝试不用举宫杯，或者改用纱布，但是去除举宫杯的指示和支撑作用后，在切除宫骶韧带时是有一定困难的，手术的难度也相对加大，但是我们也只能改变自己，来适应这个过程。当然国内也有很多专家是从来不用举宫杯的，收集一些这方面的数据，对比使用举宫杯和不使用举宫杯二者之间患者的生存预后是否有差异，会是一个非常有意义的工作。另外一个就是阴道切开的方式，开腹手术通常需要先围纱，再切开，然后从阴道取出；而腹腔镜手术则缺少了这样一个步骤。面对国外的报道，我们更希望通过规范我们自己的操作后，拿出中国自己的数据去证明腹腔镜手术和开腹手术进行宫颈癌根治术的预后是否有差异，前瞻性研究固然很好，但是时间周期很长，那可否通过回顾分析我国现有的临床诊疗大数据，得出两种手术途径用于宫颈癌根治术是否真的有不同。

通过对同一场景进行取景后，通过摄像机标定获得的内、外参数对两个图像进行矫正、获得视差，进而得到物体在三维空间中的坐标以及摄像头与物体之间的距离。在确定前方障碍物前，预先设定无人机的安全距离L以及一个标准的点数N，在计算每一个匹配点到摄像机的距离后，会得到n个距离大于L的匹配点，如果n>N,则可视为无人前方有障碍物，于是无人机可以在横向平面的任意方向水平运动，直到n

王泽华教授：不能因为一篇报道，就彻底摈弃微创手术，我们应该从中找原因，找到该种技术的最佳适应证。以我们医院而言，几乎都是采取的腹腔镜手术。而国内存在的一个很严重的问题是“做”与“写”的不一致性，虽然手术记录上面记录的是Ⅲ型手术，但实际可能只是个Ⅱ型手术，手术范围不够，可能导致并发症减少，但会增加复发率以及降低生存率。所以手术级别的问题很重要，与做手术者关系更密切，与手术途径关系并不大，腹腔镜下宫颈癌根治术的并发症未必就比开腹高，这个问题需要辩证的来看。如何规范妇产科医师实施腹腔镜下宫颈癌根治术的级别和标准，这需要有一个严格的规范和准入原则，只有达到了一定手术技巧和经验的人，能够确保手术切除范围的前提下，方可进行腹腔镜下的宫颈癌根治术。第二个关键问题是必须对患者实施个体化治疗，医生的职责就是找到最适合该患者的治疗手段，不一定是手术治疗，也可以是根治性放疗，需要从患者的个人、家庭、经济甚至社会因素等多方面考虑。只要适应证找对了，术者的技术成熟了，在术中能够严格掌握无瘤原则，腹腔镜下的宫颈癌根治术仍然是可以继续使用并发挥其优势的。

梁志清教授：宫颈癌根治术在选择开腹和腹腔镜方面，主要还是根据患者的需求而定。对于2 cm以上的肿瘤举宫杯的使用是有风险的，1 cm以下的肿瘤使用举宫杯是相对安全的，可以避免挤压过程导致的肿瘤播散。而通过使用无气腹腹腔镜来减少肿瘤的播散是不太现实的，因为无气腹状态下会导致手术视野不清，必将影响操作。

李力教授：最近由美国顶级癌症治疗中心——MD安德森癌症中心牵头的国际多中心临床试验研究对这一观点产生冲击，认为目前在临床广泛开展的宫颈癌腹腔镜根治性手术，效果不如传统的开腹手术，开腹手术患者的OS要优于腹腔镜。这些结果给临床带来很大的争议和挑战。同时也有许多专家对此进行原因分析，认为二氧化碳(CO2)气腹、举宫器、阴道离断以及挤压肿瘤等导致腹腔镜手术存在医源性肿瘤播散风险。我们团队也对CO2气腹对腹腔镜手术的影响因素进行了临床与基础系列研究，研究证实CO2气腹有促进宫颈癌细胞在腹腔中播散和种植作用，腹腔镜技术应用于恶性肿瘤患者时应采取一定措施防止CO2气腹可能引起的肿瘤细胞种植转移。其实无气腹腹腔镜手术很早就有开展，国内最早是2008年由解放军301医院宋磊教授率先开展的，主要是通过吊腹膜的方式来获得清晰的视野。其实在腹腔镜手术过程中，最为重要的还是无瘤原则，切除的淋巴结必须放置取物袋里面。处理阴道切缘时，也可以通过先套袋子后再切断阴道，所有操作都是为了避免肿瘤细胞脱落到腹腔。如果能够严格遵守无瘤原则，降低医源性肿瘤播散风险，那么腹腔镜手术仍有许多优点并值得继续开展。

在网络通信系统当中，有一些基础软件逐渐呈现出公开化的发展趋势，虽然给我们带来了巨大的便利，但是由于较强的开放性，因而也就加大了被攻击的概率。与此同时，由于当前很多用户由于自身并不具备较强的安全防护意识，例如：一些用户对于系统、机密文件并没有设置密码，即使设置了也非常简单，这都在很大程度上加大了网络安全隐患的发生几率。

让我们一起看看国内妇科专家是如何看待的……

对于究竟选择何种术式，我认为原则有两个，一个是选择适合于患者的手术方式，其次还应该选择医生最为擅长的手术方式。然而国内存在一些技术攀比的现象，这种风气是非常不好的，比如我擅长开腹手术，但是却硬要尝试腹腔镜下的高难度手术，否则就代表我水平不行，这种风气是需要通过规范化培训和一定的技术准入原则来进行改善的。我期待通过规范医生的行为，选择合适的患者，避免一些影响因素，能够得到一个更好结果，我们尚不能够完全否定我们的微创手术，实际上对医生而言它确实是很好的一个技术，这毋庸置疑。

赵卫东教授：以前没有腹腔镜的时候，医生的成长需要很长时间，尤其是妇瘤科医生。自从有了腹腔镜，其最大的特点就是方便传播，也是最重要的一点，这是传统开腹手术无法比拟的。虽然有开腹手术也可以转播，但转播效果弱很多。

其次腹腔镜手术可以让我们有机会去了解一些精细的解剖，以前开腹手术的时候，知道精细解剖的人是不多，比如说什么是膀胱宫颈阴道韧带，什么是一些重要的间隙或者是一些血管的分支，这些解剖结构往往是能够在腹腔镜下暴露出来，所以我觉得这个是腹腔镜手术出现以后带来的一个重大变革。另外还有一些其他优势，比如出血少。我做开腹手术比腹腔镜手术出血的风险高，就精细操作程度和可控性来讲，腹腔镜明显的是比开腹更有优势的。然而目前出现这样的结果，可能需要把手术指征把握的更严一些，尤其是做腹腔镜手术的指征。有些教授建议直径2 cm以上肿瘤的就不做腹腔镜，我认为是有道理的。因为腹腔镜技术可能会与我们现在的临床复发有关，可能与病灶过大、举宫杯局部摩擦或者是腹腔镜医生对手术认识不到位，手术范围不够等多种因素导致的。另外，我认为与患者年龄也有关系，年龄大了的绝经女性，阴道弹性差容易破损，间隙层次弱，就不建议腹腔镜下的手术，故手术指征需要再考虑。其次指南还是有价值的， NCCN指南指出4 cm以上的肿瘤建议放疗，而有时候病灶可能是靠近ⅡB期，或者是病灶相对较大的，我们先化疗再手术，也可能会导致一些不良结局发生率升高。

RBS (risk breakdown structure,风险分解结构)是一种分层结构的描述，它描述了风险类别和子类别所确定的项目风险，这些风险类别和子类别确定了潜在风险的各个领域和原因[9].

国内已经有许多教授在研究宫颈癌手术的范围与预后的关系，可以通过多中心收集复发病例并讨论，查找复发原因。我认为中国面临的最大问题是手术质控，看似很多中国医生都声称可以做广泛，但其实很多人做的广泛范围并不够，进而导致的肿瘤的复发，个人认为在做研究时病例的选择一定要是带有手术录像的，明确手术的范围和质量。另外，在举宫杯的使用上可以换一些思路，比如说做袖套、球囊式的举宫杯等。总之我觉得不能马上下结论，没有腹腔镜手术录像和转播系统，中国医生成长是痛苦而漫长的，腹腔镜给很多人提供了机会。

干巴爹：是日语“がんばって(顽张って)”的谐音。罗马音：ganbatte中文近似读音：gan ba te，所以中文音译名是“干巴爹”。表示“加油、努力”的意思，常用于比较亲密的人之间加油打气鼓励。