不同镇痛方式对膝关节置换术围术期应激反应炎症介质的影响

膝关节置换术(TKA)的开展给膝关节退行性疾病患者的生活质量带来了巨大改善，但是患者都会经历强烈的术后疼痛，这种剧烈疼痛影响患者的早期康复。术后镇痛效果不理想，还可能阻碍患者术后的早期物理治疗和快速康复，并增加下肢深静脉血栓及肺栓塞的发生率。手术创伤会使机体发生应激反应，但是其发生机制尚不完全清楚，创伤等应激原除了引起应激反应外，同时也会引起炎症反应和免疫反应。本研究从炎性因子、细胞因子的角度探讨术后镇痛的效果。

国培、省培、校培、行业培训、企业培训，新技术、新方法、新管理、新理念，各种培训可谓五花八门，但纵观国内各种类型的师资培训绝大多数都是“授之以鱼”，这种培训不能完全达到“授人以渔”的目的，所以培训基本都是打酱油。其原因是讲授者“一言堂”式的课堂不能激发学习者的学习欲望，对于提升教师的教科研综合能力也就无缘谈起，所以要改变这种现状就必须跟新理念并创新一种模式，具体做法是建一个校企合作平台来开展项目课题合作研究，通过课题合作培训教师的教科研创新能力，从而达到“授人以欲”和“授人以渔”的双重目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取择期行单侧全膝关节置换术的患者60例，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，年龄50～75岁，体重55～75 kg。分为连续股神经-坐骨神经组(S组)30例，连续股神经-关节腔鸡尾酒组(C组)30例，S组年龄(68.6±6.65)岁,C组年龄(66.7±7.89)岁。2组患者的年龄、性别、体重、合并症(高血压、糖尿病、冠心病)差异均无统计学意义(P>0.05)。排除有长期饮酒史、吸烟史(吸烟时间>10年，每天>10支)、穿刺部位感染、外周神经疾病、围术期出现上呼吸道感染以及术后发热的患者。

1.2 方法：2组患者入手术室后，均行股神经阻滞(患者仰卧，双下肢分开，自然外)。在患者股动脉外侧1 cm处、腹股沟韧带下2 cm标记穿刺点，穿刺点局部消毒，术者戴无菌手套，用1%利多卡因局部浸润麻醉。左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针与皮肤成45°角向头侧刺入，当看到股四头肌和髌骨跳动时，准确定位股神经，回吸无血后给予0.4%罗哌卡因5 mL，肌肉收缩明显减弱甚至消失。患者无不适，回吸无血可给予0.4%罗哌卡因20 mL后置入导管，导管留置3～5 cm,然后固定覆盖无菌贴膜。

1.2.1 S组行坐骨神经阻滞：患者取仰卧位，跟腱处垫一薄枕，腘窝悬空，以保证患者下肢放松。选择高频超声探头放于腘窝皱折上8 cm处，垂直放置探头。在超声界面距皮肤3 cm左右可见一椭圆形高回声结构，其外侧为腘动脉和腘静脉。继续向腘窝皱折处移动探头可以看见坐骨神经分为胫神经和腓总神经，在即将分叉处常规消毒铺无菌手术洞巾，神经刺激针垂直皮肤刺入3 cm左右，可以看到随着电流刺激，患足出现跖屈或背伸，即穿刺成功，回吸无血后注药0.4%罗哌卡因20 mL(电流强度0.3～0.5 mA)。

1.2.2 C组术中给予关节腔鸡尾酒阻滞：镇痛药液罗哌卡因75 mg+倍他米松10.56 mg共40 mL分别在膝关节腔周围、膝关节后关节囊和内外侧副韧带起止点分别注射10 mL,假体放好后在骨水泥彻底凝固时在前侧的软组织，如鹅足、前内侧关节囊、髂胫束、股四头肌肌腱和髌骨韧带组织内注射“鸡尾酒”镇痛药物20 mL,周围脂肪皮下组织骨膜、滑膜注射剩余药物。随后行腰麻，采用20#针头作为引导针进行硬膜外穿刺，2组患者均用20 G针头定位、穿刺、固定，通过20 G针头置入25 G铅笔头型腰麻针，针尖朝向患者头侧，待脑脊液流出后，给予布比卡因15 mg+芬太尼0.05 mg，推药速度为0.2 mL/s。术后连接镇痛泵(0.2%罗哌卡因150 mL+倍他米松10.52 mg,背景量2 mL/h，冲击量2 mL，锁定时间15 min)。2组患者术中均实施等比重腰麻阻滞，监测生命体征。所有操作均由同一位麻醉医师完成,手术均由同一位医师完成。2组患者采用相同的术式和术后训练，术后均给予低分子肝素预防下肢静脉血栓。

1.3 观察指标及检测方法：入室后监测麻醉前(T0)、切皮时(T1)、上止血带时(T2)、松止血带时(T3)、手术后24 h (T4)、72 h (T5) 血压及心率变化，检测不同时间点的血浆白介素-6(IL-6)、肿瘤坏子因子(TNF-a)、C-反应蛋白(CRP)、P物质(PS)的变化。疼痛程度采用视觉模拟评分(VAS)，运动阻滞情况采用改良Bromage评级法，记录术后、24、48、72 h患肢运动功能，评估连续股神经导管拔出后72 h感觉是否受限，是否损伤，用针刺患者术侧和对侧股神经支配区域的感觉功能。

1.4 统计学方法：采用SPSS 19.0 统计软件,计量资料用表示，比较用t检验，计数资料使用例数(百分数)表示，组间比较采用χ2 检验,以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者VAS评分比较：术后2组患者静息状态下VAS评分均不高，属于轻微疼痛。与S组相比，C组患者术后24、48、72 h静息状态下整体 VAS评分较低，差异均有统计学意义(P<0.05)，术后72 h静息状态下VAS评分2组间差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

 

表1 2组患者静息运动VAS评分的比较(分，

  

组别n12h24h48h72hS组3003．62±0．523．83±0．482．67±0．45C组3002．61±0．683．32±0．782．36±0．82t值6．463．051．82P值<0．05<0．05>0．05

2.2 2组患者术后患肢功能评估比较:与C组相比，S组患者术后12 h患肢运动功能评分明显较高，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。2组患者拔管72 h后的患肢运动、感觉功能均恢复正常。

 

表2 2组患者观察时间内运动功能评分的比较(分，

  

组别n12h24h48h72hS组303．96±0．454．02±0．334．73±0．542．86±0．38C组301．21±0．173．14±0．633．41±0．262．26±0．51t值4．152．542．211．85P值<0．05<0．05<0．05>0．05

2.3 围术期应激反应指标-炎性因子变化：IL-6、CRP、SP数值在4个时间段逐渐增高；术前2组患者炎性因子浓度差异无统计学意义(P>0.05)；CRP、SP松止血带及术后24 h、72 h 2组患者比较差异有统计学意义(P<0.05)；IL-6、TNF术后24 h、72 h 2组患者比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

 

表3 2组患者围术期应激反应指标-炎性因子变化

  

指标C组(n=30)S组(n=30)t值P值IL-6(ng/mL) T00．27±0．110．29±0．140．615>0．05 T20．28±0．990．40±0．120．659>0．05 T30．27±0．120．43±0．134．953<0．05 T40．32±0．110．50±0．116．338<0．05TNF-α(ng/mL) T00．26±0．160．29±0．170．704>0．05 T20．30±0．140．36±0．151．602>0．05 T30．24±0．160．37±0．192．867<0．05 T40．32±0．210．42±0．142．17<0．05CRP(ng/mL) T00．34±0．180．30±0．180．861>0．05 T20．41±0．160．32±0．152．248<0．05 T30．42±0．200．33±0．142．019<0．05 T40．51±0．180．41±0．132．467<0．05PS(ng/mL) T00．43±0．170．46±0．190．645>0．05 T20．45±0．200．55±0．162．138<0．05 T30．42±0．210．56±0．172．838<0．05 T40．40±0．190．49±0．142．089>0．05

2.4 2组患者术后72 h内不良反应：2组患者均未出现氧合降低(定义为48 h出现<90%)、留置导管处感染、伤口处渗血、留置导管脱出等不良反应，见表4。

 

表4 2组患者72 h内不良反应发生率比较[n(%)]

  

组别n恶心呕吐皮肤瘙痒尿储留置管处渗液S组307(23．3)4(13．3)1(3．3)6(20．0)C组304(13．3)4(13．3)2(6．6)5(16．7)χ2值1．000．000．350．11P值>0．05>0．05>0．05>0．05

3 讨论

全膝关节置换术作为治疗晚期骨性关节炎的有效手段可以恢复膝关节功能，减轻疼痛[1]。目前多采用髌旁内侧入路，但该入路破坏股四头肌肌腱的完整性，易诱发术后膝关节前方及前外侧疼痛，且术后疼痛为中至重度。术后早期人为进行药物干预，阻断手术切口处疼痛感觉传导，降低中枢神经系统的敏感化，减轻疼痛，降低术后炎症因子的释放，从而减轻全身炎性反应,降低老年膝关节置换患者术后认知功能障碍的发生率[2]。Tripuraneni KR等应用关节周围注射，效果满意且早期术后功能锻炼理想[3]。实验组在注射药物后各时间点静息状态和运动状态下VAS评分都低于对照组，主要是因为膝关节手术所造成的创伤部位是由股神经、坐骨神经、闭孔神经关节支来支配[4]，在连续股神经-坐骨神经阻滞时无法阻断闭孔神经的关节支；而连续股神经阻滞-关节腔鸡尾酒阻滞组可以阻滞关节周围的神经，使其周围的痛觉信号不能够下传，从而镇痛效果优于连续股神经-坐骨神经阻滞组。患者在24 h、48 h时的镇痛泵按压次数比较多，说明这两个时间点患者疼痛强度比较高。2组患者VAS评分证明实验组的镇痛效果优于对照组。

两个研究团队之一是一个以德国及智利科学家为主体的国际合作小组，由来自马克斯·普朗克地外物理研究所的莱茵哈德·根策尔（Reinhard Genzel）领衔。他表示，他们已经发现了迄今为止能够证明这个黑暗实体就是一个超大质量黑洞的最有力证据，而且这个无底洞的质量是414万个太阳质量。

患者术后12 h患肢运动功能对照组明显差于实验组；其他时间患肢运动功能2组间无明显差异，说明实验组的药物不限制膝部的肌力，不影响术后早期功能锻炼。12 h内对照组患者运动评分高于实验组，说明坐骨神经对下肢肌力的影响高于实验组。而实验组对膝关节及下肢肌力影响相对较小，恰恰反映了能够为术后提供良好的镇痛，却不影响术后锻炼和恢复。72 h后，对照组和实验组患者所支配的区域感觉运动功能均恢复正常，说明2组阻滞对机体下肢肌力没有影响，证明了两种阻滞方法的安全性。

IL-6、C-RP、SP、TNF术后均有不同程度升高，说明即使有超前镇痛的措施，TKA患者围术期仍然有炎症反应，而且炎症反应72 h内是逐渐增强。IL-6、TNF在术后24 h、72 h时的差异说明股神经阻滞-坐骨神经阻滞对创伤和疼痛造成的炎症反应的抑制程度不如股神经阻滞-关节腔鸡尾酒阻滞；C-RP、SP在松止血带时及术后24 h、72 h时的比较，说明股神经阻滞-关节腔鸡尾酒阻滞镇痛效果优于股神经阻滞-坐骨神经阻滞。患者术后恶心呕吐、皮肤瘙痒、伤口感染、低氧血症、尿储留、置管处渗液等方面差异无统计学意义，说明股神经阻滞-坐骨神经阻滞和股神经阻滞-关节腔阻滞不会对机体造成不良反应。

研究发现全膝关节置换术患者术后在关节周围注射局部麻醉药可以明显降低手术后辅助镇痛药物的使用率，不加重患者术后肌力的阻滞[5]。Chang CB发现关节周围浸润镇痛联合周围神经阻滞镇痛效果明显优于其他方式[6]。这与研究相符，并且应用连续股神经-坐骨神经阻滞可以获得满意效果[7]，降低患者术后C-反应蛋白及白细胞水平[8]。本研究中糖皮质激素倍他米松不仅对手术创伤处有抗炎作用，还能够延长局麻药的时效。关节腔鸡尾酒阻滞(周围组织注射混合镇痛液)效果确切、安全有效[9]。Krenzel等[10]全膝关节置换术中在后关节囊周围注射罗哌卡因混合液联合持续股神经阻滞的方法取得非常好的镇痛效果，并且阿片类镇痛药物需要量减少，缩短了患者的住院时间。研究表明关节周围局部浸润阻滞用于全膝关节置换术，镇痛效果明显，尤其手术当晚镇痛效果最为明显[11]。

术中麻醉选择对患者全身影响最小等比重细针腰麻，起效快、不良反应少并且可以延长术后镇痛时间，麻醉效果满意。细针引导避免了腰椎手术后传统硬膜外针无法置入的缺点，对患者创伤小，减少了术后腰痛的发生率。连续股神经阻滞联合关节腔鸡尾酒阻滞组镇痛复合腰麻，对全膝关节置换术围术期镇痛效果优于连续股神经联合坐骨神经阻滞，可以降低应激反应炎症介质的浓度，更加有利于老年患者的康复。

[参考文献]

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[2] 罗振国，肖莉，吴刚，等.股神经阻滞对老年膝关节置换术后炎性反应与认知功能的影响[J].山西医科大学学报，2016，47(3)：293-296.

[3] Tripuraneni KR,Woolson ST,Giori NJ.Local infitration analgesia in TKA patients reduces length of stay and postoperative pain scores[J].World Jounnal of Orthopedics,2011,34(3):173.

[4] Lund J，Jenstrup MT，Jaeger P，et al.Continuous adductor-canal-blockade for adjuvant post-operative analgesia after major knee surgery:preliminary results[J].Acta Anaesthesiologica Scandinavica，2011，55(1):14-19.

[5] Daniel，Bachman，John，et al.Reverse-total shoulder arthroplasty cost-effectiveness:a quality-adjusted Life years comparison with total hip arthroplasty[J].World Journal of Orthopedics，2016，19(2):123-127.

[6] Chang CB，Cho WS.Pain management protocols，peri-operative pain and patient satisfaction after total knee replacement:a multicentre study[J].The Journal of Bone and Joint Surgery，2012，94(11):1511-1516.

[7] Kenneth，A，Softness.Total knee arthroplasty and fractures of the tibial plateau[J].World Journal of Orthopedics，2017,2:107-114.

[8] Bagry H，De La Cuadra FJ，Asenjo JF，et al.Effect of peripheral nerve on the neurite growth from retinal explants in culture[J].Cell Research，1990，33(1):77-87.

[9] Carlos E，Rodriguez Merchan R.Orthopedic disorders of the knee in hemophilia:a current concept review[J].World Journal of Orthopedics，2016，46(6):370-375.

[10] Krenzel BA，Cook C，Martin GN，et al.Posterior capsular injections of ropivacaine during total knee arthroplasty:a randomized，double-blind，placebo-controlled study[J].The Journal of Arthroplasty，2009，24(Suppl 6):138-143.

[11] Koh IJ，Kang CB，Do SH，et al.Acupuncture as pain relief during delivery:a randomized controlled trial[J].Journal of Acupuncture and Tuina Science，2011，19(2):112.