心房颤动合并心力衰竭患者导管消融治疗与药物治疗预后对比

心房颤动(房颤)与充血性心力衰竭(心衰)为常见的心脏疾病，且二者常并存。目前有研究显示超过50%新发心衰患者存在房颤，而新发房颤患者中，有近1/3的患者患有心衰1。二者通过心脏电重构及结构重构、神经体液激活等多种因素共同作用，互为因果。房颤是心衰强烈的独立危险因素，心衰所致房颤预后更差。既往研究表明，抗心律失常药物，如胺碘酮或多非利特，虽可延长房颤合并心衰患者窦律维持时间，但并未改善患者左室收缩功能，未能减少患者因心衰再入院率，预后并不优于室率控制2～3。本研究通过长时间随访对比房颤合并心衰患者针对房颤进行导管消融治疗与药物治疗之间心功能、因心衰再入院率及死亡率方面有无差异。

1 资料与方法

1.1研究对象 入选2012年5月至2017年4月间就诊于大连医科大学附属第一医院的症状性房颤合并心衰的患者，纳入标准为：症状性、药物难治性心房颤动合并心力衰竭，且已排除左心房内血栓；排除标准为：既往有房颤导管消融史、卒中史、已植入置入式电子装置或存在严重肝、肾及肺部疾病者。共入选151例，根据治疗策略分为两组：行射频消融治疗者70人(射频消融组)，行药物保守治疗者81人(药物治疗组)。所有患者均已进行目前指南推荐的心衰治疗方案。纳入研究前所有患者均已停用抗心律失常药5个半衰期以上。本研究中心力衰竭定义为LVEF≤40%，纽约心功能分级≥2级。房颤定义及分类依据2014年ACC/AHA/HRS房颤管理指南及2016年ESC房颤管理指南。所有患者均已签署知情同意书，试验方案通过伦理委员会审批。

1.2临床检查 对纳入研究的所有患者行经胸心脏多普勒超声(TTE)评估患者心脏结构及功能，以左心房内径(left atrial dimension,LAD)、LVEF、左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic dimension,LVEDd)表示。对于行导管射频消融治疗的患者，除上述各项外，应于术前1～2天行经食道超声心动图检查除外心房血栓，术前1～2天行24小时动态心电图评估患者心率及心律。

1.3消融策略 消融治疗组患者采取局麻下性射频消融治疗。穿刺部位2%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺右股静脉3次，经8F短鞘送10极冠状窦电极至冠状静脉窦，经长导丝送2个8.5F长鞘，穿刺房间隔2次，肝素抗凝，维持活化凝血时间在250s-300s，送环状标测导管(Lasso,Biosense Webster,Diamond Bar,CA)至肺静脉，送3.5mm盐水灌注消融导管(ThermoCool Navi-StarTM,Biosense Webster,Diamond Bar,CA)至左心房，在三维标测系统(CARTO3,Biosense Webster,Diamond Bar,CA)下重建左房及肺静脉模型，在环状标测导管指导下行消融治疗。

所有患者以环肺静脉电隔离(circumferential pulmonary vein isolation，CPVI)为基础消融策略。对于阵发性房颤患者，单纯CPVI，对于持续性房颤患者，在CPVI基础上，进行左房顶部线性消融、二尖瓣峡部线性消融，以及左房碎裂电位消融。如消融后患者仍未恢复窦性心律，则进行体外同步直流电复律恢复窦律(双向150J或200J)。如患者于术中出现典型房扑，行三尖瓣峡部消融；出现频发上腔静脉起源房早或房速，行上腔静脉隔离。不同消融策略的消融终点分别为：①行CPVI者，环状标测导管验证无肺静脉电位；②行线性消融者，实现双向阻滞。消融过程中，消融温度最高不超过43℃，功率不超过40W，左房后壁消融时不超过30W。盐水灌注流速维持在17～25mL/min。

首先，编目人员应熟悉《中图法》时代复分的分类规则，并了解其规则制定的背景和原因。应明确文学作品的时代是指作者创作所处的时代，而不是作品内容涉及的时代，这也是《中图法》约定俗成的惯例。比如，凌力、二月河等当代作家所著的历史小说，只能归入当代，虽然其题材可归入历史小说。再比如，梦溪石的《成化十四年》和非天夜翔的《锦衣卫》，都不能归类为明代小说。

1.2 纳入标准 （1）年龄≥60岁。（2）本次住院行冠脉造影，且造影结果显示冠脉血管1支及（或）以上血管病变≥50%。（3）患者冠心病诊断符合我国2010年ST段抬高型心肌梗死诊疗指南［9］中或我国2012版非ST段抬高型急性冠脉综合征［10］的标准。（4）患者糖尿病诊断均符合我国2型糖尿病防治指南（2013年版）［11］中的相关标准。（5）临床资料及随访资料完整。（5）对本研究知情同意，且愿意按时接受随访。

2.1基线资料及手术资料 患者基线资料见表1。射频消融组与药物治疗组患者年龄、性别、高血压、糖尿病、合并器质性心脏病类型比例、房颤类型比例、心衰用药类型及比例均无统计学差异。两组患者中部分患者曾尝试电复律或药物转律恢复窦性心律，所占比例均无统计学差异。导管消融组及药物治疗组患者NYHA心功能分级、LVEF、LVEDd及LAD无统计学差异。

1.7统计分析 计数资料以率及百分比描述，计量资料以均数±标准差描述；计数资料为正态分布时，单变量两组均值比较采用独立样本t检验，配对资料两组间比较采用配对样本t检验；非正态分布计数资料采用Wilcoxon signed ranks test。计数资料多组间比较采用卡方检验。Kaplan-Meier 法进行生存分析，并采用log-rank检验。所有检验方法均为双侧检验，P<0.05认为有统计学意义。上述统计分析采用SPSS 24.0进行。

2 结果

1.6随访 手术患者应于术后第二日行24小时动态心电图检查评估患者心律及心率。持续性房颤患者术后3个月内口服胺碘酮维持窦性心律；术后前3个月，每个月门诊随诊；所有患者应按照3、6、9、12月，后每6个月随访的安排定期于门诊随诊观察。通过患者症状，12导联常规心电图，动态心电图评估患者房颤是否复发。所有患者应于上述时间点同时复查心脏彩超评估心脏结构及功能。房颤复发定义为：术后3个月空白期后再次出现房颤或心房扑动持续超过30s。

进行手术治疗的患者中，所有患者均行环肺静脉电隔离(70/70)，其中60名患者行附加线性消融，线性消融1、2、3、4次的患者分别占40%、1.4%、42.9%、1.4%。手术患者无严重并发症发生，并发症发生率2.8%。

1.4房颤节律或室率控制 对于药物治疗组患者，采用胺碘酮进行节律控制，或β受体阻滞剂、地高辛进行室率控制。进行室率控制者，心室率控制目标为：静息状态时90次/分以下，6分钟步行试验后心室率控制在110次/分以下，上述治疗方案应贯穿随访期间；如患者心室率控制不达标，重新评估患者心室率情况，并调整治疗方案。

 

表1 患者基线资料

  

项目射频消融组药物治疗组P值年龄(岁)63．0±8．6763．9±9．830．52男性(%)39(55．7)49(60．5)0．55房颤类型阵发性(%)11(15．7)19(23．5)0．21持续性(%)41(58．6)50(61．7)0．89长程持续性(%)18(25．7)12(14．8)0．17房颤持续时间(天)97．7±103．483．0±87．80．34是否电转律(%)21(30．0)31(38．3)0．28抗心律失常药物(%)55(78．6)68(84．0)0．39使用胺碘酮例数(%)6(8．6)5(6．2)0．57抗心衰用药ACEI/ARB54(77．1)66(81．4)0．40螺内酯43(61．4)52(64．2)0．58袢利尿剂43(61．4)52(64．2)0．58β受体阻滞剂56(80．0)66(81．4)0．90基础疾病高血压(%)45(64．3)52(64．2)0．99糖尿病(%)16(22．9)16(19．8)0．64器质性心脏病扩张型心肌病(%)16(22．9)16(19．7)0．64冠状动脉疾病(%)7(10．0)15(18．5)0．14心脏瓣膜病(%)10(14．3)11(13．6)0．90先天性心脏病(%)0(0)1(1．2)0．35肥厚型心肌病(%)3(4．3)3(3．7)0．85房颤持续时间(天)97．8±103．483．0±87．80．34CHA2DS2⁃VASc评分2．89±1．072．95±1．250．73心功能LVEF(%)41．0±3．540．2±5．60．06LVEDd(毫米)61．3±4．562．2±4．70．13LAD(毫米)42．6±4．243．5±6．10．37NYHA分级2．76±0．602．88±0．600．22

2.4心衰再住院率及死亡率 经过平均(861±141)天随访研究，导管消融组患者因心衰再住院率由消融前(3.19±1.20)次/年下降至(1.70±1.38)次/年，明显低于药物治疗组(随访前3.52±1.2次/年，随访后3.09±1.06)。导管消融组患者中随访期内死亡患者4例(4/70,5.7%)，其中心源性因素者3人，非心源性者1人；药物治疗组随访期内死亡患者16人(16/80,19.7%)，心源性因素者10人，非心源性因素者4人，2人未知(P=0.01)。图6为两组患者Kaplan-Meier累积生存曲线，显示导管消融治疗合并心衰的房颤患者较药物治疗可显著降低患者死亡率。

 

表2 导管消融手术信息

  

项目环肺静脉电隔离70/70附加线性消融010(14．3)128(40．0)21(1．4)330(42．9)41(1．4)消融时间(分钟)92．1±27．5手术时间(分钟)300．0±171．3X线曝光时间(分钟)41．0±14．5心包积液2

  

图1 心功能分级

颤合并心衰患者的疗效，发现针对此类患者，行导管射频消融治疗房颤：1)延长窦性心律维持时间；2)改善心脏功能，提高左室射血分数，缓解心衰症状；3)降低因心衰再入院率及患者死亡率，改善患者预后。

一般而言，现代化中并没有所谓的城市与农村划分，更没有类似于“农民”的身份标签，在养老方面更摆脱了“个体化”的家庭养老和“自然化”的土地养老。无疑，养老公共化成为现代社会的重要特征。目前我国农村养老供给主体包括家庭、社区、宗族、政府等，其中主要以家庭为核心，国家只是家庭养老的“托底”。在新时代条件下，社会主要矛盾转变、供给侧结构性改革、乡村振兴战略等实际上都指向于农村发展现代化，需要补齐养老上的供给短板。

2.2心功能改善情况 纳入研究的患者平均随访(861±141)天，无患者失访。随访结束时，相比于药物治疗组患者，行导管消融的患者LVEF明显提高(P<0.01)，LVEDd、LAD及NYHA分级均显著下降(P<0.01)。导管消融组患者LVEF由研究初始(41.0±3.5)%提高至(57.2±2.4)%(P<0.01)，而药物治疗组患者则由(40.2±5.6)%至随访结束时(40.5±4.6)%(P=0.28)，无显著改善。同时，导管消融组患者左室舒张末期内径由研究初始时(61.3±4.5)mm降低至随访结束时(55.8±3.3)mm(P<0.01)，而药物治疗组LVEDd随访前后无明显改变(62.2±4.7mm vs. 62.6±4.2mm，P=0.18)；LAD在导管消融组由(42.6±4.2)mm降至(39.2±4.4)mm(P<0.01)，药物治疗组在随访终止时LAD均值为(44.6±5.7)，较研究初始(43.5±6.1)明显增大(P<0.01)。NYHA分级导管消融组由研究初始时(2.76±0.6)下降至(1.61±0.6)(P<0.01)，药物治疗组患者心功能分级未见明显变化(2.88±0.59，2.90±0.64)(P=0.48)。(见图1-图4)

1.5抗凝治疗 所有患者应根据CHA2DS2-VASc评分规律抗凝(根据患者情况选择华法林或新型口服抗凝药)，手术患者术晨停用抗凝药。术后当天或第二天恢复口服抗凝治疗。口服华法林抗凝的患者应维持INR在2-3之间。行药物治疗的患者应根据卒中风险长期抗凝治疗。手术患者术后应规律抗凝2个月，对于卒中高危患者(CHA2DS2-VASc≥2)，长期抗凝治疗。

  

图2 左室射血分数(LVEF)

  

图3 左室舒张末期内径(LVEDd)

  

图4 左心房内径(LAD)

 

表3 两组患者窦律维持

  

随访时间射频消融组药物治疗组P值360天(%)41(58．6)14(9．2)<0．001720天(%)32(45．7)8(5．2)<0．001≥900天(%)28(40．0)4(2．6)<0．001

3 讨论

 

本研究分析对比导管射频消融与药物治疗对房图5 维持窦律Kaplan-Meier曲线 平均随访(861±141)天，心衰合并房颤患者行药物治疗窦律维持成功率明显低于导管消融患者(2.6% vs 40.0%，P<0.001)。

 

图6 两组患者累积生存率Kaplan-Meier曲线，显示导管消融治疗合并心衰的房颤患者较药物治疗可显著降低患者死亡率(P=0.01)。

2.3维持窦律 平均随访(861±141)天，在360天随访期内，导管消融组患者维持窦律者为41人，药物治疗组为14人(58.6% vs 9.2%，P<0.001)；截止随访720天时，药物治疗组患者仅8人(5.2%)维持窦性心律，随访终止时，药物治疗组患者维持窦律者仅为4人，而导管消融组为28人(2.6% vs 40.0%，P<0.001)。心衰合并房颤患者行药物治疗窦律维持成功率明显低于导管消融患者。两组患者维持窦律Kaplan-Meier曲线见图5。

目前有较多大型临床研究表明房颤合并心衰患者行导管消融治疗可获益。如CAMTAF研究4及CAMERA-MR5研究结果表明针对合并心衰的房颤患者进行导管消融治疗能更好的维持窦律，并改善患者症状(六分钟步行试验)及左室收缩功能(left ventricular ejection fraction,LVEF)，提高患者生活质量。2016年AATAC6研究则显示，针对心衰伴持续性房颤患者，与口服胺碘酮相比，导管消融治疗组在24个月随访期后，70%的患者仍维持窦性心律，因各种原因再入院率(31% vs 57% P<0.001 RR 0.55 95% CI 0.39～0.76)及全因死亡率(8% vs 18% P=0.037)均明显降低。心衰合并房颤患者行导管消融治疗可能优于药物治疗，并降低房颤复发率、再入院率及死亡率。PABA-CHF研究7显示相比房室结消融联合心脏再同步化治疗，导管消融治疗可提高房颤合并心衰患者左室射血分数、6分钟步行距离及生活质量的复合终点，患者可从中获益。最近，发表于新英格兰医学杂志的CASTLE-AF8研究结果显示，在平均随访37.8月后，主要终点(死亡或因心衰加重再入院率)在射频消融组要显著少于药物治疗组(28.5% vs 44.6%，HR 0.62，95%CI 0.42～0.87，P=0.007)，此外，研究同样表明对于心衰合并房颤患者进行导管消融治疗相比药物治疗可改善患者左室功能(8% vs 0.2%，P=0.005)，提高维持窦性心律有效率，且手术并发症发生率较低，仅8%的射频消融并发症，无手术相关死亡。值得注意的是在CASTLE-AF研究中导管消融组患者房颤负荷并未完全消除，术后患者房颤负荷维持在平均25%左右时的结果已显示导管消融治疗心衰合并房颤的显著获益。

本研究的局限性在于患者样本量较小，随访时间相对较短，且为单中心、回顾性研究，并非随机对照前瞻性研究，为尽可能减少偏倚发生，对研究中两组患者年龄、性别、房颤类型等非实验因素进行匹配。虽然对所有房颤患者规律随访，并行心电图、动态心电图检查，仍不能除外房颤复发未发现的患者。

我国藏书量最大官府藏书楼阁是隋朝的嘉则殿。隋炀帝时期，在西京长安建立嘉则殿，藏书37余万卷。隋朝虽只存在三十八年，是中国历史上时间最短的朝代，但隋代朝廷的藏书量为史上藏书之最。

4 结论

研究结果表明相比药物治疗，房颤合并心衰患者行导管射频消融可延长窦性心律维持时间，提高左室功能，降低患者因心衰再入院率及死亡率，改善患者预后。

但承受毁灭的，只能是他魏昌龙。截留治库资金的决定是他力排众议作出的，他偷偷请人做过坝体坚固、库表面排洪设施完善条件下，暂且搁置库区排渗设施更新的风险评估，得出的结论是不遇56年那样大的降雨，安全。有了这个底，他在办公会上一句“天佑陵矿”，盘子就定了。

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