心房颤动合并心力衰竭患者的导管消融治疗——曙光呈现，扎实前行

心房颤动(房颤)和充血性心力衰竭(心衰)被认为是进入21世纪以来心血管领域两个新的流行病。由于二者有相似的病因，加之互为因果，因此两者易于同时存在。房颤首次诊断时，26%患者曾伴有或并存有心力衰竭；而心衰首次诊断时，24%患者曾伴有或并存房颤，17%患者以后发展为房颤 ，随着心功能NYHA分级增加，合并房颤的比例也显著增加，心功能IV级的心衰患者，约50%合并有房颤。随着社会老龄化进程患者数量显著增加，仅仅其中一种疾病即可导致严重后果，两者同时存在时预后将更差，因此采取合理有效措施治疗合并心衰的房颤具有重要意义。

吉非替尼（gefitinib）是首个选择性表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂，自2002年首先在日本上市，现已广泛用于既往接受过化疗或不适于化疗的局部晚期或转移性非小细胞肺癌的一线治疗药物。间质性肺病（interstitial lung disease，ILD）是其严重的不良反应，致死率较高[1]。目前，吉非替尼致ILD死亡的危险因素尚未见报道，现以国内外吉非替尼致ILD个案报道的文献为基础，探讨该药致ILD死亡的危险因素，以便于临床更加安全使用提供参考。

1998年，法国Haissaguerre教授通过消融肺静脉成功根治房颤，自此开创了房颤导管消融治疗的新时代。近20年来，房颤导管消融方兴未艾，新的消融术式不断探索，新的消融器械与技术飞速发展。大量临床试验证实导管消融在众多的房颤患者中，不仅可有效根治房颤，而且可以提高生活质量，减少心脑血管病事件的发生。但这些研究多集中于左心收缩功能正常的房颤患者。对于慢性心衰合并房颤的患者，由于其多合并基础心脏疾患(冠心病，瓣膜病等)，或者合并较多的伴随疾病(糖尿病，高血压，睡眠呼吸暂停综合征)；同时掺杂心房肌纤维化、心房压力增加、自主神经功能改变等等众多因素，因此房颤发生的基质也明显较多，进而针对此类患者导管消融治疗的适应症选择，到消融策略的选择，消融手术终点的判断均存在较多争议。

另一方面，针对心力衰竭合并房颤治疗策略选择的争议声音一直存在。AFFIRM研究、RACE研究等系列试验均显示，控制心室率治疗与节律治疗两种治疗策略对于持续性房颤患者预后没有显著差别，虽然其原因分析考虑在研究中节律控制组应用的药物手段并没有达到节律控制的目的，而药物副作用同时低效率少部分节律得以成功控制带来的获益；尤其是AFFIRM研究的治疗亚组分析也显示了维持窦律的生存获益，维持窦律较房颤可以减少47%的死亡风险，而使用AAD及伴有的心衰分别增加死亡风险49%和54%，从而抵消了维持窦性心律的获益。但是在临床实践中，是否选择积极进行节律控制这一治疗策略仍不能被广大医生所共识。尤其是目前众多三甲级医院仍没有普及导管消融治疗技术的情况下，其相应的治疗策略与选择愈加显示出不确定性。

当然，除了球星、俱乐部等职业人士外，许多广东的教育机构也设有自己的篮球课程，进一步助推篮球运动在青少年群体中的普及度。

2004年Haissaguerre教授报道了58例充血性心衰合并房颤患者的导管射频消融治疗结果，并匹配非心衰房颤作为对照，术后经过平均(12±7)个月的随访，78%心衰组和84%的对照组患者仍维持窦性心律，心衰组患者术后左室功能、运动耐量及生活质量明显改善。EF值较术前显著增加(21±13)%；术后左室内径在舒张期和收缩期分别减少6±6mm及8±7mm。该研究最令人瞩目的心功能改善见于92%术前心率未良好控制且无并存器质性心脏病亚组患者，提示在该亚组中心动过速诱导的心肌病是心衰的主要病因。如此高的比例提示我们可能低估了房颤患者中心动过速性心肌病的发生率，同时说明了心房收缩和房室同步对总的心输出量的重要贡献，以及快的心室率在房颤诱发左室功能不全中的作用。心室再同步化治疗被证实能够改善心衰患者的症状，合并心衰的房颤患者消融阻断正常房室传导后心室再同步化起搏治疗既可以稳定心律、又能避免单纯右心室起搏对心功能的进一步损害，是否能够成为合并心衰房颤患者的选择而替代导管消融术呢？ 2008年新英格兰医学杂志上发表PABA-CHF试验的结果，该前瞻多中心随机试验比较了合并心衰房颤导管消融与房室结消融+双室起搏的疗效，结果显示房颤导管消融组在左室EF值、6分钟步行距离和生活质量评分方面明显优于房室结消融+双室起搏组。PABA-CHF试验证实在心衰患者中房颤导管消融作为节律控制的一种形式，具有较高的成功率，较之最佳的心率控制策略"房室结消融+双室起搏"能提供更好的形态学和功能改善。该研究还发现在房室结消融+双室起搏组有较高比例的房颤发生了进展，从阵发性房颤进展至非阵发性房颤，而在房颤导管消融组即使仍有房颤，但房颤发生了退化，从非阵发性房颤退化为阵发性房颤。此研究进一步奠定了房颤合并心衰患者导管消融治疗的地位。Natale等近期在Circulation杂志报道的AATAC研究同样值得关注。该研究为多中心随机、开放、平行临床研究，共入选持续性房颤合并心衰(LVEF≤40%，心功能Ⅱ或Ⅲ级)患者208名，所有患者已植入双腔ICD或CRT-D，随机入选胺碘酮组和导管消融组，随访至少2年。尤其值得注意的是，入选患者均为较严重心衰患者，两组患者平均LVEF分别为(29±5)%、(30±8)%。导管消融组71%患者无房颤复发，胺碘酮组34%患者无房颤复发；而且导管消融组住院率较胺碘酮组明显下降(31% vs.57%)。更为重要的是，导管消融组较胺碘酮组的死亡率明显下降(8% vs.18%)。在2018年1月新英格兰杂志的最新报道中，Marrouche NF等比较了LVEF约为35%的心衰合并房颤患者行导管消融与药物治疗的远期效果。研究共纳入398名患者，将患者进行随机消融组与药物治疗组。消融组和药物组的左房平均扩大至48.0 mm和49.5 mm，LVEF分别低至31.5%和32.5%。平均随访37.8个月，对患者死亡率及心衰恶化再入院率等硬终点进行比较。结果发现，无论是心衰恶化和全因死亡的主要终点，还是二者的复合终点，消融组较药物治疗组均具有明显优势。随访末期两组的LVEF均有提高，但在消融组平均达8.0%，其中阵发性房颤合并心衰患者提高约7.1%，持续性房颤合并心衰患者提高约10.3%。而在药物治疗组仅为0.2%。因此，研究认为对于房颤合并大心房心衰患者来讲，导管消融仍是最佳治疗方案。在本期杂志中，孙娇等对于心衰合并房颤的患者童颜进行了导管消融治疗的探索，共151例患者平均随访861±141天，射频消融组的窦律维持率高于药物治疗组，尤其是射频消融组心功能较药物治疗组显著改善，包括左室射血分数、左室舒张末期内径、左房内径及NYHA心功能分级；随访期内射频消融组患者因心衰再入院次数低于药物治疗组，射频消融组随访期内死亡率低于药物治疗组。

综上可见，房颤合并心衰患者的导管消融治疗给该类患者带来了曙光，尤其是其改善射血分数，逆转心室扩张，减少再住院率，进而减少死亡率具有极其重要的意义。当然，在众多研究中我们也要清醒地认识到，在该类型患者的导管消融中，患者的选择，导管消融策略的选择、消融终点的选择等一系列问题还需要进一步明确，而且在部分研究中该类患者消融治疗的成功率仍只有40～60%。随之而来的房颤合并心衰的发生机制，包括基因遗传学、电重构、解剖重构、神经重构等等的机制和作用仍未充分明晰；同时在导管消融技术仍未得到广泛普及的今天，导管消融手术本身的质量控制决定了该技术仍需要在有经验的成熟的中心进行。因此，房颤合并心衰患者的导管消融治疗仍需要更多的努力和探索，在扎实工作中不断取得进步。

特邀点评人夏云龙教授

 

夏云龙，博士，教授，博士生导师教育部长江学者特聘教授。美国心律学学会委员(FHRS)；欧洲心脏病学会委员(FESC)。大连医科大学附属第一医院副院长，大连医科大学心血管病医院院长。1996年毕业于中国医科大学；2001年获得大连医科大学硕士学位；2007年于瑞典隆德大学心脏科获得博士学位。期间先后赴德国汉堡与法国波尔多新电生理中心短期交流学习。长期从事心力衰竭和心律失常的基础与临床研究，尤其擅长复杂心律失常以及心房颤动的导管消融术、心力衰竭心室再同步化治疗以及猝死预防等。先后帮助全国各地多家三甲级以上医院开展相关技术操作。任职中国医师协会心血管内科医师分会常务委员；中国医师协会心血管内科医师分会肿瘤心脏病学专业委员会(学组)副主任委员；中华医学会心电生理和起搏分会委员；辽宁省医学会心血管病分会副主任委员等。先后主持3项国家自然科学基金项目；参与并完成科技部973项目1项，科技部国际合作项目1项。主持和参与省部级项目10余项。发表SCI文章80余篇，第一作者/通讯作者36篇，代表性研究在Nature Genetics、Circulation、Stroke、Hypertension、Heart Rhythm等心血管领域顶级期刊获得发表。先后获得辽宁省科技进步一等奖等8项省市级奖励。