精准医学离我们远吗——对精准医学在基层临床中的探索与实践

精准医学（Precision Medicine）是近几年兴起的疾病治疗模式，它主要强调的是，疾病治疗时要基于患者的遗传信息的诊断测试结合其他分子或细胞的分析结果，针对性地选择适当和最佳疗法。2011年，美国科学院、美国工程院、美国国立卫生研究院及美国科学委员会共同发出“迈向精准医学”的倡议。著名基因组学家MaynardV.Olson博士参与起草的美国国家智库报告《走向精准医学》正式发表。这篇报告提出了通过遗传关联研究和与临床医学紧密接轨，来实现人类疾病精准治疗和有效预警。2015年1月20日，奥巴马在国情咨文演讲中提出了“精准医学(PrecisionMedicine)”计划，呼吁美国要增加医学研究经费，推动个体化基因组学研究，依据个人基因信息为癌症及其他疾病患者制定个体医疗方案。2016年3月8日，我国科技部发布了精准医学研究重点专项2016年度项目申报指南的通知，标志着中国的精准医学已正式进入实施阶段。

1 精准医学在思考中的探索

如何回应精准医学理念对当前基层医院提出的要求，如何使精准医学与骨科临床工作相结合并得到体现，如何使患者在精准医学的理念下获益，成为了我的思考，也成为了我的科研方向。

我认为，精准医学在总体上应当包括了精准的诊断、个体化的治疗以及一系列的后续康复治疗。

 

在我们的临床工作中经常遇到各种患者家属手拿各种各样先进的影像学资料向你咨询：“某医生，我的片子请你看一下，我是否应该如何如何治疗”，试问，我该如何回答。我应该面对的是一堆的影像学资料，还是一个个具体的患者？在我的临床工作中，腰椎退行性疾病是我的主要研究方向，经常遇到影像学非常严重但症状很轻或者影像学改变轻微但症状很重的患者，我们该如何选择成为很多医生纠结的根本。我的理解是：如果是前者，我们作为医生，是否应该给患者及自己一个观察的窗口，辅以简单的药物或者物理治疗或许也能达到不错的效果！如果是后者，我们能否通过一些更具体的方法（例如椎间盘造影、选择性神经根阻滞等）明确后直接手术以减少患者的痛苦。2014年我们曾经收治了一位腰痛反复半年余的患者，该患者影像学表现非常不典型，我们通过椎间盘造影后确认腰4-5椎间盘纤维环破裂后予简单的低温等离子消融术，术后即刻患者即感觉到症状明显缓解。我们还为一例影像学提示腰4-5及腰5-骶1阶段椎管狭窄的患者施行了选择性神经根阻滞，明确责任阶段为腰4-5椎间盘后精准实施了腰4-5节段减压融合手术后患者获得了良好的体验，减少了手术节段。

糖蜜培养基：上述糖蜜酸化液加水至1000 mL，加3%营养液并调pH至4.8，121 ℃高压蒸汽灭菌20 min。

2 精准医学在个性化治疗中的实践

3D打印技术作为“第三次科技革命”的重大标志之一，是精准医学的重要组成部分。3D打印与临床结合，使得临床手术更加精准，解决了各种生理、病理模型3D打印、个性化导航导板3D打印、个性化植入物打印，甚至组织器官打印等难题。目前个性化导航导板3D打印已在国内多家三级医院广泛应用，已实现“个体化、精准化”的治疗目的。随着2017年5月31日首个数字医学省级专家工作站（陆声工作站）在曲靖市麒麟区人民医院骨一科挂牌建站，实现了脊柱、关节及各种骨科手术个体化、精准化的治疗手段，让广大患者在家门口就可享受到先进的医疗手段和优秀专家提供的服务，开启了麒麟区人民医院数字化骨科的崭新一页。

2 精准医学在发展中的展望

只有对于一种疾病进行深度思考，才会有不同的科研方案，获得不一样的治疗方法。只有扩大医学思维，把最终方案运用于广大患者，才能患者给多一种选择、多一种希望。科研改变了我们的思维，拓展了我们的技术手段，成果却确确实实改变着每一位病痛折磨的患者。

高大上不是科研的唯一标签，在临床实践中，我们的每一个突破都可以通过科研加以实现。作为一名基层医师，我们更多的科研精力应该关注于一些实用性技术的引进和开展，而不是一味地追求基础领域的创新。近年来，我们在脊柱源性疼痛治疗方面，先后开展了低温等离子、射频消融、臭氧镇痛、椎间孔镜下间盘摘除直至开放减压融合等方案，形成了腰椎退变性疾病的阶梯性治疗方案，真正实现个性化的治疗。《三种入路在椎间孔镜手术中的运用》获得曲靖市科技进步奖二等奖。对于高龄的腰椎管狭窄、腰椎滑脱等情况，开放手术创伤大、风险高、恢复慢等缺点，给临床带来新的难度和挑战，这样就有了《MIS-TLIF与经皮椎弓根螺钉固定治疗高龄腰椎管狭窄症的临床研究》课题，通过临床实践得到可扩张微创系统下治疗高龄腰椎管狭窄症是一种安全有效、微创且较易掌握的手术方法，值得广泛推广的技术；近年来我们通过在脊柱微创介入的科研成果运用，先后获得市、区科技进步奖一、二、三等奖多项，2000余例患者通过微创技术解决了病痛，改善生活质量。膝关节骨性关节炎属于骨科常见的退行性疾病，治疗方法无非是重度的手术治疗，中轻度保守治疗。保守治疗以理疗、中药贴剂外敷、口服非甾体类抗炎镇痛药等，保守治疗方案较多，效果有限，药物副作用较多；而关节置换手术手术费用较昂贵、存在一定并发症发生率，患者接受度不高。笔者依据各种指南，仔细分型，结合自身经验，采用玻璃酸钠联合臭氧关节腔注射治疗的新方法，将臭氧的消炎镇痛机制起效快但维持时间短与玻璃酸钠的起效慢但效果持久相结合，实现对轻度膝关节骨性关节炎患者短期改善症状，长期延缓关节退变进程相统一。这种治疗方法于2015年1月获得麒麟区卫生系统科技成果奖一等奖。能否有一种治疗方案能解决介于关节置换手术与保守治疗的中度患者，这样问题又提出来了，2016年我们又开展了腓骨高位截骨治疗膝关节骨性关节炎，利于膝关节不均匀沉降理论改变下肢力线以达到保留原始膝关节，推迟甚至避免关节置换的现实。迄今为止我们科室已完成腓骨高位截骨10余例均取得不错的疗效。

（87）多毛裂片苔 Temnoma setigerum （Lindenb.）R.M.Schust. 姚发兴等（2003）；熊源新等（2006）；杨志平（2006）；洪文（2008）

步骤5 计算每个复合货位优先级的货位数量nk，计算每个复合货位优先级的累计货位数量其中，k∈{1,2,}为复合货位优先级。

十九大报告提出，中国特色社会主义进入新时代，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。而对于广大患者而言，人民日益增长的美好生活就包含了享受更先进、更便捷的医疗服务，开展精准医学，为患者提供个性化的服务永远在路上。