乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的临床价值

乳腺癌属临床常见恶性肿瘤之一,发生于乳腺腺上皮组织,目前尚不清楚其发病原因,主要危险因素为家族史、绝经迟、月经初潮早、长期服用雌激素等[1-2]。 临床对乳腺癌治疗以手术为主,主要术式为改良根治术,以往术中仅保留胸长神经、胸背神经等运动神经,忽略保护肋间臂神经。 相关研究显示,切除肋间臂神经可导致患者术后腋窝部位、上臂内侧出现皮肤酸胀、麻木、疼痛或蚁行感、烧灼感等,影响患者的术后生活质量[3-4]。 本研究选择部分在我院行改良根治术治疗的乳腺癌患者为研究对象,旨在分析乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的临床价值。 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016 年1 月至2017 年7 月我院接诊的88例乳腺癌患者为研究对象,经我院伦理委员会审核批准。 将88 例患者按随机数字表法分为两组,对照组44 例,年龄26～72 岁,平均(48.4±9.0)岁;病理类型：浸润导管癌25 例,浸润性小叶癌8 例,黏液腺癌11 例;TNM 分期：Ⅰ期14 例,Ⅱ期21 例,Ⅲ期9 例。研究组44 例,年龄27～72 岁,平均(48.4±8.9)岁;病理类型：浸润导管癌23 例,浸润性小叶癌9 例,黏液腺癌2 例;TNM 分期：Ⅰ期13 例,Ⅱ期21 例,Ⅲ期10例。 两组基本资料经比较差异无统计学意义(P ＞0.05),具有可比性。

1.2 入选标准

①纳入标准：术前经病理和相关辅助检查确诊;均行改良根治术治疗;锁骨下淋巴结无肿大;腋窝淋巴结肿大数目≤3 个,直径≤1 cm;肿瘤直径≤5.0 cm;患者均签署知情同意书;既往无肿瘤病史。 ②排除标准：存在手术禁忌证;合并其他恶性肿瘤;妊娠期或哺乳期妇女;术前接受新辅助化疗治疗;精神障碍者。

1.3 方法

两组均接受Auchincloss 改良根治术治疗,在气管插管全麻下实施。 研究组术中保留肋间臂神经：切除乳腺癌病灶后,经腋静脉下途径实施腋窝淋巴结清扫,将腋静脉充分显露后,自下而上对腋窝淋巴结脂肪组织进行清扫,在第二肋间和胸小肌外侧缘后方交界位置寻找肋间臂神经,沿着其走行将其浅层组织向外解剖,并采用橡皮筋对其悬吊保护,向外侧清除神经以外的脂肪组织至腋窝与上臂交界位置。 对照组术中不保留肋间臂神经。

在人员选拔的过程中，将组织的价值观作为人员选拔的一项重要标准，认真选拔价值观与组织价值观一致的员工。员工对组织价值观的认可程度越高，其适应能力也就越强，进而产生更高的组织承诺。否则，新入职的员工也很有可能因为无法融入组织文化、不认同组织的价值观而离职，不仅增加了招聘成本也影响了企业的运营。

1.4 观察指标

研究组并发症发生率与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。 详见表4。

1.5 统计学方法

使用SPSS 21.0 统计软件分析数据,用n,%表示计数资料,采用χ2检验,用表示计量资料,采用t检验,以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

乳腺癌属于多发肿瘤疾病,主要临床表现为乳头溢液、乳腺肿块、乳房皮肤改变等,发病率占全身各恶性肿瘤的7%～10%,呈增长趋势,且发病年龄渐趋于年轻化,对女性身心健康造成严重威胁[5]。 改良根治术是目前临床治疗乳腺癌的常用手段,可有效清除病变组织,降低患者病死率。 因肋间臂神经处于乳腺癌根治术清除范围内,以往认为保留肋间臂神经导致手术操作难度增加,无法彻底清除腋部淋巴结,故常将肋间臂神经与病变组织一同切除[6-7]。 但此神经切断会造成患侧上臂内侧和腋下出现麻木、疼痛等,影响术后生活质量。

 

表１ 两组手术情况比较()

  

组别 n 术中出血量(ml)手术时间(min)住院时间(d)对照组 44 91.58±24.08 105.68±19.47 12.53±3.68研究组 44 98.45±21.36 112.72±14.31 13.59±4.47 t 1.416 1.933 0.069 P 0.161 0.057 0.945

2.2 疼痛、感觉障碍

伴随着社会民众生活质量的不断提升，广大孕妇对孕期营养状况予以了充分的关注度，但受孕妇活动量不足的影响，也加剧了孕期营养过剩问题的产生，增加了难产和巨大儿等不良妊娠结局的发生几率。受孕妇营养摄入过量、运动缺乏和孕期躁动的影响，使得孕妇极容易产生焦虑和抑郁心理，这也推动了其血糖水平的上升[1]。若孕妇的血糖水平超出标准范围，则其发生早产、流产的几率会大大增加，极容易对自身和胎儿的生命健康形成威胁。目前，现阶段，临床通常将控制血糖水平作为防控妊娠糖尿病高危孕妇发生不良结局的重要途径。基于此，该研究主要分析了实施综合管理改善妊娠糖尿病高危孕妇妊娠结局的影响，现总结如下。

 

表2 两组术后疼痛、感觉障碍发生情况比较(n，%)

  

组别 n 术后1 个月(%)术后6 个月(%)术后12 个月(%)对照组 44 16(36.36) 11(25.00) 8(18.18)研究组 44 8(18.18) 3(6.82) 2(4.55)χ2 3.902 5.436 4.062 P 0.048 0.020 0.044

2.3 生活质量

研究组生活质量各项评分和总分均高于对照组,两组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。 详见表3。

 

表3 两组术后生活质量比较(分，)

  

组别 n 社会与家庭状况 生理状况 功能状况 情感状况 附加关注条目 总分对照组 44 20.47±1.77 22.26±2.51 21.28±1.57 21.69±2.17 25.48±2.55 111.18±8.86研究组 44 23.64±2.08 27.44±1.79 23.85±1.72 25.66±2.38 28.42±3.05 129.01±7.38 t 7.699 11.146 7.320 8.176 4.905 10.257 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 并发症

①手术情况。 记录两组术中出血量、手术时间和住院时间。 ②比较两组术后1 个月、6 个月和12个月时疼痛、感觉障碍。 0 级：术后患者未出现感觉异常和疼痛现象;1 级：术后患者出现可被忽视的疼痛;2 级：术后患者出现难以忽视的疼痛,影响正常生活;3 级：术后患者出现难以忽视的疼痛,对正常生活造成影响,可自理生活;4 级：术后患者出现严重疼痛,对正常生活造成影响且无法自理。 1 ～4 级表示为疼痛、感觉障碍。 ③生活质量。 评估两组患者术后2,6,9,12 个月时生命质量测定量表(FACT-B)评分,包括社会与家庭状况、生理状况、功能状况、情感状况、附加关注条目等项目,计算各时间段的平均值作为患者的生活质量评分。 ④并发症。 记录两组术后皮瓣坏死、伤口感染、淋巴漏等发生情况。

研究组术后1 个月、6 个月和12 个月时疼痛、感觉障碍发生率均低于对照组,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。 详见表2。

 

表4 两组术后并发症发生情况比较(n，%)

  

组别 n 皮瓣坏死(%) 伤口感染(%) 淋巴漏(%)对照组 44 6(13.64) 1(2.27) 1(2.27)研究组 44 4(9.09) 0 3(6.82)χ2 0.451 0.000 0.262 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 讨论

研究组术中出血量、手术时间和住时间与对照组比较差异无统计学意义(Ｐ＞０.０５)。详见表１。

仿真采用文献[21-24]中的方法，建立DELTA机器人的雅可比矩阵，以及运动学、动力学模型，然后求出轨迹的坐标、速度、加速度以及力矩的值，仿真中DELTA机器人平台的参数如表1所示。

因此，作为班主任，仅仅抓学习成绩做严师、抓生活做慈母是远远不够的。造成这种现状的根源在于教师的教育思想、教育观念、教育方法上存在很大的缺陷。教师忽视了培养学生的自主管理能力。基于以上情况，面对现状，我认识到班级管理只有充分发挥学生的主体作用，让道德规范转化为学生的自觉行为，让每位学生主动参与班级管理在实际操作中，我们注重边学习边实践，以理论指导实践，以实践促进认识。

张世伟等[8]分析乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的可行性,结果显示,肋间臂神经保留组和不保留组手术时间[(96.7±25.8)min VS(99.4±23.9)min ]、术中出血量[(121.3±29.0)ml VS (126.8±30.9)ml]差异无统计学意义;肋间臂神经保留组术后1 个月、6 个月感觉障碍发生率为42. 9%、18.8%,低于不保留组的83.9%、63.4%;肋间臂神经保留组淋巴结清扫数量、术后局部复发和远处转移发生情况与不保留组相比相似,显示乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经能达到与不保留肋间臂神经相似的效果,并可减少感觉障碍的发生。 本研究结果与上述结果相似,研究组术中出血量、手术时间和住时间与对照组比较差异无统计学意义,提示保留肋间臂神经不会对乳腺癌改良根治术的整体操作难度造成影响;研究组术后1 个月、6 个月和12 个月时疼痛、感觉障碍发生率均低于对照组,并发症发生率与对照组相似,提示保留肋间臂神经对术后并发症的发生无明显影响,可有效降低疼痛、感觉障碍发生率。 肋间臂神经主要支配上臂内侧和腋部皮肤感觉,为第二肋间神经分支,属于感觉神经,由胸小肌外后缘内侧发出后,穿过腋窝下脂肪组织,越过背阔肌前缘行向外侧,仅支配上臂内后侧、腋窝后方、侧胸壁皮肤的感觉,且不支配胸肌[9-10]。 术中保留肋间臂神经可有效减少疼痛、感觉障碍的发生,在暴露良好且精细操作的情况下,可将肋间臂神经清晰显露,直径约为2 mm,术中对肋间臂神经暴露、分离仅需10 ～20 min,不会造成术中出血量和手术时间出现显著增加。 本研究研究组生活质量各项评分和总分均高于对照组,这可能与术中保留肋间臂神经减少疼痛、感觉障碍的发生有关。

综上所述,在乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经可降低术后疼痛、感觉障碍发生率,利于提高患者生活质量。

参考文献：

[1] 董刚,晁威,张立明.保留肋间臂神经在乳腺癌改良根治术中的临床意义[J].临床外科杂志,2016,24(9)：669-671.

[2] 边志杰.保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌改良手术60 例[J].中国现代普通外科进展,2016,19(3)：236.

[3] 谌彪,刘新明,史新河.保留肋间臂神经对乳腺癌术后患侧感觉的影响[J].中国现代普通外科进展,2017,20(12)：978-979.

[4] 丁勇兴,段克才.保留肋间臂神经在乳腺癌改良根治术中的应用[J].蚌埠医学院学报,2016,41(12)：1577-1578.

[5] 李会齐,郝福军,陈海伟,等.神经保护在乳腺癌改良根治术中的临床意义[J].现代肿瘤医学,2016,24(15)：2384-2386.

[6] 刘战平,刘俊彪.乳腺癌前哨淋巴结活检术中保留肋间臂神经的可行性[J].临床与病理杂志,2017,37(7)：1429-1433.

[7] 夏光发,袁军,曹博,等.术中保留肋间臂神经对乳腺癌腋窝淋巴结清扫术的影响[J].浙江医学,2016,38(12)：997-998.

[8] 张世伟,徐卫国,史素丽,等.乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的可行性[J].中华乳腺病杂志(电子版),2015,9(2)：85-88.

[9] 傅少梅,殷初阳,宋晖.保留肋间臂神经对乳腺癌腋窝淋巴结清扫术的感觉障碍影响的研究[J].国际生物医学工程杂志,2016,39(3)：188-190.

[10] 李毅,丁勇兴.乳腺改良根治术中肋间臂神经保留疗效分析[J].陕西医学杂志,2017,46(5)：627-628.