不同剂量肾上腺素静脉泵注对全麻纤维支气管镜检查患者血流动力学的影响

纤维支气管镜检查对患者气道刺激较大，易导致呼吸功能紊乱，诱发心血管不良反应等并发症[1]。丙泊酚及瑞芬太尼静脉泵注麻醉可有效应用于纤支镜检查[2], 但麻醉药物明显抑制患者心血管功能[3]，且术前禁食及因肺部疾患的输液限制可加重血流动力学变化。本研究拟探讨不同剂量肾上腺素静脉泵注对全麻下纤维支气管镜检查患者血流动力学参数的影响。

桩顶和基础之间应设置褥垫层[12-14]，通常褥垫层厚度宜为桩径的40%～60%[15]。褥垫一般选用最大粒径不大于30 mm的中砂、粗砂、级配砂石和碎石等材料，采用静力压实法，夯填度不应大于0.90。当其他条件一定时，从图5可以看出桩土应力比随褥垫层厚度的增大而减小。当褥垫层厚度大于300 mm时，桩土应力比趋于稳定，充分发挥了桩间土的承载力。由于桩间土表面的荷载作用，会产生水平向和竖向附加应力在桩侧土单元体，水平向附加应力增大了侧阻力作用在桩表面上；竖向附加应力则大大提高了单桩承载力，褥垫层的作用得到充分地发挥。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经本院医学伦理委员会批准，签署知情同意书。2016年5月至2017年4月选择择期拟在全麻下行纤维支气管镜检查术患者80例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～65岁，性别不限，心功能Ⅰ～Ⅱ级，肝肾功能无明显异常，自主神经功能未见异常，术前至少2周未使用影响自主神经功能的药物。随机分为4组(n=20)：对照组(C组)：静脉泵注生理盐水；肾上腺素0.015 μg/(kg·min)静脉泵注组(E1组)；肾上腺素0.02 μg/(kg·min)静脉泵注组(E2组)；肾上腺素0.025 μg/(kg·min)静脉泵注组(E3组)。四组患者年龄、性别构成比、体重、ASA分级比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

 

表1 4组患者一般情况的比较

  

组别例数性别(例)男女年龄(岁)体重(kg)ASA分级(例)Ⅰ级Ⅱ级C组2011945±1059±11812E1组2012846±9 57±12713E2组20101046±1058±13713E3组2012847±8 57±10812

1.2 麻醉方法 患者检查前常规禁食6 h、禁饮4 h，入室常规监测血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、脑电双频指数(BIS)和无创心排血量(CO)(无创心输出量监护仪)，开放上肢静脉通路，静脉输注0.9%氯化钠注射液，输注速率为10 mL/(kg·h)。4组麻醉均予以丙泊酚2 mg/kg,瑞芬太尼0.5 μg/kg，琥珀胆碱0.5 mg/kg诱导，下颌关节松弛后置入喉罩，用T型密封接头连接喉罩与麻醉机。采用控制通气，设置潮气量 5～8 ml/kg，呼吸频率12～14次/min。予以丙泊酚6～8 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.15～0.25 μg/(kg·min)麻醉维持BIS值40～60。纤支镜置入达声门及气管内时分别通过气管镜注入2%利多卡因5 mL。E1～E3组分别于麻醉诱导开始即刻静脉泵注0.015、0.020、0.025 μg/(kg·min)肾上腺素，C组泵注生理盐水。退出纤支镜即刻停止泵注肾上腺素、丙泊酚及瑞芬太尼。若给予肾上腺素后血压>160/95 mmHg且持续时间超过2 min，则立即静脉注射硝酸甘油25～50 μg，若HR 120次/min且持续时间超过1 min，立即静脉注射艾司洛尔20～40 mg。

1.3 观察指标 记录患者麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后1 min(T1)、麻醉诱导后2 min(T2)、置入喉罩(T3)、纤维支气管镜至声门(T4)、纤维支气管镜至隆突(T5)、术毕(T6)和清醒(T7)时患者的SBP、DBP、HR、CO；记录麻醉时间(开始静注丙泊酚至纤维支气管镜检查术毕的时间)、苏醒时间(停止丙泊酚至患者睁眼时间)及镜检持续时间。检测麻醉诱导前(T0)及患者清醒时(T7)患者动脉血乳酸含量。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件，计量资料以表示，重复测量数据的组间和组内比较采用重复测量数据的方差分析，其他计量资料的组间比较采用单因素方差分析；计数资料采用2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉和镜检时间 4组麻醉时间、苏醒时间及镜检持续时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2 血流动力学比较 与T0时比较，C组SBP、DBP、HR、CO在T1～T6时均下降；E1组SBP、DBP、HR在T1～T6时均下降，CO在T1～T3时下降；E2、E3组HR、CO在T1～T6时均升高，差异有统计学意义(P<0.05)。与C组同时点比较，E2、E3组SBP、DBP、CO在T1～T6时均升高，E3组HR在T1～T6时均升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

 

表2 4组麻醉时间、苏醒时间和镜检持续时间

  

组别例数麻醉时间苏醒时间镜检持续时间C组2019.9±5.23.2±1.814.9±4.2E1组2018.6±2.85.0±1.813.5±2.9E2组2018.5±3.74.6±1.912.9±3.3E3组2020.9±4.44.2±1.214.3±4.2

 

表3 4组患者不同时点血流动力学指标的比较

  

指标例数T0T1T2T3T4 T5 T6 T7 SBP(mmHg) C组20113±1189±7*93±7*96±10*100±6*102±9*101±8*112±10 E1组20111±1393±7*98±7*99±6*104±7*104±8*104±9*109±7 E2组20109±10107±6△112±7△110±7△112±10△114±8△107±9△110±7 E3组20113±10113±8△114±10△119±12△118±11△119±9△116±11△113±9DBP(mmHg) C组2071±960±7*60±6*61±6*65±6*66±7*65±6*68±7 E1组2073±864±7*64±7*64±7*66±7*68±9*68±8*71±11 E2组2072±971±8△70±8△70±8△72±10△75±11△72±9△69±8 E3组2070±872±9△74±9△75±11△75±10△75±9△76±10△73±10HR(次/min) C组2073±966±11*59±11*60±10*61±7*62±10*62±11*70±10 E1组2070±965±9*62±9*60±8*63±9*63±9*60±11*70±9 E2组2067±1272±13*72±13*73±13*73±10*71±11*73±11*70±10 E3组2070±1077±10*△79±11*△82±12*△83±12*△83±12*△82±10*△73±7CO(L/min) C组204.8±0.64.5±0.5*4.6±0.5*4.5±0.5*4.6±0.4*4.6±0.5*4.5±0.4*4.7±0.4 E1组204.7±0.64.5±0.6*4.5±0.5*4.5±0.6*4.6±0.64.6±0.64.6±0.64.7±0.6 E2组204.6±0.64.9±0.5*△4.9±0.5*△4.9±0.6*△4.9±0.4*△4.9±0.5*△4.8±0.5*△4.6±0.5 E3组204.5±0.54.9±0.3*△4.9±0.5*△5.0±0.5*△5.0±0.5*△5.1±0.5*△4.9±0.5*△4.6±0.4

 

*与同组T0时比较 P<0.05；△与C组同时点比较 P<0.05

2.3 动脉血乳酸含量的比较 与T0时点及C组同时点比较，E2组动脉血乳酸含量降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

 

表4 4组患者不同时点动脉血乳酸含量的比较

  

组别例数T0T7C组200.89±0.270.95±0.28E1组200.86±0.250.98±0.28E2组200.91±0.220.79±0.16*△E3组200.79±0.240.86±0.25

 

*与同组T0时比较P<0.05；△与C组同时点比较P<0.05

3 讨论

纤维支气管镜检查对咽喉的刺激强度大，与气管插管对咽喉部的刺激强度相似，且检查时间较短，对检查中麻醉管理要求高。瑞芬太尼和丙泊酚静脉全身麻醉可提供良好的检查条件,但可能需要的药物剂量较大[4]，常对循环和呼吸系统抑制作用较大。丙泊酚可显著降低静脉回流和血管张力，影响心肌收缩力从而导致低血压,并抑制微循环[5]。瑞芬太尼降低血压的同时对微循环亦有抑制作用[6]。本研究结果显示对照组患者丙泊酚及瑞芬太尼麻醉期间血压较麻醉前下降显著(P<0.05)。

肾上腺素激动肾上腺素能受体，其对血流动力学影响主要与血浆肾上腺素水平有关，且具有剂量依赖性。研究表明，麻醉诱导期应用肾上腺素可缓解患者全身麻醉诱导时的循环抑制[7-8]。无痛人流中联合应用丙泊酚及肾上腺素可使患者的血压、心率和呼吸更为稳定，提示肾上腺素可有效拮抗丙泊酚对心血管和呼吸系统的抑制作用[9]。间断静脉推注肾上腺素时患者血压、心率波动较大[8,10]，本研究采用持续静脉泵注肾上腺素，更有利于维持稳定的血药浓度。结果表明肾上腺素0.02 μg/(kg·min)及0.025 μg/(kg·min)静脉泵注组患者全麻期间血压与同组基础值相比变化较小(P>0.05)，较对照组同时点比较均显著升高(P<0.05)，表明0.02 μg/(kg·min)及0.025 μg/(kg·min)肾上腺素可缓解瑞芬太尼及丙泊酚麻醉引起的循环抑制。本研究结果显示，肾上腺素0.02 μg/(kg·min)及0.025 μg/(kg·min)静脉泵注组患者全麻期间心率及心排血量均显著上升(P<0.05)，提示泵注0.02 μg/(kg·min)及0.025 μg/(kg·min)肾上腺素通过提高心率，增加心肌收缩力，增加心排血量而产生升高血压的效果。本研究结果显示肾上腺素0.025 μg/(kg·min)静脉泵注组患者全麻期间心率较对照组同时点上升显著(P<0.05)，心率过快不利于心肌氧供需平衡，本研究中患者未出现心肌缺血或恶性心律失常等不良事件，可能与样本量较小有关，仍应警惕心血管事件发生的隐患。肾上腺素0.015 μg/(kg·min)静脉泵注组在纤支镜置入前心排血量下降显著，纤支镜置入后及纤支镜检查期间该组心排血量有所上升，可能与诱导期瑞芬太尼和丙泊酚对循环抑制过重而喉罩置入应激反应较小有关。

生活中，人们沉迷的，不只是网游、手机。酒鬼沉迷于酒精，赌徒沉迷于手气，贪官沉迷于金钱的欲望……沉迷使人失去了自控力，欲罢不能。

Koch等[5]研究表明，丙泊酚用于健康成人麻醉时可使毛细血管血流减少。丙泊酚和瑞芬太尼联合应用对兔小肠系膜微循环也有抑制作用[6]。微循环抑制可能影响机体乳酸代谢。本研究结果显示，与麻醉前及对照组同时点比较，肾上腺素0.02 μg/(kg·min)静脉泵注组患者动脉血乳酸含量降低(P<0.05)，提示稳定正常的循环状态可改善患者的乳酸代谢。

总之，纤支镜检查患者麻醉诱导即刻开始静脉泵注0.02 μg/(kg·min)或0.025 μg/(kg·min)肾上腺素均可缓解瑞芬太尼及丙泊酚麻醉引起的低血压，0.02 μg/(kg·min)肾上腺素对心率影响相对较小。

参考文献

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[3] 周俊, 杨承样, 姚尚龙, 等. 复合TCI异丙酚时瑞芬太尼抑制纤维支气管镜检查患者气道反应的半数有效血浆靶浓度[J]. 中华麻醉学杂志, 2010, 30(7): 790-792.

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