同伴教育对肿瘤患者PICC自我管理能力和并发症的影响

置入PICC肿瘤患者在化疗间歇期需要带管出院，出院期间如自我护理不当极易出现各种并发症，如静脉炎、血栓、导管脱出、感染等，给患者造成了极大的痛苦，增加了患者的经济负担，甚至会导致PICC导管留置失败[1]。有报道指出[2]，PICC肿瘤患者出现导管相关并发症的发生率达30%～40%。健康教育是提高患者自我护理能力的一种重要方式，健康教育的效果与PICC并发症的发生率紧密相关[3]。传统健康教育中以说教式为主，难以满足PICC肿瘤患者的需求，健康教育方式亟待改进。同伴教育（peer education）是指具有同种健康问题或患有相似疾病的人们在一起分享信息、观念或行为技能的一种教育模式[4]。20世纪70年代末由英国学者提出并在世界范围内发展，近年来国内外一些学者开始尝试将同伴教育用于慢性疾病的自我管理教育中，并取得了较好的效果[5-6]，但有关同伴教育在PICC肿瘤患者的报道较少。本研究将同伴教育应用于PICC肿瘤患者中，取得较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年3月—2016年6月在我院肿瘤科行B超引导下改良塞丁格技术PICC肿瘤化疗患者110例。纳入标准：（1）临床病理学诊断确诊为恶性肿瘤并行化疗方案者；（2）年龄≥18岁；（3）首次置管；（4）置管后能坚持回我院维护；（5）意识清楚，可正常交流；（6）知情同意。排除标准：（1）预计带管时间＜3个月；（2）病情恶化无法继续参与本研究者。所有患者置入的PICC导管型号均为美国巴德公司生产的4 Fr三向瓣膜导管。将110例肿瘤化疗患者按住院号尾数单双号分为对照组和观察组，双号为观察组58例，单号为对照组52例。观察组男 30 例，女 28 例；年龄 26～76（53.45±11.56）岁；婚姻状况：有配偶53例，无配偶5例；受教育程度：小学及初中30例,高中及中专15例，大专及以上13例；疾病类型：乳腺癌11例，鼻咽癌13例，肺癌13例，胃癌6例，肠癌8例，宫颈癌4例，淋巴瘤3例；疾病病程：≤6个月44例，＞6个月14例；置管部位：右上肢41例，左上肢17例；置管静脉：贵要静脉置管44例，肘正中静脉置管11例，头静脉置管3例。对照组男 25 例，女 27 例；年龄 28～75（52.02±12.13）岁；婚姻状况：有配偶48例，无配偶4例；受教育程度：小学及初中28例，高中及中专10例，大专及以上14例；疾病类型：乳腺癌12例，鼻咽癌9例，肺癌11例，肠癌9例，胃癌6例，宫颈癌3例，淋巴瘤2例；疾病病程：≤6个月38例，＞6个月14例；置管部位：右上肢39例，左上肢13例；置管静脉：贵要静脉置管36例，肘正中静脉置管14例,头静脉置管2例。 2 组患者的性别（χ2=0.146，P=0.702）、年龄（t=0.633，P=0.528）、婚姻状况（χ2=0.031，P=0.859）、受教育程度（Z=0.053，P=0.958）、疾病类型（χ2=1.844，P=0.933）、疾病病程（χ2=0.112，P=0.738）、置管部位（χ2=0.257，P=0.612）、置管静脉（χ2=1.036，P=0.596）等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具可比性。

近年来，随着中国城镇化进程的加快，水环境恶化问题日趋严重，水污染治理工作刻不容缓，国家对水环境治理工作日益重视，针对水环境治理的多项政策密集出台，凸显出政府对于治理水环境危机的重视与决心。南水北调东线工程，即国家战略东线工程，是南水北调工程东部输水大动脉，而其成功的关键是输水干线的水质。江苏省南水北调尾水导流工程的建设使得进入输水干线的污染物量得以减少。通过对南水北调尾水导流工程设施建设、运行管理情况等方面进行实地调研，发现工程存在一些实际问题。针对这些问题提出了优化方案及建议，以期为工程效益最大化的发挥提供帮助。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者在置管前均由管床护士向患者及家属说明置管后的注意事项、可能发生的并发症、不良事件等，患者签署知情同意书。由专科护士对患者进行置管，完成置管后向患者发放PICC健康教育手册并对其进行健康宣教。出院时由管床护士对其进行出院指导，包括出院后PICC的维护、带管注意事项，根据患者化疗方案的不同，嘱咐患者按出院医嘱回院复诊。患者每次回院时，由管床护士对其导管进行维护，记录并发症的发生情况，并结合患者病情给予针对性的指导。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上给予同伴教育，具体措施如下。

1.2.2.1 成立研究小组 共有7名成员组成，由护士长担任组长，职称为副主任护师，负责整项研究的组织统筹；1名肿瘤专科护士，职称为主管护师，负责PICC置管和培训同伴教育者；4名责任护士，职称为护师，3年以上肿瘤科工作经验，负责选拔同伴教育者、协助组织同伴教育活动等；1名肿瘤科医生，主治医师，提供顾问支持。

1.2.2.2 选拔同伴教育者 通过自荐和推荐的方式选出同伴教育者4名，负责对PICC带管患者的同伴教育活动，选择标准：（1）带管时间＞3 个月；（2）病情稳定，具备良好的自我管理能力；（3）为人热情，责任心强，时间充裕；（4）有较强的理解、沟通、表达能力；（5）自愿承担同伴教育者的角色。

1.2.2.3 培训同伴教育者 由研究小组对同伴教育者进行培训。培训前先评估4名同伴教育者的自我管理能力，采用上海复旦大学护理学院刘春丽等[7]编制的肿瘤患者PICC自我管理能力量表进行问卷测评，找出同伴教育者在PICC自我管理欠缺的部分。共安排2次培训，每次90 min。第1次由肿瘤专科护士对同伴教育者采用集中授课的方式进行理论培训，结合同伴教育者的问卷评估结果进行针对性的培训，内容包括PICC基础知识、PICC维护、带管注意事项、常见并发症的临床表现及处理等，同伴教育的概念、意义及开展方法等。第2次采用理论授课加情景模拟的方式对同伴教育者进行培训，先由护士长通过理论授课讲解如何更好地将PICC维护知识和自身经历结合在一起，再由4名同伴教育者两两一组进行情景模拟训练，每名同伴教育者至少扮演1次教育者和患者，演练结束后进行讨论和总结，研究小组成员给予点评和指导。2次培训结束后，采用闭卷考试的方式对4名同伴教育者进行考核，试卷由护士长、肿瘤科专科护士、肿瘤科医生共同制定，满分100分，得分≥90，方可通过考核，确保同伴教育者能够掌握培训内容，并明确自己的职责范围，以保证后续同伴教育活动的有效开展[8]。

根据单因素试验及正交试验得出的较优组合，白砂糖添加量12%，卡拉胶、黄原胶、槐豆胶的配比7∶1∶1，且胶凝剂添加量1.20%，姜汁添加量14%，柠檬酸添加量0.062 5%，β-环状糊精添加量0.04%，以此配方制作姜汁保健果冻，并进行感官评定及姜辣素含量的测定。结果显示，该姜汁果冻感官评分为90分，姜辣素含量为0.374 9%，且果冻风味口感较佳，虽然姜辣素含量比较高，但有β-环状糊精的包埋，口味也易被接受，能满足人们对营养价值及感官品质的综合要求。

[1]赵 萌,龙小丽.PICC肿瘤患者集体心理干预和护理培训的效果[J].护理学报,2017,24(2):63-65.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2017.02.063.

3.2 同伴教育可降低肿瘤患者PICC并发症发生率

本研究结果显示，观察组患者的PICC自我管理能力量表总分及维度分均高于对照组（P＜0.01），与任晓敏等[12]的研究结果一致，提示同伴教育有效地提高了肿瘤患者PICC自我管理能力。究其原因，传统健康教育模式中，教育者主要是医护人员，由于护患双方的身份和对相关知识掌握、认知差异较大，健康教育过程中往往是说教式的讲解，健康知识单向传播且缺乏反馈[13]。同时，传统健康教育主要局限于患者住院期间，出院后缺乏跟患者持续地互动，不能有效地满足患者的需求，这些均会影响健康教育的成效[14]。同伴教育是具有相同背景、经历的一群人一起分享经验的一种教育形式[15]。唐茂婷等[16]研究指出，在一些健康相关问题上，患者通常愿意听取病情相似同伴的建议和意见，而不是单纯的说教。本研究中，同伴教育者同样也是PICC肿瘤患者，同样的身份使得患者之间更易于沟通和理解对方的需求，避免了医护人员和患者间的沟通障碍，或沟通时间的限制。在医护人员搭建平台上，通过丰富的交流方式，如定期活动、微信群，同伴教育者可将规范的PICC维护知识结合自己的经验，通过通俗易懂的方式进行分享，患者间可以互相交流、互相学习、互相督促。患者从中不仅可以学到PICC维护知识和技能，而且通过与其他患者的交流可以获得鼓励和信心，从而更好地提高维护PICC导管依从性，提高其PICC自我管理能力。

1.3.1 PICC自我管理能力 患者置管后3个月时，由护理人员使用肿瘤患者PICC自我管理能力量表[7]，对患者进行测评。该量表包括日常导管维护、维护依从性、导管管理信心、异常情况处理、信息获取、带管运动及带管日常生活7个维度，共35个条目。每个条目采用Likert 5级评分，总分35～175分，得分越高表示PICC自我管理能力越好。量表的Cronbach α系数0.904，重测信度系数为0.933。

1.3.2 导管相关并发症的发生率 统计2组患者自置管起3个月内导管相关并发症的发生情况，包含静脉炎、导管脱出、感染及血栓，只要发生1项，即判定为发生。各并发症的判定标准[9-11]：（1）静脉炎，依据2011版美国静脉输液护理学会的《静脉治疗护理实践标准》的静脉炎程度分级标准，出现1级或1级以上静脉炎症状的，均判定为发生；（2）导管脱出，PICC导管部分或全部脱出；（3）导管相关感染，符合以下其中一项即可诊断，①穿刺点周围出现红肿、硬结、流脓，②导管尖端细菌培养为阳性，③发热（体温＞38℃），除PICC导管外无明确的感染源，拔管后症状消失；（4）血栓，置管侧上肢酸胀、疼痛，经彩超检查显示存在血栓。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 19.0进行统计分析，采用均数±标准差、频数、百分比进行统计学描述，计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用卡方检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2 组肿瘤患者PICC自我管理能力各维度及总体得分的比较 观察组患者的PICC自我管理能力量表各维度及总体得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

[3]林 欢,孙春红,樊 婷,等.品管圈活动降低血液病患者PICC并发症[J].护理学杂志,2015,30(1):33-36.DOI:10.3870/hlxzz.2015.01.033.

 

表1 2组肿瘤患者PICC自我管理能力各维度及总得分比较（±S，分）

  

项目 观察组（n=58） 对照组（n=52） t P日常导管观察 30.40±3.88 21.35±3.47 12.835 ＜0.001维护依从性 21.07±1.94 16.81±1.76 12.011 ＜0.001导管管理信心 20.34±2.53 17.31±3.09 5.649 ＜0.001异常情况处理 16.98±1.87 13.67±2.01 8.946 ＜0.001信息获取 12.38±1.14 10.17±2.30 6.485 ＜0.001带管运动 17.10±2.03 14.88±2.27 5.415 ＜0.001带管日常生活 29.86±4.71 22.08±3.55 9.694 ＜0.001总体得分 148.13±10.27 116.27±9.84 16.658 ＜0.001

2.2 2 组肿瘤患者PICC并发症发生情况的比较观察组PICC并发症发生率低于对照组（P＜0.01），见表2。

 

表2 2组肿瘤患者PICC并发症发生情况的比较

  

静脉炎 导管脱出 感染 血栓 发生并发症（例） （例） （例） （例） （例，%）观察组 5 8 2 1 1 0 4（7）对照组 5 2 5 3 3 2 1 3（2 5）χ 2 6.8 7 7 P 0.0 0 9组别 n

3 讨论

3.1 同伴教育可提高肿瘤患者PICC自我管理能力

基于单一模型成像效果良好，继续进行多个球体模型成像，分别设定中心埋深相同和中心埋深不同两种情况进行成像，对结果进行分析。

1.3 评价指标

除此之外，公路养护单位还要引进新型检测技术，对养护过程进行实施监督，针对公路养护过程中遇到的质量难题，及时解决，并确定最佳的公路养护时间，保证公路路面更加符合道路行车标准。新型检测工艺的大力应用，能够帮助公路养护人员更好了解公路性能转变情况。公路养护单位还可以制定完善养护质量体系，并定期开展监督工作，结合质检部门提供的报告，准确判断公路养护制度。

但没过一会儿，河流击打石壁溅起的巨大浪花砸向克里斯蒂娜的后背，她的脸重重地撞在栏杆的横杆上，终于忍不住放声大哭。她的手开始打滑，只剩手指勾住栏杆，尽管她拼命想抓紧，无奈手心太湿太滑。

研究结果显示在出院前阶段观察组患者自我护理能力分数(61.21±7.76)与对照组(60.11±8.54)无显著差异(t=0.515,P>0.05),而出院后3个月的两组患者的分数均显著高于出院前阶段(t=3.517,P<0.05),同时出院后阶段观察组分数(89.52±7.71)显著高于对照组(78.14±7.76)(t=5.057,P<0.05)。

本研究结果显示，观察组患者的PICC并发症的发生率低于对照组（P＜0.05），表明同伴教育能够有效降低肿瘤患者PICC并发症发生率。朱雁等[17]研究指出，95%的带管患者担心因护理不当而导致的各类PICC并发症，对相关知识需求强烈。传统健康教育中，对照组患者主要是被动地接受PICC的相关健康信息，对PICC导管的管理参与度偏低，患者带管出院后往往缺乏对PICC导管管理的正确认识，不能规范地对PICC导管进行管理，增加了各种PICC并发症的发生风险[18]。同伴教育是一种有效的行为干预策略，以提高患者的能力为中心，通过同伴教育者的经验分享，有利于改变患者的错误观念，增强自我管理的信心，通过同伴教育者的督导和患者间的咨询交流，在遇到问题时能够正确、及时解决，提高患者的自我护理能力[18]。有研究指出[19]，通过病友间分享经验的同伴教育有助于患者健康行为的建立。本研究中,观察组患者的PICC自我管理能力高于对照组，PICC自我管理能力的提高，表明患者能够更好地进行导管维护，进而降低PICC相关并发症的发生率。本研究中，2组患者共出现7例静脉炎，经抬高患肢、减少活动，硫酸镁热敷，遵医嘱使用抗菌药物，1周后均好转；共出现4例导管脱出，其中观察组1例、对照组2例的导管脱出长度<植入长度的30%，在无菌条件下经裁剪、更换连接管后，按中长导管继续留置，对照组中1例导管脱出长度＞植入长度的30%，行拔管处理；共出现4例导管相关感染，均给予加强换药，渗出物行药敏试验，并遵医嘱使用抗菌药物，其中对照组的2例患者3 d内症状无改善，行拔管处理；共出现2例血栓，均为对照组，给予尿激酶、低分子肝素溶栓治疗，经及时处理均成功溶栓。

[5]牛林艳,黄 金.同伴教育在糖尿病健康教育中的应用现状[J].中华护理杂志,2014,49(1):79-82.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2014.01.020.

综上所述，开展同伴教育可以提高PICC肿瘤患者的自我管理能力，降低PICC相关并发症的发生。需要注意的是，多培养一些同伴教育者，每次活动时轮流参与；同时尽管同伴教育者是同伴教育活动中主要教育者，但护理人员仍然需要做好监督和支持工作，从而更好地开展高质量同伴教育活动，真正为患者提供有效的优质服务。

[参考文献]

1.2.2.4 实施同伴教育活动 同伴教育活动共有正规同伴教育（培训式）和非正规同伴教育（口口相传式）2 种形式[5]。 （1）正规同伴教育（培训式）：组织有相同经历的一群人，通过培训的方式，有计划、有目标、有固定活动的一种同伴教育形式。本研究中每2周组织1次同伴教育活动，要求每例患者需参加置管后第1个月内的2次活动，之后可根据复诊时间安排每月参加1次，直到PICC拔管。活动由研究小组成员主持，地点选在肿瘤科示教室，同伴教育者可轮流参加，每次同伴教育者≥2名，每次活动时间60 min。活动中，先由同伴教育者统一为患者介绍PICC相关知识及自我护理经验，重点分享自己PICC维护过程中遇到的困难和体会，然后进行讨论和答疑，对于有争议或不恰当的地方由在场研究小组成员负责解答。（2）非正规同伴教育（口口相传式）：有相同经历的一群人，无需组织安排，可在任何时间、任何地点，就非特定的一些问题进行分享和讨论的一种同伴教育形式。本研究中将观察组患者纳入微信群中，由同伴教育者不定期在微信群中推送PICC相关知识，进行PICC知识的宣传，督促和提醒成员按时进行维护；鼓励所有患者在微信群中进行咨询和交流，如患者有疑问时，由同伴教育者进行解答。研究小组成员均加入微信群中，对有争议或同伴教育者回答不准确的地方，研究小组成员提供给予指导和纠正。

[2]伍晓莹,林志玉,潘 烨,等.基于微信公众平台的延续护理在PICC带管患者中的应用效果研究[J].中国护理管理,2016,16(6):819-822.DOI:10.3969/j.issn.1672-1756.2016.06.024.

2.产业结构也需要进行调整和优化。发达国家实际上很早就开始走绿色经济和持续发展的道路，它们将污染较高且资源消耗严重的产业转移到发展中国家或者落后地区。对于我国来说，其作为有责任感的国家，自然不能学习这一方法，但是给我们的启迪就是，我国必须对自身的产业结构进行优化，针对污染型产业必须予以取缔，并大力支持和鼓励绿色环保企业。对于政府来说，也要为企业提供必要的政策支持，特别是要对那些高科技、绿色产业予以扶持，为绿色社会构建好的平台与空间。对于我们自身来说，也必须要有维护生态的社会责任，不奢侈消费，坚决举报环境污染现象。

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1.1 病理生理特点 正常成人每日水和钠的摄入量变化很大，水钠调节机制功能正常时可维持血钠浓度在135～145 mmol/L。机体内水、钠的平衡紧密相关，共同影响着细胞外液的渗透压和容量。水平衡主要受渴感和抗利尿激素调节，在维持体液等渗方面起重要作用；钠平衡主要受醛固酮和心房利钠肽调节，在维持细胞外液的容量和组织灌流方面起重要作用[2]。下丘脑神经核合成并转运到垂体后叶储存和释放的血管加压素(arginine vasopressin，AVP)能够促进肾集合管水的重吸收，在维持水钠平衡中起到重要调节作用。

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海天使简单的外形和透明的身体，使它常被误认为是水母类生物，但其实它属于贝类大家族。这群贝类都具有双翼，因此被统称为“翼足类”，它们终其一生都在大洋中随海水四处漂游。

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山东省栖霞市地处胶东半岛中部，属典型的丘陵低山区，土壤肥沃，水源充足，冬暖夏凉。优越的气候土壤条件非常适宜苹果的生长，是农业部确定的苹果优势区域之一。截至2013年，栖霞市苹果种植面积达65万亩（15 亩=1hm2，下同），年产量 120 万 t，总收入60亿元，是广大农民的主要收入来源。当地农民有句俗话：“苹果长得好，全靠水来保”。可见灌溉工程对苹果产业发展的重要性。近年，国家和地方各级政府加大投入，支持农田水利建设，激励了广大农民群众广泛开展农田水利建设积极性，建成许多果园灌溉工程，产生了良好的社会效益、经济效益和生态效益。

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