两种桩核系统修复剩余不同数目侧壁残冠的抗折性研究*

龋病、外伤等因素造成的牙冠大面积缺损在临床中较为常见，完善的根管治疗(RCT)+桩核冠修复则是保留此类残冠的最常用、最有效的修复手段之一，对维持牙列的完整和咀嚼功能的恢复具有重要意义[1]。传统的金属铸造桩具有良好的物理性能和较高的机械强度，能提供足够的支撑力，被广泛应用于临床，但其存在制作周期长、易导致根折、过敏性等缺点[2]。纤维桩具有美观、力学性能好、弹性模量接近牙本质，对牙体组织有保护作用等优点，且能大大降低桩核冠修复后根折的发生率[3]。目前国内外有大量的文献对铸造金属桩和纤维桩的临床疗效进行比较，但当牙冠剩余壁数不同时，究竟该选择何种桩核修复材料尚无定论，本文就此问题展开研究，以期为临床治疗提供理论依据。

1.材料和方法

1.1 材料 纤维桩(Rely XTM，3M ESPE，美国)，纤维桩配套钻(3M ESPE,美国)，玻璃离子水门汀(KetacTM，3M ESPE，美国)，双固化自粘接树脂粘接剂(RelyXTM,3M ESPE,美国)，光固化树脂粘接剂(AdperTMAdper Easy One，3M ESPE，美国)，牙胶尖(Densply，美国)，玛尼侧压针(株式会社，日本)，根充糊剂(AH Plus,Densply，美国)；复合树脂(Valux Plus3M ESPE，美国)；ProTaper手用镍钛锉(Densply，美国)，平行研磨仪(ALIS，法国)，万能力学测试仪(AG-X plus，Shimadzu，日本)，硅橡胶印模材(DMG，德国)，铸造金属桩和全冠由东莞定远陶齿制品有限公司提供。

1.2 离体牙选择 经郑州大学伦理委员会批准，选择2015年1月至2015年3月在郑州大学第一附属医院因牙周病拔除的上颌磨牙40颗(患者知情同意)，要求牙齿表面无龋坏、无肉眼可见裂痕或折裂，牙冠大小形态差异不大，每个牙齿的冠长、根长、颊舌径及近远中径的测量值，统计学分析无明显差异，说明每组之间试件是一致的。去除离体牙表面软组织、牙石等非牙体组织，根管治疗后置于4℃、0.9%NaCl溶液中保存。

1.3 方法

1.3.1 分组及模型制备 将离体牙随机分为A、B、C、D组4组(N=10)，分别用于制备不同剩余侧壁数目的研究模型(1到4)。为保证研究结果的可靠性，每组样本的牙本质肩领高度均为2mm。各组具体制备方案如下(如图1)：A组(剩余1个侧壁)，磨除牙冠近远中壁及舌侧壁，保留颊侧壁；B组(剩余2个侧壁)，磨除牙冠近远中壁，保留颊侧壁与舌侧壁；C组(剩余3个侧壁)，磨除牙冠近中壁，保留颊侧壁、舌侧壁及远中壁；D组作为对照组(剩余4个侧壁)，保留牙冠近远中壁及颊舌壁。每组样本又随机分为两个亚组，A 1、B1、C1、D1亚组应用铸造金属桩核系统修复，A 2、B2、C2、D2亚组应用纤维桩复合树脂核修复。采用数字游标卡尺测量每个牙的冠长、根长、颊舌径和近远中径，单因素方差分析比较显示，各组间均无统计学差异(P＞0.05)，具有均一性，见表1。在冷却流动水冲洗下，采用金刚砂车针去除相应的侧壁以完成模型的制备。所有离体牙进行根管治疗，X线片示根充完善，室温下于氯化钠中保存1周。

（1）组织相关管理人员、技术人员以及施工人员进行学习，将责任明确到每一个人身上，确保安全管理制度有效的落地执行。

  

附图 模型制备

 

表1 各组牙齿测量数据表(均数±标准差)(mm)

  

各数据经单因素方差分析，各组数据无统计学差异(P＞0.05)。

1.3.4 力学性能测试 将试件置于模具中，使牙体长轴与水平面成120°角，牙冠颊斜面向上，腭斜面向下。加载杆垂直水平面，万能试验机横杆的移动速率为1mm/m in，加载头为球形，直径为6mm，加载位置是牙齿的中央窝，加载头与牙齿中央窝间放置锡箔纸(厚度为1mm)以避免应力集中[5]。加载力达到最大值时又急剧下降的位置即为试件的破坏点，记录仪器显示的数据和折裂模式。折裂模式的按照如下标准确定：牙齿折裂位置位于牙冠部或颈部为可修复性牙折；牙齿折裂部位在根中部以下或牙齿纵折为不可修复性牙折。

采用桩核冠修复的牙齿发生折断的概率与许多因素有关，包括剩余牙体组织量以及桩的材料成分、弹性模量、直径、长度等特性[6]。根管治疗后的牙齿，其冠部剩余牙体组织的多少在一定程度上决定了其后期采用哪种修复方式。根管治疗后的牙齿当牙冠剩余壁数为2或更少时，其抗折强度显著降低，而纤维桩可明显增加其抗折强度(剩余壁数为0时除外)，且纤维桩的使用可使根管内应力分布更均匀[7，8]。

1.3.2 试件制作 选取腭根行单根桩道预备，用配套的P钻由小号到大号逐级预备根管，桩道深度为5mm，预备后的根管长度、形态和直径尽量保持一致。其余未行桩道预备的根管均用加热器去除根管口下2mm牙胶尖，75%酒精消毒桩道，吹干。A 1、B1、C1、D1组采用铸造法铸造镍铬合金桩核，3M玻璃离子粘接剂粘接，并按照金属全冠预备要求行牙体预备。A 2、B2、C2、D2组选择合适型号的纤维桩，表面涂布自酸蚀粘接剂，并固化20sec，将双固化树脂注满根管内部后插入纤维桩，固化1m in，复合树脂塑核，行牙体预备，制作金属全冠。肩台止于釉质牙骨质界处，宽度0.5mm，各轴壁高度固定在4mm，用平行研磨仪完成最终预备，保证对应轴壁的聚合度为2°-5°。使用硅橡胶在所有实验牙预备体上制取印模，室温下保存于0.9%NaCl溶液中。待镍铬合金铸造全冠制作完成后，取出离体牙，吹干，3M玻璃离子粘接剂粘接，置于0.9%NaCl溶液中备用。

上庄乡正在向全省乃至省外大力推广本乡的舍饲养羊技术，希望各地都能通过该模式解决羊规模化养殖带来的生态平衡问题，同时加速羊只的生长速度，提高养殖户的整体经济效益，为新野县乃至河南省的畜牧产业长期可持续稳定发展创造有利条件。

2.3 试件的折裂模式 各组试件的折裂破坏模式见表3。由该结果可发现，铸造桩修复时，可修复比例为11.1%；纤维桩修复时，可修复比例可达95%。当侧壁数为1或2时，纤维桩组全部为可复性折裂；当侧壁数为3或4时，铸造金属桩组全部为不可复性折裂；在本研究中，无论剩余侧壁数目为多少，纤维桩组折裂后可修复的比例均高于铸造金属组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

SLA-Trust模型信任值计算过程利用文献[3]给出的计算结论。本文重点阐述模型中关于对SLA指标进行预测的实现细节。

2.结果

2.1 试件的抗折强度 由表2可见，不论是纤维桩还是铸造金属桩修复组，D组抗折强度最高，B组和C组抗折强度均高于A组(P＜0.05)，但B组和C组相比差异并无统计学意义(P>0.05)，表明随着牙冠剩余壁数的增多，其断裂载荷也逐渐提高。A组间载荷相比，A 2>A 1，差异具有统计学意义(P＜0.05)；BCD组间载荷相比，亚组间差异均无统计学意义；上述结果表明，当牙冠剩余侧壁数为1时，纤维桩修复优于铸造金属桩；牙冠剩余侧壁数为2、3或4时，两种桩核系统修复无差异。

 

表2 各组断裂载荷(均数±标准差)(kN)

  

*表示BC组间差别无统计学意义。

1.3.5 统计学分析 采用SPSS19.0统计学软件对各组牙齿桩核修复后牙体抗折强度进行方差分析，折裂模式的分析采用卡方检验，P＜0.05差异有统计学意义。

 

表3 各组试件折裂模式

  

总体的卡方检验χ2=28.97，P=0.000。

3.讨论

1.3.3 试件包埋 取出试件，吹干，将牙科用红蜡片用酒精灯融化，牙根浸入融化的蜡液中，使牙根面附着一层厚0.2-0.3mm的蜡层，可通过控制牙根浸入次数和蜡液的温度来控制蜡层厚度。调拌自凝树脂，在面团期包埋试件，使牙体长轴垂直于自凝树脂表面，自凝树脂表面低于釉质牙骨质界2mm，自凝树脂块的形态应与模具匹配。去除自凝树脂块内及牙齿根面上的蜡层，将硅橡胶印膜材轻体注入牙齿和自凝树脂块之间，模拟自然牙周膜[4]。最后，将上述各组包埋的试件在37°环境中继续保存1周。

铸造金属桩作为传统桩核修复系统，具有良好的抗折性，能适应后牙咬合力的需要，有效的恢复牙齿的形态和功能，被广泛应用于临床。但越来越多的学者注意到金属桩会导致根管内应力分布不均，发生微渗漏和腐蚀对人体产生不良的生物学影响，且会影响全瓷冠的美观性[9]。铸造金属桩的弹性模量(240GPa)显著高于牙本质(20GPa)，导致根管内应力分布不均，易发生根折[10,11]。与金属铸造桩相比，纤维桩可预先加工制作而成，缩短了临床诊疗时间，具有较好的美学效果，且可降低牙折的风险[12]。本试验中，A组中纤维桩亚组的抗折强度大于铸造金属桩亚组；牙齿可修复性折裂的比例纤维桩亚组要比铸造金属桩亚组高。有研究认为，金属桩的弹性模量高，对应修复后牙齿的抗折强度高[13]，然而易产生应力集中，更倾向于产生不可修复性的牙齿根折，这对于牙齿使灾难性的[14-17]。纤维桩的弹性模量与牙本质相近，应力均匀分布，不易产生应力集中，较少引起根折[16-18]。弹性模量低的材料受力时形变较大，更趋向于在牙折之前断裂[19,20]，对牙齿结构是一种保护。Stricker等[21]对不同桩核修复的牙齿循环加载，比较牙体抗折强度，循环加载后纤维桩组的抗折强度显著高于铸造金属桩组，是因循环作用力下，刚性的铸造金属桩将应力传导至根尖牙本质，形成应力集中点，降低了牙体的抗折强度。而纤维桩的弹性模量与牙本质接近，应力均匀传导，不影响牙体抗折强度。这与本实验结果相符，更好的解释了本实验结果。材料的弹性模量与牙本质越接近，咀嚼受力时桩核周围牙本质产生的应力集中效应就越弱。与镍铬金属桩核相比，树脂桩核的弹性模量与牙本质更为接近，因而根折发生风险也更低，与本研究结果一致。

粘接剂在桩和牙本质之间起到缓冲作用，影响应力分布。磷酸锌等传统粘接剂易碎，在功能使用时崩解，产生杠杆作用，在根尖区产生应力集中，引起根折。牙冠剩余组织越少，越易产生根尖区应力集中。而新型的树脂粘接剂表面多孔，加上树脂的渗透作用，可产生机械锁作用，将纤维桩、牙本质连接为一个整体，桩核不易脱落，减少牙齿根折风险[22]。铸造金属桩核系统通常是用易碎的传统粘接剂(如磷酸锌、聚羧酸锌、玻璃离子等)粘固的，而纤维桩是由树脂粘接剂粘固的。就此而言，纤维桩对牙齿更有保护作用，从这一方面可解释牙冠剩余壁数减少时，纤维桩修复牙齿的抗折强度反而比铸造金属桩大。

“剖宫产手术应该忍受术后疼痛”的错误认知应该被改变，麻醉医生及产科医生对剖宫产术后的疼痛处理具有不可推卸的责任。

本实验结果显示，不论是铸造金属桩组还是纤维桩组，剩余壁数增加，牙齿的抗折强度随之增加。有学者[23,24]研究发现，用纤维桩修复根管治疗后的前磨牙，随着冠部剩余壁数的增加其抗折强度显著增加，而且应力分布均匀和折裂模式更利于再次修复，这与本实验相符。本实验研究结果对修复磨牙大面积缺损时，如何选择修复材料有一定的指导意义，还需要进一步研究两种桩核冠修复牙齿后，功能状态下的临床效果，模拟口腔功能运动状态，使实验结果更有利于指导临床工作。

参考文献

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