置管前备皮对早产儿PICC维护效果的影响

静脉输液是目前国内住院新生儿主要的给药途径，PICC由于具有留置时间长，避免频繁静脉穿刺，减少刺激性药物对血管的损伤、控制医疗风险等优点，在新生儿病房，特别是NICU已广泛开展[1-2]。由于早产儿皮肤结构的特殊性，如皮肤的角质层及表皮较薄，全身有较多纤细的胎毛存在[3]，PICC维护更换敷贴时可导致胎毛脱落，增加患儿疼痛，严重可致胎毛连同表皮撕脱，增加PICC使用风险。为探讨置管前备皮(剃除胎毛)对早产儿PICC维护时皮肤破损、穿刺处皮肤感染及患儿疼痛刺激等的影响，本研究对在我院新生儿诊治中心行PICC置管的住院早产儿进行临床对比研究，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年4月至2016年3月在我院新生儿诊治中心住院的早产儿为研究对象，因病情需要经家属同意行PICC置管术。纳入标准：胎龄<37周且出生体质量<2 500 g；穿刺血管为贵要静脉；PICC一次穿刺成功。排除标准：新生儿败血症、皮肤感染等感染性疾病；局部皮肤损害； PICC使用时间<7 d。本研究为平行设计的随机对照试验，将更换早产儿PICC敷贴时皮肤撕脱伤发生率作为主要观察的结局指标。根据预试验结果，设检验水准α=0.05(双侧)，把握度1-β=0.90，备皮组与非备皮组样本量比值设为1∶1，假定研究对象的失访率为10%，利用PASS 11软件计算得到两组的样本量均为246。本研究满足纳入条件的研究对象560例，其中25例PICC使用时间<7 d被剔除，最终535例进入研究，将入选的早产儿按入选顺序编号排序，奇数为备皮组267例，偶数为非备皮组268例，两组一般资料比较，见表1。本研究经重庆医科大学附属儿童医院伦理委员会批准。

冰炭火锅做法极具泰国特色，包含了泰国菜肴的显著特点——酸和辣。锅底一般由清汤加少许酸菜调制而成，非常鲜美，酸辣爽口，毫无肥腻之感。由于天气炎热，吃火锅时，服务员往往会送来一小桶打碎的冰块，可以添加在饮料或酒水中。泰国人往往吃一口热气腾腾的火锅，喝一口冰凉的饮料，说这是“冰炭结合”，那滋味，怎一个“爽”字了得。

1.2 方法

【结论】 乙肝疫苗免疫接种效果显著。做好新生儿乙肝疫苗预防接种，加强中学生及成年人的乙肝疫苗免疫接种。

我喜欢秋天和小雨，这可能是我的悲剧人格。每当我冲动地拿起笔来，总祈望自己的故事是在清凄的秋天里，在潇潇的雨界中有条不紊地款款展开……

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料采用±s表示，计数资料使用百分率表示。组间比较，行独立样本t检验及χ2检验，检验水准α=0.05。

2.2 两组更换敷贴时疼痛评分及操作时间比较 见表3。

 

表1 两 组 一 般 资 料 比 较

  

组别例数性别(例)男女胎龄(周,x±s)出生体质量(g,x±s)置管时龄(h,x±s)静脉营养(例)更换敷贴(次,x±s)非备皮组26813313530.27±5.391571.53±440.4135.33±5.341475.35±1.33备皮组 26712414331.12±5.781566.13±478.3836.01±3.641545.24±1.66统计量 χ2=0.544t=1.759t=0.136t=1.964χ2=0.434t=0.797P 0.4890.0790.8920.0860.5420.426

第五，为了充实实验的全面性，建议在山区对各像控点布设方案做更多的实验，同时也可以适当改变基线相隔数量以及航带相隔数量并分别验证其精度。

1.2.3 评价方法 由置管团队成员负责观察、评价相关指标。统计与敷料更换有关的皮肤撕脱伤，其主要表现为揭除敷贴后出现表皮部分或全部损伤，露出皮肤潮湿面或真皮，可能继发炎性反应。同一病例在不同穿刺部位发生皮肤撕脱伤分别计算。同时统计两组PICC留置时间。对每次更换PICC敷贴时进行疼痛评分，采用早产儿疼痛评分简表进行评分[7]，总分21分，评分<6分为无疼痛，6～12分为轻度疼痛，>12分为中、重度疼痛，评分越高表示疼痛越显著。统计PICC维护时更换敷贴所用时间，为打开PICC维护包至完成敷贴更换的时间。统计穿刺处局部感染发生情况，若穿刺处2 cm内出现红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象或症状，伴或不伴有血行感染。每日观察并记录穿刺处皮肤情况，对符合上述情况的早产儿行穿刺处局部微生物培养，对体温异常的早产儿同时抽取2份外周静脉血送血培养证实是否感染[8]。

1.2.1 置管操作方法 为保证研究过程中人员操作的一致性，本研究特别组成3人小组负责PICC置管和护理，研究期间，两组操作方法和使用耗材均保持一致。两组PICC穿刺操作均由3名取得PICC专科护士培训合格证书的高年资护师完成。备皮组在PICC置管前，先行穿刺侧上肢剃毛处理，以预穿刺点为中心，约大于敷贴边界1 cm，使用一次性备皮刀片顺着毛发生长的方向逐步剃除胎毛，确认胎毛剃干净后，再用温热水浸湿的小纱布轻轻擦洗肢体，直至将肢体上的胎毛擦洗干净。需注意的是，剃毛前需先擦干穿刺处皮肤，因胎毛很细、柔软，皮肤湿润情况下胎毛粘在皮肤表面不易剃除干净。而对照组未行备皮。两组置管过程相同，均严格按照流程，即将患儿置于保温辐射台平卧，选择贵要静脉进行穿刺，穿刺成功后持小镊子缓慢匀速地送入PICC导管，将导管逐渐送至预定长度剥离并撤出导管鞘。抽回血通畅后用1～2 mL生理盐水冲管，无菌纱布止血，将穿刺点外导管呈“S”、“C”、“U”型适当加压固定。外敷一次性透明贴膜固定，置管时监测患儿生命体征，术后拍X线片确定导管终端位置在上腔静脉的下1/3段到上腔静脉与右心房的连接处[4]。

2 结果

3.1 置管前备皮可降低早产儿皮肤撕脱伤发生率并减轻疼痛刺激 新生儿皮肤同年长儿及成人一样，由表皮、真皮及皮下层组成，但其角质层薄，细胞间连接松弛，容易脱落，且基底膜发育差，使表皮与真皮结合不紧，容易分离[3,9]。同时，新生儿胎毛多，特别是早产儿，PICC置管后敷贴和胎毛粘连紧密，在更换敷贴时，揭开敷贴可将胎毛和皮肤一起揭起，从而造成皮肤撕脱伤。本研究结果显示，备皮组PICC维护更换敷贴时皮肤撕脱伤发生率显著低于非备皮组(P<0.01)。术前行备皮剃毛，因没有胎毛的存在，揭开敷贴时避免了敷贴粘连胎毛，继而减少牵拉皮肤导致的损伤。胎龄越小的早产儿，胎毛越多，皮肤越薄嫩，因而发生皮肤撕脱伤的机会越大。本研究共有32例发生皮肤撕脱伤，更换敷贴时将敷贴剪成条索状覆盖管路，绕行避开皮损部位，同时皮损部位使用阿米卡星喷剂外用预防感染，经处理后32例撕脱伤均未因皮肤损伤或感染导致拔管。两组间PICC留置时间无统计学差异，提示对于皮肤撕脱伤，只要处理及时、准确，不影响PICC导管的使用时限。

 

表2 两组不同胎龄早产儿皮肤撕脱伤发生率比较 例(%)

  

组别26～周(n=63/66)29～周(n=120/112)32～周(n=49/53)35～36+6周(n=35/37)非备皮组13(19.70)9(8.04)4(7.55)2(5.41)备皮组 3(4.76)1(0.83)0(0) 0(0) χ26.6175.7162.1070.459P0.0100.0170.1470.498

注：n=备皮组总例数/非备皮组总例数。

滕王阁与岳阳楼、黄鹤楼并称为江南三大名楼，始建于唐永徽四年（公元653年），是唐高祖第二十二子、唐太宗之弟李元婴所建。楼高57.5米，面积13000平方米，以“明三暗七”的形式分为七层，里面有大量的书画、石雕、瓷器。其中我最喜欢的是石雕，上面雕了“时来风送滕王阁，一夜船行七百里”的故事和王勃所作《滕王阁序》中“落霞与孤鹜齐飞，秋水共长天一色”的场景，将人物雕得栩栩如生、惟妙惟肖。登上楼顶，向前远眺，赣江的景色尽收眼底，真是“会当凌绝顶，一览众山小”啊！

 

表3 两组更换敷贴时疼痛评分及操作时间比较 ±s

  

组别例数疼痛(分)操作时间(min)非备皮组26814.64±3.0825.87±1.56备皮组 26711.25±2.3719.37±1.61t15.24133.845P0.0000.000

本研究结果显示，两组更换敷贴时疼痛评分比较，差异有统计学意义(P<0.01)。胎毛皮内结构的最底部为毛球，结缔组织深入其中，形成毛乳头，毛乳头内含有丰富的神经末梢[10]，因此，拔除体毛会有疼痛感的产生。胎龄越小，更换敷贴时患儿的疼痛评分越高，与胎龄越小的早产儿疼痛阈值可能更低有关。研究证实，存活的新生儿疼痛神经元在解剖和功能上已经发育成熟，而早产儿感受疼痛的能力可能比足月儿更敏感[11-12]。备皮组更换敷贴时疼痛刺激评分较非备皮组明显降低，提示揭开敷贴时牵拉胎毛引起的疼痛是其更换敷贴时疼痛的重要因素。

1.2.2 PICC维护 两组PICC维护同样由上述3人组成的置管团队完成，遵循A-C-L(Assess-Clear-Lock)导管维护程序进行PICC维护并做好日常观察和感染防治[5]。敷料更换是PICC维护的关键环节，根据相关指南[6]要求和科室实际情况在置管后24 h首次更换敷贴，随后每周更换1次，如遇出汗、穿刺部位局部皮肤感染、油性皮肤、敷料卷边、污染、松动等情况，评估后随时更换。更换敷贴过程严格无菌操作，消毒范围约7 cm×9 cm，消毒3次，待消毒剂完全自然干燥后，贴上6 cm×8 cm透明敷贴。

3 讨论

2.1 两组PICC留置时间及皮肤撕脱伤发生率比较 备皮组PICC留置时间为(28.63±2.12)d，非备皮组为(28.72±2.47) d，两组比较, 差异无统计学意义(t=0.408，P=0.683)。备皮组更换PICC敷贴时发生皮肤撕脱伤4例(1.50%)，非备皮组发生28例(10.44%)，两组比较，差异有统计学意义(χ2=19.050，P<0.01)。两组不同胎龄早产儿皮肤撕脱伤发生率比较，见表2。

2.3 两组穿刺处局部感染情况及转归 备皮组出现穿刺处局部感染3例(1.12%)，表现为局部发红，有条索状硬结；非备皮组出现4例(1.49%)，其中3例表现为局部发红、有条索状硬结，1例表现为穿刺处出现约1 mm的白色脓点，均予1%聚维酮碘消毒后外涂双氯芬酸二乙胺乳胶剂，感染症状消失。两组穿刺部位感染率比较，差异无统计学意义(χ2=0.141，P=0.701)。7例局部感染患儿的穿刺部位微生物检查结果显示，1例未检测到病原菌，6例检测阳性(4例为表皮葡萄球菌，2例为溶血性葡萄球菌)。血培养阳性1例，无细菌及真菌生长。

3.2 置管前备皮可缩短更换敷贴操作时间 新生儿由于肢体较短，体表面积小，更换PICC敷贴时置管侧肢体均需消毒。但消毒剂的涂擦及敷贴的揭开会给患儿带来疼痛感，导致新生儿不配合，常使操作者抓握患儿肢体时容易滑脱，造成更换敷贴操作耗时较长。本研究结果显示，两组更换敷贴操作时间比较，差异有统计学意义(P<0.01)。备皮组由于避免了牵拉胎毛引起的疼痛，使患儿在更换敷贴时依从性更高，同时揭开敷贴时皮肤破损机会减少，利于操作者操作，从而缩短了操作时间。本研究发现，胎龄越小的早产儿，更换敷贴操作时间越长，考虑与胎龄越小的早产儿，疼痛刺激越明显，且皮肤越容易破损有关。

3.3 置管前备皮未增加穿刺处皮肤感染风险 国内外相关研究证实，术前常规剃毛对降低手术切口及穿刺处感染率无任何意义[13-15]，有学者认为备皮剃毛容易造成皮肤损伤及细菌移生，反而会增加切口感染率[16]。本研究结果显示，备皮组穿刺处皮肤感染发生率与非备皮组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究每次备皮剃毛使用一次性刀片，并尽量避免刀锋磨损对皮肤的损伤。新生儿穿刺处感染常见因素还包括病房存在感染源、穿刺者手消毒不彻底、穿刺部位消毒不严、多次穿刺与液体外渗等[17]。通过严密隔离病房感染早产儿、严格执行无菌操作技术、提高一次性穿刺成功率等措施，以减少穿刺处皮肤感染风险。

本研究显示，早产儿PICC置管前备皮未增加穿刺处皮肤感染风险，但能显著减少更换敷贴时对患儿皮肤造成的撕脱损伤，减轻患儿疼痛，并缩短更换敷贴时间。我科已将其作为PICC置管前常规操作。但本研究系单中心研究， 且PICC操作人员均为临床经验丰富的PICC专科护士，不排除人为因素对研究结果的影响，后期可通过开展多中心随机对照研究进一步证实本研究的结论。

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