全麻术后苏醒期患者去氧饱和发生现况的调查分析

全身麻醉术后苏醒期是低氧血症发生的高危时期。短暂的脉搏氧饱和度(SpO2)下降(去氧饱和[1])可能是呼吸系统不良事件发生的先兆。麻醉后监护治疗室(Post Anesthesia Care Unit, PACU)内患者处于全麻苏醒初期，自主呼吸功能逐渐恢复，由于残余镇静药、肌松药、阿片类药物的作用，在拔除气管导管后，没有机械通气的支持，常会因舌后坠、呼吸暂停等引起去氧饱和的发生。既往研究显示，PACU内全麻术后患者呼吸系统相关并发症发生率可达22.1%[2]，至少出现1次去氧饱和事件的发生率为11%[3]。为了解PACU患者实施持续吸氧和SpO2监测下去氧饱和的发生情况，2017年5月22日至10月22日笔者对入住我院PACU的全麻术后苏醒期监护患者进行观察与护理，旨在为患者实施预见性氧合管理提供依据。

如果外国公民想在俄罗斯登记结婚，则必须遵守俄罗斯法律的有关规定，同时也要遵守其本国法律规定。［6］(P20)这就意味着，双方当事人要符合中俄所有结婚条件，必须避免符合二者瑕疵婚姻的情形。我国的情形有所不同，相对宽松。《涉外民事关系法律适用法》第21条规定:“结婚条件，适用当事人共同经常居所地法律;没有共同经常居所地的，适用共同国籍国法律;没有共同国籍，在一方当事人经常居所地或者国籍国缔结婚姻的，适用婚姻缔结地法律。”第22条规定:“结婚手续，符合缔结地法律、一方当事人经常居所地法律或者国籍国法律的，均为有效。”

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院全麻术后入住PACU的苏醒期患者为研究对象，纳入标准：全麻术后入住PACU进行苏醒监护；排除标准：心胸外科手术；术后血流动力学不稳定；患灰指甲、涂指甲油，并存帕金森病等可导致SpO2监测出现偏差者；年龄<6岁；术前意识障碍；非全身麻醉；未拔管转入ICU。入选患者3 181例，男1 401例，女1 780例；年龄10～90(56.15±14.32)岁。BMI 12.55～55.74(23.68±4.21)。全身麻醉方法：单纯静脉麻醉1 551例，单纯吸入麻醉61例，静吸复合麻醉1 569例。ASA分级：Ⅰ级423例,Ⅱ级2 544例，Ⅲ级204例，Ⅳ级10例。PACU监护时间30～197(61.54±26.35)min。

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1.2 方法

1.2.1 干预方法 所有患者入住PACU即给予持续心电监护，设置监护仪SpO2数值低于0.95即报警。根据患者的自主呼吸情况分别给予鼻导管吸氧或者呼吸机辅助呼吸。带管入住PACU患者由同一名麻醉主治医师判断拔管，拔管后立即给予鼻导管吸氧3 L/min。患者发生去氧饱和时，立即给予唤醒患者、提下颌、加大吸氧流量、机械辅助呼吸等干预措施。患者在PACU内监护达到30 min，无不良事件发生，并满足Alderate评分[4]≥9分的出室标准时转回普通病房，若患者病情较重则转入ICU进一步加强治疗。

1.2.2 去氧饱和事件评定标准 通常将患者在一个大气压下呼吸空气时动脉血氧分压(PaO2)低于60 mmHg[5]，或呼吸空气时SpO2低于0.90[6]作为判断低氧血症的标准。但对需给予不同吸氧浓度的PACU患者而言，给出一个能被普遍接受的“低氧饱和度”界值和持续时间比较困难。本研究定义患者去氧饱和的判断标准为：在吸氧情况下SpO2<0.95，持续时间超过15 s视为去氧饱和事件；同时将去氧饱和SpO2分为轻度(0.95>SpO2≥0.90)、中度(0.90>SpO2≥0.85)、重度(SpO2<0.85)3个等级。

3.1 PACU内全麻术后患者发生去氧饱和的情况值得重视 全麻术后患者在苏醒期拔除气管导管后，脱离机械通气的辅助，同时麻醉药物残留引起患者维持自主呼吸及气道通畅的能力未完全恢复，会出现呼吸抑制、舌后坠等导致患者出现去氧饱和的情况，增加患者在PACU滞留的时间及医疗成本，严重者需要再次气管插管维持呼吸[7]。本次研究的3 181例患者中，289例(9.09%)患者发生去氧饱和，其中因呼吸系统并发症再插管1例。在去氧饱和患者中，仅出现1次去氧饱和患者占73.01%，发生2次及以上的患者26.99%；出现重度去氧饱和的患者占27.68%；持续时间30 min以上的患者占20.76%。上述均为患者在持续鼻导管吸氧3 L/min的情况下发生的，提示虽然患者在PACU监护期间持续吸氧，但去氧饱和的比例仍处于较高水平。目前国内外对患者发生去氧饱和的研究，因对去氧饱和的定义不同，关注人群不同，发生率也有所不同。Epstein等[3]将患者SpO2<0.90持续超过2 min定义为去氧饱和发生，其研究结果显示， PACU内约11%的患者出现至少1次去氧饱和。Sun等[8]针对术后发生去氧饱和的高危人群包括阻塞性睡眠呼吸暂停、心胸外科术后、接受阿片类药物镇痛治疗患者的研究发现，在整个监测过程中，21%患者SpO2<0.90超过10 min以上，8%患者SpO2<0.90超过20 min以上，8%患者SpO2<0.85超过5 min以上。研究结果的不同，虽与现有研究中对去氧饱和发生的诊断标准不同、关注人群不同有关，但各研究结果均提示去氧饱和的发生情况仍处于较高水平，需要加强对患者发生去氧饱和的关注程度。

3.2 PACU内全麻术后患者发生去氧饱和的特点

2 结果

2.1 PACU患者术后苏醒情况 研究期间，共调查转入PACU的患者3 273例，排除92例，最终纳入3 181例。3 180例患者顺利苏醒转回普通病房，1例因喉痉挛再插管转入ICU继续监护。

2.4 患者去氧饱和程度及与持续时间的关系 将去氧饱和程度和持续时间行Spearman等级相关分析，r=-0.095，P=0.107，差异无统计学意义。患者去氧饱和不同程度与持续时间的比例，见表3。

 

表1 三种入室状态患者去氧饱和发生情况比较

  

入室状态例数去氧饱和(例)百分率(%)χ2P带管无呼吸16461529.232.5870.274带管有呼吸574437.49已拔管 958949.81

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表2 患者去氧饱和不同次数与持续时间的比例 例

  

发生次数(次)持续时间(例)<1min1～min2～min10～30min>30min合计[例(%)]16834442243211(73.01)244172330(10.38)31086318(6.23)4003317(2.42)50024410(3.46)>50016613(4.50)合计7338754360289(100.00)

2.2 PACU患者去氧饱和发生情况 289例患者发生去氧饱和，其中男131例，女158例；年龄10～90(61.33±12.01)岁。BMI 12.55～55.74(24.79±4.36)；ASA分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级242例，Ⅲ级26例，Ⅳ级1例。在PACU监护时间30～197(70.75±30.95)min。其中轻度去氧饱和129例(44.64%)，中度80例(27.68%)，重度80例(27.68%)。根据患者入住PACU时是否拔除气管导管及自主呼吸恢复情况分为带管无自主呼吸、带管有自主呼吸和已拔除气管导管三种入室状态。三种入室状态患者去氧饱和发生情况比较，见表1。

 

表3 患者去氧饱和不同程度与持续时间的比例

  

去氧饱和持续时间(例)<1min1～min2～min10～30min>30min合计[例(%)]轻度3412302429129(44.64) 中度19722102280(27.68)重度2019239980(27.68)合计7338754360289(100.00)

由表2可知，在不加入混合菌种的情况下，提高C/N可以在一定程度上改善纳豆的风味，尤其是在蒸豆子的环节中用10%糖蒸效果更佳。

2.3 患者去氧饱和的发生次数、持续时间 患者可反复多次发生去氧饱和，本组患者发生去氧饱和1～9次，其中1次211例(73.01%)，2次30例(10.38%)，3次18例(6.23%)，4次7例(2.42%)，5次10例(3.46%)，>5次13例(4.50%)。发生2次及以上者78例(26.99%)。去氧饱和的持续时间为300(59，1 625)s。持续时间1 min以内的患者73例(25.26%)，超过30 min的患者60例(20.76%)。患者去氧饱和不同次数与持续时间的比例，见表2。

3 讨论

1.2.3 数据收集方法 从医院电子病历系统和麻醉HIS系统提取入住PACU患者的一般人口学信息、ASA分级、并发症及麻醉与手术相关信息；采取自制的“PACU内全麻术后苏醒期患者观察与护理记录表”记录患者转入PACU、拔除气管导管、转出PACU的时间及患者在PACU观察期间去氧饱和事件的发生时间、持续时间(使用专门计时器测量，若患者反复多次出现去氧饱和事件，持续时间则以患者第1次出现去氧饱和至最后1次去氧饱和解除的这一段时间为准)、恢复时间、反复次数、最低SpO2等。所有评估与记录由2名麻醉科护士同时进行，并进行一致性分析，以确保数据的准确性。

1.2.4 统计学方法 采用Excel 2010和SPSS18.0软件对数据进行双人输入、校对和分析。计数资料用频数和百分数表示；符合正态分布的计量资料用均数和标准差表示，不符合正态分布的计量资料用中位数(M)及四分位数间距(P25，P75)表示。计数资料比较用χ2检验，变量间相关性采用Spearman等级相关分析，检验水准α=0.05。

3.2.1 去氧饱和的发生与患者入住PACU状态无关 研究结果显示，患者去氧饱和的发生与患者入住PACU时是否带有气管导管及自主呼吸是否恢复之间无统计学意义，即不同入室状态的患者去氧饱和发生风险处于相同的水平。因此，无论患者是否在PACU内拔管，临床护理人员均需要提高对已拔管患者的重视程度。既往对老年患者全麻苏醒期呼吸系统并发症的研究表明，适当延长复苏和拔管时间，可降低患者呼吸系统并发症的发生率[9]。但本研究针对的是PACU内所有全麻术后患者发生去氧饱和的情况，未关注导致患者发生去氧饱和的危险因素及对其行进一步分析，此是我们进一步研究的方向。以期通过麻醉科护士在了解患者去氧饱和发生率、发生程度、高危时间等基础上，对去氧饱和发生危险因素的主动干预，降低患者在拔除气管导管后去氧饱和的发生率。

2.5 不同入室状态患者去氧饱和的发生时间 对带管入住PACU患者以拔除气管导管时间为准，对已拔管的患者以入住PACU时间为准，即去氧饱和发生距离拔管或入住PACU的时间。本组患者入室1 min内发生去氧饱和74例(占25.61%)，拔管5 min内165例(占57.09%)，给予镇静镇痛药5 min内15例(占5.19%)，其他(发生时间无明显标志)35例(12.11%)。进一步分析发现，入室1 min内发生去氧饱和者占所有已拔管入室患者的78.72%(74/94)、拔管5 min内发生去氧饱和者占所有入住PACU拔管患者的84.62%(165/195)。

3.2.2 需对入住PACU的全麻术后患者给予针对性管理 本研究结果显示，去氧饱和持续时间与程度无相关性(P>0.05)，虽然此研究结果对氧合管理无明确的指导意义，但对患者发生去氧饱和的时间情况分析发现，患者发生去氧饱和的时间相对集中，主要集中在入室1 min内(25.61%)及拔管5 min内(57.09%)，且进一步分析发现，入室1 min内发生去氧饱和者占所有已拔管入室患者的78.72%、拔管5 min内发生去氧饱和者占所有入PACU拔管患者的84.62%。因此，针对不同状态入室患者发生去氧饱和的高危时间可分别进行针对性的分析与干预。Labaste等[6]对麻醉拔管后患者转运至PACU发生低氧血症的研究发现，转运期间未吸氧的患者发生低氧血症者占16%，而吸氧的患者中仅6%。Siddiqui等[10]对转入PACU的患者出现低氧血症的患者进行多因素分析发现，患者入住PACU出现低氧血症的最强预测因素是转运期间未吸氧，提示虽然PACU处于手术室的中心位置，患者转运路程近，但转运期间吸氧仍然是必要的。因此，对已拔管患者转运期间可给予持续吸氧，并使用便携式SpO2监测，入住PACU后应迅速建立监护，继续持续吸氧[11]。对于带管入住PACU 的患者，气管导管拔除操作会引起患者的剧烈呛咳，短暂屏气，导致患者出现去氧饱和。田宝文等[12]认为气管导管拔除时保留适度气囊及气管内压能有效清除气囊上方的分泌物，减少拔管时不良反应，可预防呼吸系统并发症发生。孔静等[13]也发现，拔管前在减少胃内滞留物并清洁口、鼻腔基础上给予正压通气拔管法拔除气管导管，能够有效防止低氧血症的发生。Hodd等[14]研究发现，在拔除气管导管时给予呼气末正压通气(PEEP)35 cmH2O，分泌物误吸量最少。因此，对于带管入住PACU的患者，拔管前在减少胃内滞留物并清洁口、鼻腔基础上给予适当的正压通气，拔除气管导管，能够有效减少患者去氧饱和的发生。研究还发现，患者在给予镇静镇痛药5 min内发生去氧饱和的患者达5.19%。殷小容等[15]研究也发现患者发生去氧饱和的高危时刻是患者入住PACU即刻及给予镇痛镇静药后。患者在给予镇静镇痛药物后出现于去氧饱和，可能与镇静镇痛药物的使用会引起患者出现不必要的镇静和呼吸抑制有关[16]。因此，需要加强对使用镇静镇痛药后患者的意识状态和呼吸频率的监测。除上述高危时刻外，仍有12.11%的患者发生去氧饱和的时间比较分散。对去氧饱和发生时间较分散、距离入室或拔管时间较长的患者，在去氧饱和发生前，及时甄别危险因素并给予主动干预，是降低该类患者去氧饱和发生率的主要途径。

综上所述，PACU内全麻术后患者发生去氧饱和仍处于较高水平。预见性护理不应仅仅是一种理念，而应该根据患者的具体情况，给出具体的措施。因此，为了给患者在围麻醉期提供安全、优质、有效的整体护理，在了解目前PACU 内患者发生去氧饱和发生的情况、严重程度、发生时间和持续时间后，针对目前状况找出相应的发生原因，并给予针对性的护理，是目前麻醉科护士需要研究的方向。

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