农村留守老年人健康干预机制的实证分析——以山东省为例

一、引言

生育率的下降和人口平均预期寿命的延长，使得我国人口老龄化速度不断加快。截至2016年底，我国60岁及以上老年人口已达23 086万人，占总人口的16.7%，其中65岁及以上人口15 003万人，占总人口的10.8%①中华人民共和国民政部．2016年社会服务发展统计公报[DB/OL]．http://www.mca.gov.cn/article/sj/tjgb/201708/20170800005382.shtml.。城市化推进过程中，大批农村青壮年劳动力流入城市，加剧了农村的老龄化，使得农村留守老年人口数量也急剧增加。据统计，我国农村留守老年人口规模已超5 000万。在人口老龄化和城市化的双重背景下，农村留守老年人健康问题日益突出，并将存在相当长一段时期。

It can be calculated that two pole frequencies will merge together to achieve the flattest gain response with condition(9), which has been studied previously in Eq. [4], and then there will be only one pole frequency in the middle of the working frequency band.

2016年，习近平总书记在全国卫生与健康大会上提出，要“努力全方位、全周期保障人民健康”。“全方位”意味着针对影响健康的环境、医疗、行为等主要因素采取全面的干预行动；“全周期”则是针对人生不同阶段的不同特点展开连续的、有针对性的服务，既要提升医疗服务，也要强调预防保健服务。随着年龄增长，老年人的身体机能不断下降，慢性病患病率升高，健康风险越来越大。在大卫生、大健康的理念下，应当为老年人这一重点人群提供连续的健康管理服务和医疗服务。Lancet发表的健康与老龄化系列文章认为，日益增长的慢性病负担将大大影响老年人的健康和生活质量，卫生系统急需找到有效解决全世界老年人口所面临问题的可行战略，将可负担的卫生保健服务提供给所有老年人，并考虑其身体和社会环境，从而更好地预防和管理慢性病（Suzman et al.，2014；Beard et al.，2014)。农村留守老年人作为老年人群中的一个特殊群体，由于子女外出，因此其健康照料的资源减少，同时所承受的经济、劳动和心理负担大大加重。这一群体的健康状况如何？个人社会经济状况、社区医疗卫生服务以及家庭等因素如何影响其健康状况？如何通过家庭、社区、政府和社会的合力对其健康状况进行有效干预？等等，这些对于解决农村留守老年人问题至关重要。对农村留守老年人健康状况进行评价，探索影响其健康评价的各种内在和外在因素，制定出可行干预措施，不仅可以提高其日常活动能力，有效预防和治疗慢性病，而且有利于完善农村基层医疗卫生服务，积极推进健康老龄化和城镇化建设。

从已有文献看，国内外学界对农村留守老年人健康状况的研究主要集中在农村劳动力外迁对留守老年人健康的影响。一方面，子女外出务工后与留守老年人的联系减少，留守老年人的生活负担加重，而与此同时，农村可利用的医疗服务资源较少，导致留守老年人患中风、心脏病等疾病的概率较大，且孤独感等负面情绪增强，心理健康水平显著下降，健康自我评价也降低 （杜鹏等，2004；Antman，2010；Adhikari et al.，2011；He et al.，2014)。另一方面，经济支持是老年人健康状况的重要影响因素（刘西国，2015），子女外出提升了留守老年人的生活水平，其所提供的经济支持有利于增强老年人的看病就医能力（孙鹃娟，2006），并且可在一定程度上弥补照料和其他方面的不足。例如，现代通信技术、交通网络的发展，很大程度上减轻了子女外出务工对留守老年人在精神慰藉方面的负面效应（Velkoff，2001；Baldassar，2007；宋月萍，2014)。此外，收入水平、年龄、受教育程度、卫生条件等因素的不公平分布，扩大了农村老年人的健康不平等（谭涛等，2015）。由于性别、年龄、子女数量、居住方式等因素的不同，农村留守老年人的健康状况存在差异性（罗敏等，2011；吴翠萍等，2015）。既有的研究主要侧重于家庭因素对农村留守老年人健康状况的影响，而往往忽视了社区、社会发展因素的影响，以及各因素本身的内在联系对农村留守老年人健康状况的综合影响，较少通过详细的路径分析来呈现多种因素对农村留守老年人健康状况的作用机制。

本研究拟通过一手数据，分析农村留守老年人的健康状况，探讨影响其健康状况的人口、经济、社会、家庭等因素，建构农村留守老年人健康评价与其影响因素的结构模型，为有针对性地提出健康干预对策建议提供科学依据。

二、数据与方法

（一）指标与变量选取

1．综合健康评价

在航空制造业领域本体中，包含设计方法类知识、材料类知识、工艺制造类知识、智能品类知识等顶层概念。以材料类知识为例，通过集成其属性特征，用本体描述语言OWL对其进行描述，本体片段如下：

综合健康评价是老年人对自身健康状况的主观判断，包括三个方面：自评健康（self-rated health，SRH）、与去年相比的健康状况和与周围同龄老年人相比的健康状况。其中自评健康分为“很好”“好”“一般”“不好”和“很不好”五个等级。与去年相比和与周围同龄老年人相比的健康状况，均设置了“好多了”“好一些”“差不多”“差一些”和“差多了”五个选项。

2．客观健康状况

依据世界卫生组织（WHO）界定的健康概念，本研究从身体健康、精神健康和社会适应三个维度测量农村留守老年人的健康状况。

身体健康状况通过基础性日常生活活动能力（basic ability of daily life,BADL）、工具性日常生活活动能力（instrumental ability of daily life,IADL）、自我感知症状以及医生确诊疾病进行测量。依据Katz量表，BADL包括六个项目：吃饭、穿衣、上厕所、上下床、在室内走动和洗澡（Katz et al.，1963)，Alpha信度系数为0.91。每个项目采用五级测量标准，即“完全没有困难”“稍有困难”“比较困难”“很困难”和“完全不能进行”。其中“完全没有困难”赋值为0，其他选项赋值为1。最后将各个项目得分进行累加，得分为0定义为“完全自理”，得分为1-5定义为“部分依赖”，得分为6定义为“完全不能自理”。IADL包括七个测量项目：扫地、日常购物、做饭、洗衣服、使用电话、乘坐交通工具和管理家庭财务（Lawton，1971），Alpha信度系数为0.86。IADL的赋值方法与BADL相同，得分为0的定义为“完全自理”，得分为1-6的定义为“部分依赖”，得分为7的定义为“完全不能自理”。

自我感知症状包括头痛、眩晕、肠胃不适、呼吸困难、心悸发慌、发冷发热、发麻发木、手脚沉重、关节疼痛及其他等十个选项，其中回答“没有”的赋值为0，回答“有”的赋值为1，最后加总得分，分数越高，说明症状越多。

3．社区医疗服务

精神健康主要是指农村留守老年人的一种主观的、积极的精神状态，而非描述其是否患有某种精神疾病。本研究拟从消极感受、安全感、生活意义、主观幸福感和生活满意度五个方面，反映农村留守老年人的精神健康状况，均依李克特五点法进行测量。

第二，社区医疗服务水平作用于农村留守老年人健康状况的路径。SEM结果显示，农村社区的医疗服务水平与农村留守老年人客观健康状况存在显著的正相关关系，其标准化路径系数分别为0.32（p＜0.001）（男性）和0.33（p＜0.001）（女性）。这说明，农村社区的医疗服务对留守老年人健康状况具有中等强度的直接影响。虽然农村社区的医疗服务与留守老年人综合健康评价没有显著的相关关系，但前者可通过客观健康状况间接影响后者，标准化路径系数分别为0.33*0.91（p＜0.001）（男性） 和0.32*0.81（p＜0.001）（女性）。这表明，农村社区的医疗服务越完善，农村留守老年人的健康状况越好，健康评价越高。

医生确诊患病情况包括罹患心脑血管疾病、运动系统疾病、眼部疾病、听力障碍、肠胃肝胆疾病、其他神经性疾病、气管炎等肺部疾病、肾病、糖尿病、血液病、恶性肿瘤和其他等12类疾病选项，和自我感知症状的赋值方法相同，分数越高，说明所患疾病种类越多。

（一）综合健康评价

步骤1:初始化,t=0,t为当前迭代次数,N为种群大小。若k≥N,则根据适应度值从小到大选取前N个作为初始值将(xP1,yP1),(xP2,yP2),…,(xPi,yPi),…,(xPN,yPN)赋值给(xW1(t),yW1(t)),…,(xWi(t),yWi(t)),…,(xWN(t),yWN(t)),i的取值为1～N;若k

4．家庭因素

拥有自信，能让自身的智慧的灵光得以闪亮，创造出许多自己也意想不到的奇迹。小仲马在自己艰难的创作中并没有困为一时的挫折而放弃，而是凭借着自己的信心和才能去闯出了一番天地。巴鲁玛面临唾手可得的成功放弃了，选择了一条与大相径庭的充满挑战的道路勇敢的走下去，是心烛点亮了她的锦绣人生；也是心烛使她骄傲地面对人生。

试图探讨子女外出务工对留守老年人健康状况带来的影响，主要从“子女联系频度”“子女务工后收入变化”和“子女供养满意度”三个方面进行测量。

（二）研究模型假设

试图探讨农村留守老年人健康评价的影响因素，以及各因素的作用机制和结构关系，并提出以下四个假设。

假设1：包括个人社会经济状况、社区医疗服务、家庭因素、客观健康状况和综合健康评价五个潜在因子的农村留守老年人健康状况结构模型成立。

中国古人们受到“天人合一”的哲学思想的影响，使得他们在艺术创作时，将自身的个人情感精神，赋予画面中所描绘的某一具体事物，借此来抒发内心的精神追求，追求一种既托物抒怀又物我合一的意境表达，寓情于景的艺术表达是中国传统绘画的灵魂之所在。

假设2：个人社会经济状况、社区医疗服务和家庭因素都可直接影响农村留守老年人的客观健康状况和综合健康评价，也可通过客观健康状况间接影响综合健康评价。

假设3：客观健康状况的三个维度——身体健康、精神健康和社会适应直接影响综合健康评价，但其影响程度不同。

假设4：影响农村留守老年人健康状况的三个因素——个人社会经济状况、社区医疗服务以及家庭因素之间也存在一定关系。

（三）调查对象

作为一种文献形式，石刻在昭告公众、传世久远方面具有得天独厚的优势。周敦颐曾作《拙赋》一篇，标举“天下拙，刑政彻。上安下顺，风清弊绝”，言简意赅，给朱熹留下深刻的印象。朱熹曾亲自书写周敦颐《拙赋》，并“辟江东道院之东室，榜以拙斋，而刻置焉”，其目的既是为了“自警”，也是为了“以告后之君子，俾无蹈先生之所耻者以病其民云”。[注]朱熹：《晦庵集》卷八十一。这是利用刻石宣传推广《拙赋》，拓展了石刻的文化宣传功能。

山东省是我国老年人口第一大省，临沂市是山东省的第一人口大市，也是重要的农村劳动力输出地区，农村留守老年人问题突出。本研究以临沂市为典型调查地，采用多阶段配额抽样方法，按照不同发展水平，选取了其中6个县的12个自然村，在每村各抽取50名留守老年人进行面对面的问卷调查，共回收有效问卷600份，有效回收率100%。本研究中对农村留守老年人的界定是“年满60周岁及以上，家中有子女外出务工6个月及以上，由于诸多原因不能跟子女共同生活，仍在户籍地生活的农村老年人”。600名有效样本中：男性（55.0%）略多于女性（45.0%）；年龄主要集中在60-69岁的低龄阶段（占52.0%）和70-79岁的中龄阶段（占33.0%）；有2个和2个以上子女的分别占33.0%和62.0%；独居老年人占14.5%，与配偶共同居住的占79.0%，还有6.5%的留守老年人与其他亲属共同居住。此外，本研究还通过入户访谈和与县、乡镇、村“两委”干部及相关医疗人员进行座谈的方法，力求全面掌握农村留守老年人健康状况和健康服务的现状、问题与相关政策。

在使用此方法分析支架稳定性时，首先要正确理解容许长细比的概念。容许长细比是变形限制，是正常使用极限状态的要求。即立柱必须同时满足其稳定性和容许长细比的要求，不能单独用长细比来判定立柱的稳定性[1]。

（四）统计分析方法

在对农村留守老年人进行健康评价的过程中，主要采取相关分析和因子分析方法，操作软件为SPSS22.0。为了探讨个人社会经济状况、社区医疗服务、家庭因素对农村留守老年人健康评价的影响，本研究采用结构方程分析方法。结构方程模型（SEM）采用AMOS 22.0构建。

三、农村留守老年人健康状况与健康评价

试图探讨农村留守老年人所在地的医疗服务对其健康状况的影响，包括当地就医是否方便以及对当地医疗机构的医疗水平、服务水平和收费水平的满意度评价，均使用五级评价标准。

如表1所示：农村留守老年人认为自己的健康状况为“好”和“很好”的占34.0%，认为“不好”甚至“很不好”的占32.0%；其中男性评价自身健康状况“不好”的占比最高（30.0%），女性评价自身健康状况“一般”的占比最高（43.3%）；和过去一年相比，近六成老年人认为自身健康状况没有发生变化，38.5%的老年人认为自己身体状况变差了，其中男性和女性无明显差异；与周围同龄人相比，36.5%的老年人认为自己的健康状况较好，但也有近四成的老年人认为自己的健康状况较差。

（二）身体健康状况

而在NBA，人们熟悉的林书豪是个“疯子”。2012年，在尼克斯队与湖人队的对决中，这个坐冷板凳的“临时工”火力全开，面对科比的强势进攻砍下了38分。此役之后，美国媒体为他创造了一个新词“Linsanity”——林疯狂。

如表2所示：BADL完全自理的农村留守老年人占68.5%，其中约90.%的老年人可独立完成吃饭、穿衣、上厕所、上下床等活动，近30%的老年人不能独立洗澡；IADL完全自理的农村留守老年人占27.5%，部分依赖的占61.0%；IADL各项目中，约80%的农村留守老年人可独立完成家务活动，如扫地、做饭、洗衣、管理家庭财务，65.0%左右的老年人不能独立使用电话或乘坐公交车等交通工具，一定程度上造成了IADL不能自理者的总体比重升高；从性别差异来看，男性留守老年人的生活自理能力强于女性。

 

表1 农村留守老年人综合健康评价的描述统计结果

  

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老年人群是慢性病的高发人群，八成以上被调查者患有某种程度的慢性疾病，其中患有两种及以上疾病的占44.5%。在所患疾病中，心脑血管疾病和运动系统疾病是患病率最多的，分别占47.0%和34.0%，其次是肠胃肝胆疾病，占27.0%。通过比较分析发现，女性患有三种及以上疾病的比重明显高于男性。

由于身体机能的衰退，老年人经常会出现各种不适。关于自我感知症状的调查结果（见表2）显示，52.5%的农村留守老年人会感觉到身体某一部位的不适，44.5%的农村留守老年人有两种及以上的不适症状。按具体症状排序，34.0%的农村留守老年人关节疼痛，其次是肠胃不适（26.5%） 和眩晕（26.5%）。其中，女性出现较多身体不适症状的比重高于男性。

在个体的多层次需求中，除了生存需求以外，第一紧要的便是安全感。调查发现，有81.5%的农村留守老年人选择了“比较安全”和“极安全”。其中，认为比较安全和极安全的女性留守老年人占比（84.5%）多于男性留守老年人（79.0%）。

如表3所示，近六成农村留守老年人有不同程度的消极感受（如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁等），其中44.0%的留守老年人偶尔有消极感受。

（三）精神健康状况

生活意义主要表现为个体对生活的控制力和目的感，这也关系到他们认为自己所做的事情是否有价值。调查显示，84.5%的农村留守老年人认为自己的生活有意义，其中男性占85.5%，女性占83.4%。

主观幸福感是个体根据自定的标准对其生活质量的整体评估，也是反映精神健康的重要指标之一。调查对象中，有八成以上的农村留守老年人认为自己比较幸福或很幸福，认为自己幸福度一般的女性老年人（13.3%）多于男性老年人（9.1%），而认为自己不太幸福的男性老年人（5.5%）多于女性老年人（2.2%）。

 

表2 农村留守老年人的身体健康状况（单位：%）

  

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表3 农村留守老年人的精神健康状况（单位：%）

  

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生活满意度是个体各方面的需求得到满足时所产生的主观满意程度，能综合反映个体的精神健康状况。调查中，对自己生活满意和非常满意的农村留守老年人占86.5%，其中男性为87.3%，女性为85.5%。与男性相比，女性留守老年人对自己生活满意或生活满意度一般的占比较高。

（四）社会适应状况

调查对象中，与邻居或亲朋好友经常联系的农村留守老年人所占比重为17.5%，一半以上的老年人只有过年过节才联系（见表4）。其中，男性留守老年人与亲戚朋友经常联系的比重要高于女性留守老年人，后者多选择偶尔联系。94.0%以上的农村留守老年人对自己的人际关系是满意的。75.0%的农村留守老年人有机会进行除务农以外的休闲活动，其中男性为79.1%，女性为70.0%。农村留守老年人的闲暇活动比较单一，选择最多的是看电视、听收音机，其次为串门聊天和在家闲待。较男性留守老年人（11.8%）而言，女性留守老年人（15.6%）很少或根本没有机会进行休闲活动的比重要高。

 

表4 农村留守老年人的社会适应状况统计描述结果（单位：%）

  

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四、农村留守老年人健康评价影响因素的结构分析

（一）客观健康状况的因子分析

在法律完善的条件下如何让教师使用《教师法》来维护自己的合法权益成为当务之急。增强教师权利意识成为关键。首先，可以加大宣传力度，综合运用各种传播渠道如：网络、电视、新媒体等多种方式宣传《教师法》，扩大《教师法》的影响力。除此以外，可以定期组织教师培训宣传，讲解《教师法》的相关内容，让教师充分了解《教师法》并学会运用它维护自己的权利。

（二）影响农村留守老年人健康评价的因素

相关分析结果显示（见表6）：社会经济状况的两个指标——文化程度和月均收入——与综合健康评价、客观健康状况的各指标均呈现显著正相关，表明社会经济状况越好，农村留守老年人的健康状况和健康评价越好。社区医疗服务与农村留守老年人的健康状况密切相关。就医是否方便，医疗水平、医疗服务、收费水平，均与老年人的综合健康评价和客观健康状况呈显著的正相关关系（除了社区医疗服务和老年人与去年相比的健康状况、与周围同龄老年人相比的健康状况的相关关系不显著之外）。家庭因素中，对子女供养的满意度与农村留守老年人的健康评价和健康状况呈显著正相关关系。但其他两个指标——子女外出务工带来的收入变化，以及子女联系频度——对农村留守老年人健康状况的影响并不显著，且这两个指标与社区医疗服务也无显著相关关系（见表 6）。

 

表5 旋转后的因子载荷矩阵

  

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表6 个人、家庭、社区因素与农村留守老年人健康状况的相关关系

  

注：**p＜0.01，*p＜0.05。

 

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（三）农村留守老年人健康影响因素的结构方程模型

考虑到家庭因素中“子女联系频度”和“子女务工后收入变化”与农村留守老年人健康状况及农村社区医疗服务的相关性均不显著，本研究只构建了个人社会经济状况和社区医疗服务作为外生变量的结构方程模型（SEM）。图1为农村男性留守老年人健康评价及影响因素的结构方程模型，图2为农村女性留守老年人健康评价及影响因素的结构方程模型。在SEM中，四个潜在因子——社会经济地位、社区医疗服务、客观健康状况及综合健康评价——用椭圆形表示，直接观测的12个变量——文化程度、月均收入、就医方便性、医疗水平、服务水平、收费水平、身体健康得分、精神健康得分、社会健康得分、自评健康、与去年相比的健康状况、与周围同龄人相比的健康状况——用长方框表示，用e、d、z表示未知部分。模型中有方向的箭头连线表示变量间的因果关系，且连线上的数值为标准化路径系数，方框或椭圆形的右上角数值为回归解释率。虽然卡方检验的p值小于0.01，但是考虑到样本规模偏小，且其他拟合度指标IFI=0.904，CFI=0.901，均大于0.900，RMSEA=0.074＜0.080，由此认为，研究所得到的模型与原始数据拟合比较理想。从结构方程模型的决定系数看，整个方程在考虑了测量误差的情况下，分别解释了男性农村留守老年人综合健康评价的83%、女性农村留守老年人综合健康评价的65%。其具体的结构关系如下。

  

图1 农村男性留守老年人健康评价及其影响因素的结构方程模型

  

图2 农村女性留守老年人健康评价及其影响因素的结构方程模型

第一，客观健康状况作用于综合健康评价的路径。如图1和图2所示，农村留守老年人的客观健康状况与综合健康评价存在着显著的正相关关系，其标准化路径系数分别为0.91（p＜0.001）（男性）和0.81（p＜0.001）（女性）。这种极强的相关关系表明，农村留守老年人的客观健康状况越好，其综合健康评价越高。具体而言，客观健康三个维度——身体健康、精神健康和社会适应——对综合健康评价的影响是不同的。对男性留守老年人而言，身体健康的影响最大，达0.75*0.91，社会适应的影响次之，为0.70*0.91，精神健康的影响最小，为0.56*0.91；对女性留守老年人而言，精神健康的影响最大，达0.71*0.81，其次为身体健康，为0.63*0.81，最后为社会适应，为0.58*0.81。这一结果可以解释为：男性留守老年人的身体健康状况对综合健康评价的影响最大，而女性留守老年人的精神健康状况对其综合健康评价的影响最大。

社会适应指标包括三个方面：社会交往、人际关系及休闲活动。社会交往通过询问留守老年人“与邻居或亲朋好友联系的频度”进行测量，人际关系主要通过留守老年人对人际关系的满意度进行测量，休闲活动主要通过询问“是否有机会进行休闲活动”进行测量。

第三，个人社会经济状况作用于健康的路径。社会经济状况通过两种方式来影响客观健康状况：一是直接影响，其路径系数分别为0.54（男性）和0.76（女性）；二是通过医疗服务水平间接产生影响，其路径系数分别为0.20*0.33（男性）和0.21*0.32（女性）。不管是直接影响还是间接影响，都通过了显著性检验（p＜0.001）。SEM结果显示，虽然社会经济状况对农村留守老年人综合健康评价的直接影响并不显著（p＞0.05），但其间接影响则较为显著。一方面，社会经济状况可通过客观健康状况对农村留守老年人综合健康评价产生影响，其标准化路径系数分别为0.54*0.91（男性）和0.76*0.81（女性）；另一方面，社会经济状况也可通过社区医疗服务和客观健康状况的作用对农村留守老年人综合健康评价共同产生影响，其路径系数分别为0.20*0.33*0.91（男性）和0.21*0.32*0.81（女性）。就性别差异而言，个体的社会经济状况对其客观健康状况的影响差异很大，并通过显著性检验（p＜0.001），其中对女性（0.76） 的影响要大于男性（0.54）；而社会经济状况（0.26） 对综合健康评价（0.33）和社区医疗服务（0.32）的影响虽然通过显著性检验，但其差异并不大（见图3）。

  

图3 农村留守老年人社会经济状况对客观健康状况、综合健康评价及社区医疗服务水平的影响

第四，个体社会经济状况与社区医疗服务和健康的结构关系。前面的路径系数显示：社会经济状况作为基础性因素，既可以对农村留守老年人健康状况产生直接影响，也可通过社区医疗服务水平对其产生间接影响；社区医疗服务水平直接影响农村留守老年人健康状况；农村留守老年人的客观健康状况可直接影响其综合健康评价。这表明，农村留守老年人的健康状况受其个人的社会经济状况（文化程度和月均收入）和社区医疗服务水平（就医方便性、医疗水平、服务水平和收费水平）的共同影响，但是每个影响因素所发挥的效应并不相同。

在综合健康评价的三个影响因素中（见图4），客观健康状况负载系数最大，男性为0.91，女性为0.81，其次是社会经济状况，男性为0.55，女性为0.67，最后是社区医疗服务水平，男性为0.30，女性为0.26。通过群组分析发现，不同性别的农村留守老年人的健康评价受不同因素影响的程度有显著性差异（p＜0.001）。与男性留守老年人相比，女性留守老年人的综合健康评价受个人社会经济状况的影响较大；而男性留守老年人的综合健康评价受社区医疗服务水平和自身客观健康状况的影响较大。

  

图4 农村留守老年人社会经济状况、社区医疗服务水平及健康状况对健康评价的影响

五、结论与建议

随着时代的发展和社会需求的改变，大健康的理念越来越受到人们重视。它围绕人们的衣食住行及人的生老病死，关注各类影响健康的危险因素，提倡自我健康管理；它追求的不仅是个体的身体健康，还包含精神、心理、与社会和环境关系等方面的完全健康。本研究通过SEM方法，探讨了影响农村留守老年人健康状况的个人社会经济状况和社区医疗服务因素，以及各因素之间的关系，建构了健康评价影响因素的结构模型。研究认为，在大健康理念下，要维护和促进农村留守老年人的健康水平，应从对留守老年人健康危险因素的干预着手，降低患病风险，同时保证留守老年人对医疗服务利用的可及性，改善其健康状况，提高其整体健康水平。

向东，加快实施东融战略，推进北部湾城市群旅游合作，全面对接粤港澳大湾区。依托建设北部湾城市群，携手合作共建北部湾“美丽蓝色海湾”，全面实现无障碍旅游。深化与港澳台旅游合作，构建特色鲜明、丰富多样的旅游产品体系，为大湾区提供优质的旅游休闲和康养服务，合力建设国际一流旅游目的地。

（一）农村留守老年人的整体健康状况不容乐观

农村留守老年人的整体健康状况不容乐观，其主要表现为自理能力较差、慢性疾病患病率高、心理压力大、社会交往有限等。

为了科学地简化指标，并计算健康三个维度——身体健康、精神健康和社会适应状况在每个样本上的具体数值，本研究采用因子分析方法探析选取的12个指标之间的内在联系。经初步检验，KMO值为0.864（＞0.7），Bartlett检验p＜0.05，表明数据可以进行因子分析。如表5所示：因子1包括主观幸福感、生活意义、生活满意度、安全感和消极感受五个指标，可以理解为精神健康；因子2包括社会交往、人际关系满意度和休闲活动三个指标，可以理解为社会健康；因子3包括自觉症状、医生确诊疾病、IADL和BADL四个指标，可以理解为身体健康。三个因子对客观健康状况的总贡献率是65.95%。通过因子分析，健康三个维度在不同样本中的得分也得以计算，继而产生了三个新的变量——“精神健康得分”“社会适应得分”和“身体健康得分”，用以代表健康三个维度的总体情况。

首先，尽管农村留守老年人基本生活自理能力（BADL）总体较好，但工具性自理能力（IADL）相对较差，其中有一半以上的老年人不能独立使用电话和乘坐公交车等交通工具，这在一定程度上影响了与包括外出务工子女在内的亲人、朋友的交流和沟通。农村留守老年人慢性病患病率高，八成以上老年人患有某种程度的慢性疾病，四成以上老年人患有两种及以上疾病。其中，患有心脑血管疾病的老年人占比最高，其次是患运动系统疾病（其中主要是关节炎）。这一方面与农村留守老年人的饮食生活习惯有关，另一方面，长期沉重的劳务负担也有可能造成了老年人身体状况的恶化。由于慢性病的病程长、病因复杂；因此，树立“防病胜于治病”的理念，采取切实有效的干预措施，降低慢性病的患病率，延缓其病程发展，不仅可以降低农村留守老年人的健康损害，还可以有效减轻长期罹患疾病所带来的经济负担。

杏子和招财商量来商量去，最后决定两人一起投洞庭湖，投湖好，死得完整，死得干净，最好是苍天照应，一个大浪冲过来，把两人的尸体冲出老远老远，冲到太平洋里去，让白家湾的人找不到，不，让全中国的人都找不到。

其次，农村老年人以传统的家庭养老为主，子女外出务工一定程度上会减少老年人所获得的养老资源。农村留守老年人由于大多罹患各种慢性病，同时大多会逐渐出现各种身体不适症状，在不了解疾病发生、发展的情况下，往往更容易产生情绪低落、焦虑、忧郁等消极情绪。调查发现，一半以上的农村留守老年人有不同程度消极感受，其精神健康状况令人担忧。尽管如此，八成以上的老年人在安全感、生活意义、主观幸福感及生活满意度等方面都比较满意。这一结果可能与当地的经济水平不高，农村留守老年人对生活和健康的心理预期较低有一定关联。

最后，农村留守老年人的生活范围小，社会交往频率低，闲暇活动比较单一，适应社会能力不强，需要通过一定的干预措施，对此需要进行合理引导，增强其社会适应能力，特别是对于女性留守老年群体更是如此。

株洲市位于湖南省东部，湘江下游，市域总面积11262 km2．地理位置在北纬26°03’05”～28°01’07”，东经112°57’30”～114°07’15” 之间．境内气候属亚热带季风湿润气候，年平均气温16～18 ℃，为湖南省有名的粮食高产区和商品粮基地．地质上，株洲市地处湘东褶皱带，褶皱隆起与拗陷形成的构造盆地相间雁行式排列[16]．市域内分布和出露的岩石地层主要包括：印支-燕山期花岗岩，前寒武系砂岩、板岩，中生代石灰岩[16]．区内矿产资源丰富，典型金属矿床的有铁、钨、铅、锌、锡、铀、铜等，为有名的“有色金属之乡”[17]．故采矿、矿石冶炼等是区域内主要的工业活动．

（二）不同因素影响农村留守老年人健康评价的作用机制及其启示

农村留守老年人的健康评价不仅与他们的收入水平、受教育程度息息相关，而且也受其家庭因素和当地社区医疗服务状况的影响。通过对其作用机制的探析，可以对农村留守老年人健康干预机制提供有益启示。

随着教学改革的深入，高校在教学管理中逐渐建立起了评教体系，但是从目前来看，大多数高校的评教体系都是统一式的，但是这一统一的标准在适用所有学科上还是存在一些障碍的。尤其是作为体育教学，具有着学科上的特殊性，应用统一的评教标准进行考评，对于很多的体育教师而言都是无法达到标准的，按照这一体系标准所得出的评教结果也缺乏客观性，因此教学评教体系的不完善也影响着高校体育教学中学生评教的有效性。

首先，农村留守老年人的个人社会经济状况是影响其健康状况的基础性因素，其不仅对健康状况有直接影响，也可通过社区医疗服务产生间接影响。其中，月均收入水平尤其是反映农村留守老年人社会经济状况的重要因素。因此，提高农村留守老年人的健康水平，要从根本上提高老年人自身的经济能力。调查发现，农村留守老年人的社会经济状况总体偏低，尤其是农村女性留守老年人更处于劣势。个人社会经济状况对女性留守老年人健康状况具有显著的正向作用，因此，对农村女性留守老年人应予以特殊关注，特别是应重点关注其精神健康状况。

其次，社区医疗服务也是影响留守老年人健康状况的重要因素。医疗服务与客观健康状况的三个维度存在中等强度的正相关关系，医疗服务水平也可间接地通过客观健康状况对综合健康评价产生影响。因此，提高农村地区的就医便捷程度，改善其医疗卫生条件，合理收费等，对提高农村留守老年人的健康状况有着非常重要的作用。

再次，客观健康状况作为影响农村留守老年人综合健康评价的关键因素，其他外在因素都是通过客观健康状况间接影响农村留守老年人的健康评价。但客观健康状况三个维度的影响效应是不同的。按照影响系数大小，男性留守老年人依次为身体健康、社会健康和精神健康，女性留守老年人依次为精神健康、身体健康和社会健康。因此，在研究农村留守老年人的健康状况时，既要充分考虑客观健康状况对综合健康评价的直接作用，也要着重分析不同健康维度对不同老年群体的影响，并由此采取差异化、有针对性的干预对策。

最后，农村留守老年人的健康状况受家庭因素的影响。子女供养的满意度直接影响农村留守老年人的健康状况和健康评价，然而，子女外出务工而带来的家庭收入变化、与留守老年人的联系频度，对农村留守老年人健康状况的直接影响并不显著。这并非否定家庭因素对健康状况的作用，在一定程度上，家庭因素可能对老年人健康状况发挥间接作用，因此，还需要继续探讨其他对健康状况产生影响的中介变量。

基于各影响因素对农村留守老年人健康状况的作用机制，本研究认为，需要建立农村留守老年人的健康干预机制，为此不仅要提高农村留守老年人自身的干预能力，而且需要家庭在物质和精神上的支持，同时社区应提供相应平台，政府和社会应提供养老保障和基本医疗等保障体系。只有形成老年人自身、家庭、社区和政府的合力，多措并举，才能有效提高农村留守老年人的健康水平，提升其生活质量。

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