结缔组织相关性肺间质病CT表现与肺功能相关性研究

间质性肺疾病(ILD)是一种结缔组织病(CTD)常见的临床表现[1]。结缔组织疾病(CTD))主要包括：皮肌炎或多发性肌炎(PM/DM)、类风湿性关节炎(RA)、干燥综合征(SS)、系统性硬化症(SSc)、系统性红斑性狼疮(SLE)、ANCA相关性肺间质病等疾病。文献报道[2]，15%-25%的结缔组织病患者会合并肺间质性疾病。甚至某些患者肺间质病的诊断先于结缔组织病的诊断。可见肺间质病是引起患者临床症状并影响患者生存质量导致患者就诊的重要原因。由CTD引起的ILD患者对生活质量及预后起重要作用的为临床表现、胸部CT表现及肺功能。本研究通过分析结缔组织相关性肺间质病患者的肺功能及胸部CT表现，揭示胸部CT表现与肺功能的关系。

资料与方法

一、资料

检索我院的病历资料在2012年至2016年确诊为结缔组织相关性肺间质病患者137例，病例符合美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟提出的RA诊断标准(2009年)、Bohan提出的PM/DM诊断标准(1975年)、美国风湿病学会推荐的SLE诊断标准(1997 年)及SSc诊断标准(1980年)、干燥综合征国际诊断标准(2002年)、欧洲抗风湿病联盟的诊断标准(2012年)中一项或多项标准。符合标准的137例患者中，年龄 29-86岁，平均63岁，中位年龄61.2±11.6岁，男性52例，女性85例。

在阿飞十三岁那一年，他的父母离了婚，他被判给了父亲。据说阿飞的母亲离开的时候对阿飞依依不舍，嘱咐他说，你不要忘记了妈妈。第二年，他的父亲又娶了一位新的妻子，后来他们搬到了另一个城市，但一年到头也总会回几趟老家过过节日。

二、 纳入及排除标准

纳入标准：① 患者明确诊断为结缔组织病，符合上述某一个疾病或多个疾病的诊断标准；② 胸部CT有典型的肺间质病影像特点，如胸膜下线影、小叶间隔增厚、不规则纤维索条影、磨玻璃影、牵拉性支气管扩张、蜂窝样灶等；排除标准: ① 临床资料提供不完整；② 有慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、支气管哮喘、肺结核、肺实变、肺不张等病史；③ 存在肺部占位；④ 有胸廓畸形或胸部手术史；⑤ 存在大面积的肺感染；⑥ 气胸或胸腔积液；⑦ 患者病情不稳定；⑧ 临床怀疑为结缔组织相关性肺间质病但未确诊的患者；⑨ 女性妊娠、职业、药物及感染等因素所致肺间质病患者；⑩ 正在吸烟或曾有吸烟史现已戒烟的患者；符合上述排除标准条件之一即排除。

三、方法

对纳入研究的患者记录其一般资料，如姓名、性别、年龄等。记录并分析患者的临床表现、肺功能结果、胸部CT影像学特点。

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肺功能：采用德国耶格肺功能仪，型号YAEGER行肺功能检查。操作者为一名高年资的护士，患者一般于上午8-10时行肺功能检查。记录患者肺功能结果中的用力肺活量(FVC)、第一秒末用力呼气量(FEV1)、一氧化碳弥散率(DLCO)、每分钟最大通气量(MVV)、残气量(RV)、肺总量(TLC)等指标。采用中华人民共和国国家标准(GB/T16180-2006)《职工工伤与职业病致残程度鉴定》对肺功能损伤程度进行分级[4]。(见表2)。

 

表1 肺纤维化程度的划分

  

0度1度2度3度4度5度6度7度8度评分(分)01-34-67-910-1213-1516-1819-21>22

 

表2 肺功能损伤标准

  

损伤级别FVC(%)FEV1(%)MVV(%)FEV1/FVCRV/TLCDlCO(%)正常>80>80>80>70<35>80轻度60-7960-7960-7955-6936-4560-79中度40-5940-5940-5935-5446-5545-59重度<40<40<40<35<55<45

四、统计学分析

（2）若國主能肅温，又良哲恭清儉聖讓者，皇極建也。（《太上說玄天大聖真武本傳神呪妙經註》卷一，《中华道藏》30/532）

结 果

一、结缔组织相关性肺间质病的分布及常见临床症状

1 不同CT表现与肺功能的关系

胸部CT平扫：采用我院飞利浦高分辨率CT(Brilliance 256iCT)进行检查，扫描指数螺旋1.5层厚 1.25mm，管电压130kV，管电流125mA，扫描时间为3-5s ，FOV 302-400mm 左右。患者深吸气末时自肺尖部扫描至肺底部。由CT 室两位有经验的医生盲法进行阅片，观察一致的征象纳入此研究，CT评分取两者评分的平均值。采用国际上的评分系统[3]，弥漫纤维化采用6等级分类法：0级即0分，无纤维化；1级即1分，有异常存在，表现为小叶结构异常，胸膜下垂直线影、胸膜下弧线影等；2级即2分，小叶结构的异常，且存在小支气管血管束周围间质异常影、小支气管血管束增厚、小叶轮廓变形、小叶间隔等；3 级即3分，小叶形态异常伴小支气管血管束周围间质异常影及<10mm蜂窝影；4 级即4分，小叶形态异常伴小支气管血管束周围间质异常影和范围在10-30mm内蜂窝影；5级即5分，小支气管血管束周围间质异常影及>30mm蜂窝影，肺纹理显示不清或消失。两肺人为的分为6个肺区，即左上肺区、左中肺区、左下肺区、右上肺区、右中肺区、右下肺区。以主动脉弓上为上肺区，主动脉弓以下至右下肺静脉为中肺区，右下肺静脉以下为下肺区。两肺纤维CT 评分值等于各肺区纤维化评分值累加。根据评分值确定患者肺间质纤维化的严重程度。(见表1)。

二、CT检查结果

2 肺功能与CT检查结果的关系

三、肺功能检查结果

137例患者中132例肺功能为限制性通气功能障碍或CO弥散功能减低。根据肺功能损伤分级：5例患者肺功能正常(3.65%)，58例轻度肺功能损伤(42.34%)，43例中度肺功能损伤(31.39%)，31例重度肺功能损伤(22.62%)。肺功能主要检查指标结果如下。(见表3)。

应用SPSS22.0软件进行统计分析，计量资料采用±s表示，经正态性检验、方差齐性检验后采用spearman秩和检验，秩相关分析，P<0.05为差异有统计学意义，率或构成比的比较用卡方检验，，P<0.05为差异有统计学意义。

 

表3 不同影像表现患者的肺功能情况

  

影像表现FVC(%)FEV1(%)FEV1/FVCDLCO(%)不规则纤维索条影80．93±13．2079．80±11．4283．51±10．5069．81±9．26胸膜下线影81．49±11．8878．66±12．4484．31±11．1365．86±11．94小叶间隔增厚76．15±10．9177．95±10．3782．86±12．1861．3±13．32磨玻璃影74．36±12．0170．34±13．1178．59±11．5462．47±14．64牵拉性支气管扩张74．51±11．4573．12±11．3877．00±10．7357±12．35蜂窝肺68．63±11．2864．57±9．8470．92±10．1236．75±11．82

四、CT评价结果与肺功能检查结果之间的关系

137例结缔组织相关性肺间质病中，类风湿关节炎 37 例(27.01 %)，干燥综合症31 例(22.63%)，皮肌炎 28 例(20.44%)，系统性红斑狼疮 15 例(10.95%)，系统性硬化症 15 例(10.95%)，ANCA相关性肺间质病11例(8.03%)。最常见呼吸系统临床症状为咳嗽86例(62.77%)，进行性加重的呼吸困难73例(53.28%)，咳痰45例(32.85%)。

结缔组织相关性肺间质病(CTD-ILD)又称自身免疫功能的ILD或间质性肺炎伴自身免疫性特征(interstitial pneumonia with autoimmune features，IPAF)[5]。肺间质纤维化可为结缔组织病的首发表现。但有些CTD-ILD患者无明显的呼吸道症状，行CT扫描时却是异常的[6]。在中国，CTD-ILD的患病率仍然是未知的[7]。原因之一就是CTD- ILD患者往往被误诊为其他类型的ILD，因为CTD- ILD与其他间质性肺病有相似的临床表现和影像学特征。系统性硬化症相关性肺间质病(SSc-ILD)、皮肌炎和多发性肌炎相关性肺间质病(DM-ILD和PM-ILD)均多表现为NSIP(组织非特异性间质性肺炎)，类风湿性关节炎相关性肺间质病(RA-ILD)常见影像学表现为UIP(普通间质性肺炎)，而干燥综合征相关性肺病(SS-ILD)则可表现为NSIP、UIP等多种类型[8]。大多数系统性硬化症患者患有间质性肺病，且间质性肺病是SSC死亡的主要原因。临床上约10%类风湿关节炎(RA)患者合并ILD，其生存期缩短[9]。在多发性肌炎/皮肌炎(PM/DM)患者中，合并ILD的患者预后差。

 

表4 137例患者不同肺间质纤维化CT表现患者肺功能的分布情况

  

CT影像表现肺功能损伤程轻度中度重度1不规则纤维索条影4540342胸膜下线影4927203小叶间隔增厚2823134磨玻璃影681495牵拉性支气管扩张6966蜂窝肺11523

137例被研究对象胸部CT检查结果如下：不规则纤维索条影119例(86.86%)，胸膜下线影96例(70.07%)，磨玻璃影91例(66.42%)，小叶间隔增厚64例(46.71%)，牵拉性支气管扩张21例(15.33%)，蜂窝肺39例(28.47%)。其中76%患者CT检查结果表现为两种及以上异常的情况。

轻度肺功能损伤患者CT肺纤维化评分为1.67±0.63，中度肺功能损伤患者CT肺纤维化评分为2.35±0.65，重度肺功能损伤患者CT肺纤维化评分为3.71±1.10。肺功能的分级中，轻度肺功能损伤组CT纤维化评分低，重度肺功能损伤组CT纤维化评分高，对肺功能不同损伤程度CT评分经方差齐性检验，行多个样本均数两两均数比较SNK-q检验，P<0.05，差异具有统计学意，提示肺功能损伤越重，CT纤维化评分越高。通过spearman秩和检验，CT纤维化评分与DLco相关性分析r=-0.69，呈显著负相关关系(P<0.05)。FVC、FEV1与CT纤维化评分相关性分析r=-0.30，呈负相关关系(P<0.05)。差异有统计学意义。

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讨 论

对不同胸部CT表现患者肺功能结果行秩相关非参数检验，Kruskal-Wallis检验，P<0.01，提示CT影像的不同表现，肺功能损伤程度不同。CT主要表现为磨玻璃影、胸膜下线影的患者多为轻度肺功能损伤，CT主要表现为蜂窝肺的患者全部为中度、重度肺功能损伤。(见表4)。

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CTD-ILD的确切病因尚不清楚。目前有两种假说：一种认为肺外产生的自身特异性抗体以肺为靶器官致肺损伤。另外一种假说认为某些CTD亚型发病起自于肺。后者观点提出肺损伤引发局部炎症诱发导致肺中自身抗原的表达，进而诱导自身抗体的产生。自身抗体与抗原结合后，进一步导致肺部炎症和纤维化[10]。第二种假说在类风湿关节炎中已得到证实[11]。

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肺功能检查是存在肺部疾病患者常规的检查，通过肺功能检查的结果可以了解患者肺功能受损害的程度和类型。CTD-ILD患者肺功能主要表现为限制性通气功能障碍，肺功能指标Dlco显著下降伴有FEV、FEV1下降，本研究中133例患者有不同程度的FEV1和FVC的降低。本研究中随着CTD-ILD患者胸部CT纤维化评分逐渐升高，患者肺功能呈下降趋势，因此，肺功能检查是判断肺间质纤维化严重程度较敏感、特异性的指标。肺功能指标中 DLCO、FVC 降低又是评价疾病进展的重要指标[12]。纳入本研究的137例患者中，132例肺功能均为限制性通气功能障碍或CO弥散功能减低，约占96%。

胸部CT是简单易行的一项检查，受患者自身配合度影响较少，较肺功能指标更客观。本研究中，高分辨率 CT 特征表现为不规则纤维索条影119例，磨玻璃影91例，胸膜下线影96例，小叶间隔增厚64例，蜂窝肺39例，牵拉性支气管扩张21例。通过本研究对CTD-ILD患者肺功能及胸部CT影像表现的分析，笔者发现CT评分与肺功能存在一定的相关性。在患者病情不能配合肺功能检查的时候，可行胸部CT检查，评估肺功能。

CTD-LID对生活质量有显著的负面影响，突出了准确的诊断和适当的临床管理的重要性[13]。因此，前瞻性疾病登记可以更好地估计发病率和患病率，以及对病因、相关风险、自然病史和疾病结果的了解[14]。对于结缔组织相关性肺间质病的治疗是临床上的一大难题，目前通常采用免疫抑制剂的组合，并且有文献的指导，帮助临床医生确定治疗方案和适当的管理[15]。CTD-ILD不同亚型预后也不同。RA-UIP在所有结缔组织肺间质病中预后最差，5年生存率36%[16]。RA-NSIP 5年生存率为94%[17]，生存率与SSc、PM/DM所致NSIP大致相同，干燥综合征所致NSIP生存率从60%-85%不等[18]。

本文对肺间质纤维化的 CT 特征与肺功能检查指标是否存在相关性进行了研究，发现轻度肺功能损伤的患者其胸部CT表现轻微，肺功能损伤严重的患者其胸部CT影像学纤维化程度亦较严重，差异具有统计学意义。同样，CT纤维化评分高的患者肺功能损伤较重，CT纤维化评分低的患者肺功能损伤相对较轻。所以，CT在肺功能损伤评价方面具有应用价值，对于不能配合肺功能检查的患者可以通过CT检查评估疾病进展及肺功能情况。

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