MSCT三维重建在结直肠原发性黏液腺癌诊断中的初步临床应用

结直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，近年来，其发病率呈明显升高趋势。早期结直肠癌缺乏特异性临床表现，大多数患者确诊时往往已处于中晚期，耽误了最佳的治疗时机，且患者的病死率较高[1]。结直肠癌还具有易转移、预后差等特点，这给结直肠癌的治疗带来了巨大挑战。结直肠癌的治疗方案多以手术治疗为主，辅以放疗和化疗，而多排螺旋CT（multi-row computed tomography，MSCT）通过三维重建的方式在不同层面显示病灶，三维重建图像能够全方位、多角度、立体、直观地显示病灶的形态和边界，在外科手术治疗方案的制定方面起着不可替代的作用。结直肠黏液腺癌是结直肠癌中相对少见的一种病理类型，其预后较其他病理类型的结直肠癌更差，且关于此方面的研究较少。本研究回顾性分析了北京市西城区展览路医院收治的32例结直肠黏液腺癌患者的病理与影像学资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月至2017年7月北京市西城区展览路医院收治的32例原发性结直肠黏液腺癌患者的病理和影像学资料。全部患者均经手术及病理学检查确诊为结直肠黏液腺癌，且患者的临床资料完整；排除双原发或多原发肿瘤的患者。32例结直肠黏液腺癌患者中，男18例，女14例；年龄为44～71岁，中位年龄为67岁；升结肠癌21例，横结肠癌1例，降结肠癌4例，乙状结肠癌1例，直肠癌5例；临床表现为下腹部疼痛、便血、大便性状改变、乏力和体重减轻。

如今，无公害食品、绿色食品、有机食品、国家地理标志保护产品（统称“三品一标”）等品牌体系建设已较为成熟。总体来看，“三品一标”发展成效显著，“三品一标”企业总数4.3万家，产品总数12.2万个，消费者对“三品一标”的综合认知度较高，带动“三品一标”销售量、销售额、出口额的全面提升，也让“三品一标”成为食品安全的践行者。

1.2 肠道准备方法

检查当日，嘱患者禁食6 h以上。检查前1天嘱患者三餐以流食为主，避免进食多渣食物，检查前一晚7时嘱患者口服稀释的磷酸钠盐口服溶液，密切观察排便情况，至排泄物呈黄色液体为止。若晨起排便依然有成形大便，嘱患者上午7时再次口服稀释的磷酸钠盐口服溶液，用法用量同前一晚。扫描开始前，轻压预先留置的灌肠包使气体进入结肠，直到患者有满涨感或已压入2000 ml止；若MSCT定位像提示充气仍不满意，必要时可以压入更多气体。

1.3 MSCT扫描与重建

全部患者均在术前1周内进行MSCT平扫加增强扫描，扫描完成后进行三维重建。具体扫描方法：嘱患者屏气后行腹部定位扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流250～320 mAs，层厚及间距5.0 mm。平扫完成后，行增强扫描，经肘静脉以3.0 ml/s的速度团注80～100 ml的非离子型碘对比剂，动脉期扫描时间为30 s，静脉期扫描时间为60 s，延迟期扫描时间为180 s。全部扫描完成后，对所得图像进行减薄重建后处理，重建层厚及间距0.625 mm，并将所有图像传至ADW4.4工作站。

1.4 影像分析及诊断

将所有图像在工作站进行后处理和多平面重建、MSCT血管成像（computerized tomography angiography，CTA）。由两位高年资影像医师共同进行分析诊断，意见不一致时协商统一。详细记录病灶大小、形态及强化特点，病灶与周围脏器的关系，有无浆膜层浸润，有无腹腔淋巴结转移（淋巴结直径＞1.5 cm判断为淋巴结转移），有无肿瘤供血动脉等情况。

1.5 统计学方法

32例结直肠黏液腺癌患者的肿块最大径为7 cm，肿块最小径为3.5 cm；肿块直径＞5 cm者11例，肿块直径≤5 cm者21例。MSCT三维重建测量肿瘤的平均最大径为（4.92±1.11）cm，与最终术后病理测量的（4.94±1.13）cm比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。32例结直肠黏液腺癌患者均可见局部肠壁增厚（肠壁厚度＞5 mm）。32例结直肠黏液腺癌患者中，12例患者表现为隆起型，存在腔内软组织肿块影，呈偏心性生长，形态不规则，边缘呈分叶状；20例患者表现为浸润型和溃疡型。所有病变的密度均欠均匀，腔内肿块型病灶平扫呈低密度，其内可见囊性成分，平均MSCT值为10～25 HU，增强后囊性成分不强化，实性成分轻度强化。浸润型和溃疡型增强扫描表现为无明显强化或轻中度强化。MSCT三维重建对病变显示的准确率为100%（32/32）。

随着社会的发展、经济的繁荣以及居民生活方式的改变，中国结直肠癌的发病率和病死率呈明显上升趋势，且逐渐趋于年轻化，相关流行病学研究显示，中国结直肠癌的新发病例占全球新发病例总数的18.6%，结直肠癌居恶性肿瘤死因的第5位[2-3]。结直肠黏液腺癌为肠道恶性肿瘤，其特征性临床表现为分泌黏液，该病理类型在结直肠癌的病理分型中并不多见，占结直肠癌的5%～15%，其主要特点表现为高恶性程度、高病死率和低生存率，且患者的预后非常差[4]。在组织学表现方面，结直肠黏液腺癌较其他病理类型的结直肠癌特别，主要表现为大量黏液存在于上皮组织肿瘤细胞中。本研究通过对病理与影像学检查结果对比发现，MSCT平扫呈囊性低密度影。因此，结直肠黏液腺癌的病灶中发现低密度囊性区为结直肠黏液腺癌的主要影像征象，与相关文献报道一致[5]。有研究指出，右侧结肠尤其升结肠部位为黏液腺癌的好发部位，本研究发现，65.6%（21/32）的患者发病部位位于升结肠，与既往研究结果一致[6]。

2 结果

2.1 病灶大小、形态、密度及强化特征

采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析。MSCT三维重建测量病变最大径值与术后病理测量最大径值的比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.2 病变CTA

27例经手术探查及病理学检查证实为浆膜层受累的结直肠黏液腺癌患者中，26例患者的MSCT三维重建表现为浆膜层增厚，边界模糊，浆膜外见条索状影，病变所在肠管周围脂肪间隙模糊，呈污迹征；有1例患者的MSCT三维重建表现为腹腔广泛种植转移，术前MSCT误诊为假性黏液瘤。5例患者的病变经术中及病理检查证实肿瘤未侵犯至浆膜层，MSCT三维重建图像表现为浆膜层厚度尚均匀，边界光整，病变所在肠管外脂肪间隙清晰，未见明显密度增高影。MSCT三维重建对肿瘤浆膜层浸润显示的准确率为96.30%（26/27）。

2.3 腹腔淋巴结转移情况

目前，临床上诊断结直肠癌的手段较多，最常用的是结肠钡剂灌肠和结肠镜检查，两者对于结直肠肿瘤的诊断发挥着重要的作用，它们不仅可以明确病变的位置，还可以对病变的性质做出一定的初步诊断，具有较高的敏感度。然而，二者的局限性亦非常明显，它们仅能显示结直肠腔内病变的大小、形态，对于肠壁及肠腔外的浸润程度、有无远处转移等则无法判断，因而不能帮助外科医师术前了解病变分期和范围，也无法为术式的选择发挥较好的指导作用。而且，结肠镜属于侵入性检查，受检者不适感明显，且存在出血或肠瘘的风险，对于高龄患者来说，其风险更高。

2.4 病变与周围结构的关系

增强扫描后，大部分结直肠黏液腺癌患者的肿块中均未见明显的肿瘤血管强化征象，仅肿块直径＞5 cm的3例患者的软组织肿块中见此征象。对病灶周围血管行CTA分析后，32例原发性结直肠黏液腺癌患者中，共3例患者的肿块内可以清晰地显示肿瘤供血动脉，其中，2例患者为升结肠病变，均由右结肠动脉供血；1例患者为直肠病变，由直肠下动脉供血。MSCT三维重建对肿瘤供血血管显示的准确率为100%（3/3）。

2.5 远处转移情况

TG-DSC综合热分析，取样20-40 mg，在氮气环境中测试，升温速率控制在10 ℃/min，加热参照物采用α-Al2O3粉。

5例经病理证实的肝脏转移患者的病变全部于MSCT多平面重组上得以清晰显示。6例在大网膜、肠系膜及盆腔内存在多发粟粒状转移灶患者的病变中，3例患者的病变于MSCT多平面重组上得以清晰显示，3例患者的病变未能清晰显示。MSCT三维重建对远处转移显示的准确率为72.73%（8/11）。（图1）

图1 70岁男性结直肠黏液腺癌远处转移患者MSCT多平面重组征象

注：A.矢状位重建，肠壁明显不均匀增厚，肠腔狭窄，病变增强扫描轻度不均匀强化，肠壁周围脂肪间隙模糊，不规则形斑片状高密度影，提示肿瘤侵犯至浆膜层；腹膜后见小淋巴结节，术后经病理学检查证实为淋巴结转移；B.冠状位重建，清晰显示病变部位，肠系膜淋巴结肿大，术后经病理学检查证实为淋巴结转移

3 讨论

现代汉语副词研究经过了传统期，突破期，深化期的研究历程，主要从宏观和微观两方面展开研究，宏观上主要讨论了副词的虚实归属，分类，范围等问题；微观上则对个别常用副词进行了单独研究和比较研究，并总结出了一些副词研究的方法。目前，关于副词的基本问题尚未得到很好的解决，个案研究和功能研究处于进一步发展之中，而新的研究角度和方法还处于萌生中。

你说交通拥堵,给你限号了!你说私家车太多,给你摇号了!你说油不合格污染空气,给你把油价涨了!你说房价太高买不起,给你征税2 0%了!你说出租车不好打,给你把钱涨了!你说养老负担重.给你延迟退休了!你说国产奶粉有问题,今天直接药店上架当药卖了!你说!你说!你再说一句试试?

以淋巴结直径＞1.5 cm为标准判断淋巴结转移情况。MSCT检测发现21例患者发生淋巴结转移，病理学检查证实26例患者发生淋巴结转移，MSCT三维重建对淋巴结转移显示的准确率为80.77%（21/26）。经MSCT检测发现的转移淋巴结，其影像表现为平扫低密度和动脉期轻度强化。

MSCT三维重建技术将MSCT与计算机后处理特殊软件相结合，将MSCT容积扫描获得的原始数据转换成立体三维的、与结肠镜显示效果类似的成像技术，与结肠镜相比，其具有无创性、检查时间短、患者易耐受、并发症少和准确率高等优势，而且可以评价结肠外有无病变转移、有无淋巴结转移、肿瘤浸润程度、有无远处转移等[7-9]。本研究结果显示，MSCT对结直肠黏液腺癌病变的显示及肿瘤供血血管的显示准确率高，可达到100%，而对肿块最大径的测量与病理测量结果无差别，表明三维重建技术可以准确地显示肠腔及肿物的大小和形态特征，对于手术具有较大的指导作用。MSCT三维重建技术对结直肠黏液腺癌浆膜层浸润、淋巴结转移、远处转移的显示准确率分别达96.30%、80.77%、72.73%，与既往研究的结果接近[10]。然而，与既往研究结果存在差异的是，结直肠黏液腺癌的肿瘤供血血管显示例数较少，仅有3例，可能与结直肠黏液腺癌的特殊病理类型和组织学特征有关，也可能与既往研究并未详细区分结直肠癌的不同病理类型，仅笼统归为结直肠癌有关。另外，本研究结果还发现，MSCT三维重建对结直肠黏液腺癌远处转移的显示相对不满意，分析其原因，在本研究中，转移至实质脏器如肝脏均可以全部显示，然而转移至大网膜、肠系膜等处的粟粒状结节病变极易发生漏诊，除与诊断医师的个人经验不足有关外，与患者腹腔内的脂肪间隙是否充盈亦有关。本研究中的3例漏诊患者均为体脂含量较少的老年患者，由于其脂肪间隙的脂肪含量过少，粟粒状结节为等密度，很难与周围肠壁等结构区分开来。

然而，MSCT扫描亦存在着一些不容忽视的缺点，比如辐射剂量较大，尤其是接受多期增强扫描的患者，其所接受的照射剂量较平扫明显增多，同时由于增强扫描会注入碘对比剂，因此可能潜在肝肾功能不全及碘剂过敏的风险。在扫描胃肠道方面，MSCT对胃肠道的准备要求较高，若胃肠准备不充分，肠管内的残留物可能会被误认为病变，而部分老年患者的胃肠道准备存在不耐受或肠道准备不满意的可能性。另外，MSCT检查只是通过影像学特征来初步判断肿瘤的性质，并不能完全取代内镜活检等可以取得病理的检查手段，因此，MSCT检查还需要密切结合患者的病史、临床特征和其他辅助检查等进行综合分析。

本研究的不足之处：由于结直肠黏液腺癌相对少见，故本研究纳入的病例数量较少，相关影像学特点尤其是不同病理形态（如隆起型、浸润型、溃疡型等）的增强扫描强化特征并不完善，有待今后进一步积累。

综上所述，MSCT三维重建技术可以为临床诊断中晚期结直肠黏液腺癌提供较为全面、客观的影像学信息，有助于外科医师选择适当的手术方式及评估结直肠黏液腺癌患者的预后，在结直肠原发性黏液腺癌的诊断中具有较高的临床应用价值。

第三，统筹协调机制缺失、资源封闭且缺乏共享。三地高校师资培训项目的属地化管理格局明显，缺乏系统统筹和协调沟通，存在着培训资源重复建设、资源共享机制不完善、师资力量不流动、优化配置不合理等问题。教育主管部门间缺少一个超越地区利益的国家层面的领导机构，类似于美国西部州际高等教育委员会（WICHE），来实现整体布局，区域统筹。传统的培训组织间自主、松散、协商的“联合模式”不具有政府主导的“集中模式”的行政约束力和强制性。

参考文献

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