艾司洛尔对腹腔镜胃肠癌根治术患者免疫应激及血流动力学的影响

胃肠癌是临床常见的恶性肿瘤，具有高发病率、高死亡率，且早期病症较为隐匿，出现水肿、发热、腹水等临床病症时，已为中晚期[1]。外科手术是治疗该疾病的重要措施，腹腔镜胃肠癌根治术作为微创术式，具有切口小、术中出血量少、术后恢复快等特征，已用于临床。但手术操作中麻醉效果对围术期心血管功能产生重要影响。艾司洛尔作为超短效选择性β受体阻滞剂，具有一定的抗应激作用，能够维持血液动力学的稳定性，减轻术后心血管反应，降低心肌耗氧量，改善心肌功能[2]。本研究旨在探讨老年腹腔镜胃肠癌根治术患者术中持续泵注艾司洛尔对患者血流动力学和免疫应激指标的影响，以期为临床选择最佳的麻醉方式提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取泸州市中医医院2015年8月至2017年3月收治的112例拟实施老年腹腔镜胃肠癌根治术患者为研究对象，采用随机数表法分为观察组和对照组各56例。观察组中男性30例，女性26例；年龄43～79岁，平均(57.3±8.2)岁；体质量51.4～71.3 kg，平均(60.3±7.2)kg；胃癌分期为Ⅰ期11例，Ⅱ期38例，Ⅲ期7例；平均手术时间(175.6±16.4)min。对照组中男性33例，女性23例；年龄41～79岁，平均(59.0±9.4)岁；体质量51.0～67.2 kg，平均(58.9±6.4)kg；胃癌分期为Ⅰ期15例，Ⅱ期36例，Ⅲ期5例；平均手术时间(172.0±183.1)min。两组患者的年龄、性别、体质量、肿瘤分期、手术时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)胃癌患者均经过病理学检查证实；(2)美国麻醉医生协会(ASA)分级[3]：Ⅰ～Ⅱ级；(3)患者年龄范围≤79岁；(4)均在本院同一组手术医护人员的操作下实施胃癌根治术；(5)获得研究对象及医学伦理委员会的批准。

1.2.2 排除标准 (1)伴有其他部位恶性肿瘤；(2)合并肠穿孔、肠梗阻；(3)具有成瘾性药物史、麻醉药物滥用史；(4)认知及精神异常患者。

573 Therapeutic effect of astragalus polysaccharides on nonalcoholic fatty liver disease in rats

胃肠癌作为消化系统的肿瘤，常发于老年人群，老年患者作为特殊人群，机体脏器功能衰竭，心血管系统储备减少，手术应激会活化交感神经系统，导致高血压、心动过速，增加心肌耗氧量，出现心血管事件[4-5]。随着腹腔镜手术的发展，已将其广泛应用在胃肠癌治疗中，术中人工气腹会增高患者腹内压，压迫腹内脏器与下腔静脉，降低回心血量与心输出量，减少肾血流量，使得二氧化碳溶入血液中，从而刺激交感神经，激活肾素-血管紧张素系统，提升外周阻力，增大肺血管阻力，加快心率变化，导致机体强烈的应激反应与血流动力学波动，对手术治疗效果产生严重影响[6-7]。

2.2 两组患者的免疫应激水平比较 麻醉诱导前，两组患者的IL-4、IL-6、INF-γ、E、NE、DA测定值比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；经重复测量方差分析，两组患者的IL-4、IL-6、INF-γ、E、NE、DA测定值比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)；在术毕、术后24 h，观察组患者的IL-4、IL-6、E、NE、DA测定值明显低于对照组，INF-γ明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

随着麻醉药物作用的消退，气管导管的刺激会产生咳嗽、吸痰、恶心、呕吐等现象，引起血流动力学变化，增加心肌耗氧量，限制了心室舒张期充盈，加快心率变化，诱发心血管事件[13]。本研究对两组患者的血流动力学指标进行对比发现，在T1、T2时刻观察组的MAP均明显高于对照组，而在T3时刻明显低于对照组，T1、T2、T3时刻的HR、RR值也明显低于对照组，且差异均具有统计学意义(P＜0.05)，提示艾司洛尔可以有效阻断α受体抑制肾素分泌，减弱围术期有害刺激诱发的肾上腺能反应，控制CO2气腹所致应激性血流动力学变化，维持内环境稳定，避免围术期出现窦性心动过快，减少心肌氧耗，保护心肌。

2 结果

2.1 两组患者的血流动力学指标比较 T0时刻，两组患者的MAP、HR、RR测定值比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；经重复测量方差分析，两组患者的MAP、HR、RR测定值比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)；在T1、T2时刻，观察组患者的MAP均明显高于对照组，在T3时刻明显低于对照组，在T1、T2、T3时刻的HR、RR值明显低于对照组，以上各项指标组间比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

艾司洛尔作为超短效β-肾上腺素能受体阻滞剂，具有起效快、超短效特征[8]。该药物的分布半衰期为2 min，消除半衰期为9 min。临床显示，静脉注射艾司洛尔后3 min内可显效，且效果能够持续10 min，通过与儿茶酚胺结合位点相竞争而抑制β受体，延长心肌舒张期，保护心肌，降低围术期并发症发生率[9-10]。插管前3 min静注艾司洛尔0.3 mg/kg，有助于预防CO2气腹建立时引起过强的心血管应激反应，稳定儿茶酚胺浓度，保障术中患者血流动力学的稳定性，缓解气管插管的应激反应[11-12]。

1.4 观察指标及检查方法 监测并对比两组患者麻醉诱导前(T0)、气管插管后(T1)、手术结束时(T2)、拔管即刻(T3)、拔管后30 min(T4)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)；对比两组患者麻醉诱导前、术毕、术后24 h的血清白细胞介素-4(IL-4)、IL-6、γ-干扰素(INF-γ)、肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)的水平。采用无创血流动力监测仪(Innovision A/S，购自上海美科医疗仪器有限公司)检测心率(heart rate，HR)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、呼吸频率(respiratory rate，RR)。所有患者分别在麻醉诱导前、术毕、术后24 h采集桡动脉血标本，进行10 min离心，分离血清，保存至-20℃待检。采用放射免疫法检测DA、IL-4、IL-6水平，试剂盒为武汉伊莱瑞特生物科技有限公司产品。酶联免疫吸附法(ELISA)测定INF-γ、E、NE水平，试剂盒购于山东博迈达生物科技有限公司。

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表1 两组患者的血流动力学指标比较(±s)

  

注：与本组T0时刻比较，aP＜0.05；与对应时刻对照组比较，bP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

 

MAP(mmHg)HR(次/min)RR(次/min)观察组对照组观察组对照组观察组对照组93.8±6.194.3±6.776.4±7.975.0±8.219.3±1.719.5±2.094.8±7.3b 83.2±7.7a 80.4±8.3ab 85.2±7.5a 19.8±2.1b 21.3±2.4a 93.2±7.0b 84.7±6.9a 78.8±9.4b 84.3±8.7a 20.2±1.6b 21.6±1.9a31.72824.47116.39223.88515.49211.7755.9276.3494.0210.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.00491.7±5.8b 96.0±7.2a 81.3±5.9ab 87.1±7.3a 21.4±2.0ab 23.2±2.2a 92.7±6.393.2±6.977.0±7.478.2±8.519.7±1.820.0±2.2

 

表2 两组患者的免疫应激水平比较(±s)

  

注：与本组T0时刻比较，aP＜0.05；与对应时刻对照组比较，bP＜0.05。

 

IL-4(ng/L)IL-6(ng/L)INF-γ(ng/L)E(pg/mL)NE(pg/mL)DA(pmol/L)观察组对照组观察组对照组观察组对照组观察组对照组观察组对照组观察组对照组24.9±6.725.2±6.363.0±13.861.3±10.41143.9±237.51162.5±259.115.6±3.915.5±4.3355.9±49.8362.1±54.40.33±0.090.34±0.1028.4±5.8ab 35.1±9.3a 75.0±17.2ab 87.8±19.5a 1074.8±210.7ab 940.2±188.8a 18.4±5.2ab 22.1±4.9a 392.0±64.7ab 442.9±66.3a 0.38±0.10ab 0.46±0.12a 30.2±6.6ab 40.6±9.7a 80.1±16.4ab 94.8±21.9a 977.3±186.3ab 871.5±154.0a 16.3±4.7ab 19.4±3.9a 358.2±47.6ab 411.7±53.2a 0.35±0.12ab 0.44±0.11a14.49223.38531.19220.49230.5169.40223.37128.94643.39216.39217.49219.1757.4006.93011.3744.4816.1746.7310.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0040.0000.000

3 讨论

1.3 麻醉方法 观察组患者在腹腔镜胃癌根治术的插管前3 min静注艾司洛尔(批准文号：国药准字H19991059，生产企业：齐鲁制药有限公司)0.3 mg/kg，术中持续泵注艾司洛尔50 μg/(kg·min)至气管拔管。对照组患者给予等量生理盐水。

首先,计算JRS时间序列与前期各月(上年4月至当年3月)以及当年雨季各月暖池区热含量的相关系数。结果表明,从上年5月到上年9月,在西太平洋暖池区存在显著负相关区(图2)。该相关区主要集中在暖池西北部,并在上年7月,暖池热含量与JRS降水的相关达到最好,相关系数的最大中心值达到-0.37。因此,选取相关大值区,即如图方框范围内130.5°～150.5°E、3.5°～11.5°N的海域作为前期暖池热含量影响JRS降水的关键区。

1.5 统计学方法 应用SPSS16.0统计学软件进行数据分析，计量数据以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用重复测量的方差分析法，组间两两时间点比较采用LSD-t检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

从PUE延伸出来的能效指标还包括制冷负载因素CLF(Cooling Load Factor)和供电负载因素PLF(Power Load Factor)，他们的定义分别是：

1.绩效审计的概念。绩效审计也称3E审计，是对一个组织利用资源的经济性、效率性和效果性进行的评价。经济性是指以最低的资源耗费获得一定数量和质量的产出，就是节省的程度；效率性是指投入与产出的关系，包括是否以最小的投入取得一定的产出或者是以一定的投入取得最大的产出，就是支出是否讲究效率；效果性是指多大程度上达到政策目标、经营目标和其他预期结果，就是是否达到目标。

应激反应也被称为狩猎式反应，在手术创伤、气管插管等刺激下大量分泌垂体-肾上腺皮质激素，刺激交感神经，导致机体各种内分泌与代谢发生紊乱，干扰手术治疗效果[14-15]。为了进一步明确艾司洛尔在腹腔镜胃癌根治术中的麻醉效果，本研究跟踪观察两组患者的免疫应激反应，结果显示，两组患者的IL-4、IL-6、INF-γ、E、NE、DA测定值比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)；在术毕、术后24 h，观察组患者的IL-4、IL-6、E、NE、DA测定值明显低于对照组，INF-γ明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。其原因为艾司洛尔能够减轻儿茶酚胺所致心肌毒性反应和插管反应，缓解机体免疫应激反应，改善左室舒张功能，增加其充盈度与心排量，增强心肌功能，改善预后。

本研究创新性在于在插管前3 min静脉滴注0.3 mg/kg艾司洛尔，术中持续泵注50 μg/(kg·min)至气管拔管，并通过血流动力学、免疫应激指标等具体的实验数据证实艾司洛尔在腹腔镜胃肠癌根治术中的显著作用，有助于维持内环境，抑制应激反应，改善患者的免疫功能，协助患者更加平稳的渡过围术期。

综上所述，老年腹腔镜胃肠癌根治术患者术中持续泵注艾司洛尔有利于维持术中血流稳定性、降低应激反应程度及免疫损伤，值得临床推广应用。

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