IL28B基因型指导下个体化方案与标准化抗病毒治疗慢性丙型肝炎疗效比较

据国外学者估计，全世界约有1.7亿丙肝病毒感染者和20亿乙肝病毒感染者，约占世界人口的38%，少量感染者能自动治愈，其他感染者会发展成慢性肝病，极有可能发展成进行性肝纤维化，进而导致肝硬化和肝癌的发生[1]。在中国，每100000名女性和男性中分别有14.2例和37.9例患者因慢性肝炎发展为肝癌，且被诊断肝癌的患者平均年龄为55～59岁[2]。而慢性丙型肝炎作为慢性肝炎的重要类型，亦是导致肝硬化和肝癌的主要原因之一，慢性丙型肝炎的治疗将极大降低患者的发病率和死亡率。国际上治疗丙肝病毒感染者的标准方案为聚乙二醇干扰素(Peg-IFN)α-2a联合利巴韦林(RBV)[3]，但不同丙型肝炎病毒(HCV)基因型感染的患者获得的持续病毒学应答(SVR)的情况存在明显差异。近期研究表明位于染色体19的编码干扰素λ3的白细胞介素28B(IL28B)单核苷酸多态性与慢性丙型肝炎患者的Peg-IFN联合RBV的治疗效果具有高度相关性[4]。鉴于此，临床已有学者建议采取IL28B基因型指导下的个体化治疗方案[5]，但目前相关研究仍处于初步阶段。本文旨在比较IL28B基因型指导下个体化方案与标准化抗病毒治疗慢性丙型肝炎的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取郴州市第二人民医院2012年3月至2014年9月期间收治的慢性丙型肝炎患者60例，采用随机数表法分为个体化治疗组(n=30)和标准化治疗组(n=30)。纳入标准：年龄≥16岁；影像学、生物化学或血液学、组织学检查结果及临床表现诊断均符合中华医学会肝病学分会推荐的《丙型肝炎防治指南》(2004年版)[6]中慢性丙型肝炎相关诊断标准；临床病历与随访资料完整。排除标准：预估生存时间＜6个月；其他肝炎病毒及人类免疫缺陷病毒感染(如自身免疫性肝病、脂肪性肝病嗜肝病毒感染)；药物性或酒精性等因素所致肝功能异常、肝硬化；合并脑、肺、心、肾等重要脏器功能障碍、其他严重系统疾病、血液和恶性肿瘤疾病；临床伴发食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水及肝性脑病等严重并发症；服用治疗肝硬化药物如激素、保肝降酶药物；对Peg-IFN及RBV过敏或有使用禁忌证；妊娠或哺乳期妇女。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究获得医院伦理委员会批准，患者对本研究的目的和意义知情同意并自愿参与。

 

表1 两组患者一般资料与人口学特征比较

  

女性[例(%)]年龄(岁，x-±s)受教育年限(年，x-±s)职业性危害因素接触[例(%)]吸烟史[例(%)]饮酒史[例(%)]基因分型(非1型)[例(%)]IL28B分型(非CC型)[例(%)]病毒性肝炎史[例(%)]血液系统疾病史[例(%)]家族肝炎史[例(%)]11(36.7)59.3±4.114.0±2.510(33.3)5(16.7)9(30.0)8(26.7)13(43.3)4(13.3)5(16.7)6(20.0)13(43.3)58.7±5.313.6±3.29(30.0)8(26.7)8(26.7)5(16.7)15(50.0)7(23.3)3(10.0)4(13.3)0.280.540.560.080.880.080.880.271.000.5770.48＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

1.2 方法

1.2.1 基因分型检查 治疗前查HCV RNA基因分型和治疗0周、12周、24周、48周查病毒载量，采用HCV分型特异性引物及荧光探针，采用一步法聚合酶链式反应结合Taqman技术、自动病毒载量分析系统，进行HCV 1型、非1型荧光PCR分型检查和HCV RNA载量。同时，检测IL28B基因分型，针对IL28B基因的三个与干扰素抗HCV效果相关的单核苷酸多态性(SNP)rs8099917、rsl2979860、rsl2980275设计特异性引物，PCR分别扩增含有三个SNP位点的DNA片段，然后通过电泳鉴定，通过分析测序结果获得IL28B基因三个SNP位点的基因分型。

1.2.2 治疗方法 采取Peg-IFNa-2a联合RBV治疗方案。其中标准化治疗组患者根据《病毒性肝炎防治方案》[6]治疗标准进行，针对HCV RNA基因分型及HCVRNA载量给予Peg-IFN(上海罗氏制药有限公司)180 μg腹部皮下注射，每周1次；按体质量给予RBV(山东齐都药业有限公司)800～1200 mg/d口服，治疗疗程为48周。个体化治疗组患者根据2011年欧洲肝脏研究学会年会(EASL)《丙型肝炎病毒感染管理指南》[7]治疗标准进行，同标准化治疗组查HCVRNA基因分型和治疗0周、4周、12周、24周、48周查病毒载量病毒载量，Peg-IFN、RBV治疗剂量同标准化治疗组，但对IL28B基因分型为非CC型的患者若24周HCV RNA未转阴，则疗程延长至72周。本研究检测设备均由长沙艾迪康医学检验中心提供。

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尽管2011年直接抗病毒药物(DAA)相继被美国和欧盟批准上市，美国和欧洲的治疗指南推荐针对基因1型慢性丙型肝炎患者采用DAA联合Peg-IFN、RBV方案治疗，但由于售卖范围以及价格高昂等的限制，目前DAA并未在中国上市。中国推荐的标准治疗方案仍是Peg-IFN、RBV，然而一直未获得理想的SVR[8]。因此，对调整标准方案中两种药物的剂量或延长治疗时间等的探索及如何获得更好的SVR应答率一直是我国临床研究的重点之一。研究发现，慢性丙型肝炎患者的治疗效果受病毒基因型HCV RNA和IL28B多态性的影响[9]。而基于患者HCV RNA或IL28B多态性的个体化治疗逐渐成为慢性丙型肝炎新的治疗方向。郭凤霞等[10]认为，通过检测丙型肝炎IL28B基因型和HCV基因型以指导临床抗病毒治疗，可达到对标准方案治疗疗效的预测，故其近期报道结果显示广东地区慢性丙型肝炎患者IL28B基因rs8099917、rsl2979860、rsl2980275位点分别以TT、CC、AA为主，而对于HCV 1型患者，rsl2979860位点的基因型可以作为治疗前SVR的一个重要预测因子。陈新月等[11]的研究通过在治疗前检测IL28B基因型并进行疗程和剂量的调整，绝大部分(91.0%)患者可获得EVR，而通过EVR分组对患者进行个体化治疗的疗效较为理想。

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1.5 统计学方法 应用SPSS19.0统计学软件分析和处理研究数据，计数资料采取例(%)表示，组间比较进行χ2检验，当理论频数＜5时行连续校正χ2检验；计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较进行t检验。均以P＜0.05为差异有统计学意义。

1.4 治疗安全性评价 检测指标包括临床试验期间观察到的不良事件或不良反应和严重不良事件或不良反应、实验室检查及生命体征的异常改变。

所有数据均采用SPSS16.0处理,结果呈轻微正偏态分布,采用u检验,结果以中位数和95%参考值范围表示。

2 结果

2.1 两组患者的抗病毒疗效比较 个体化治疗组患者的RVR、EVR、DVR、ETVR、SVR获得率略高于标准化治疗组，复发率略低于标准化治疗组，但两组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

 

表2 两组患者的抗病毒疗效比较[例（%）]

  

个体化治疗组标准化治疗组χ2值P值30306(20.0)4(13.3)0.48＞0.0517(56.7)15(50.0)0.27＞0.0521(70.0)20(66.7)0.08＞0.0524(80.0)20(66.7)1.36＞0.0528(93.3)25(83.3)1.46＞0.054(13.3)7(23.3)1.00＞0.05

2.3 安全性评价 在治疗过程中，标准化治疗组、个体化治疗组不良反应发生率分别为30.00%(9/30)、20.00%(6/30)，差异无统计学意义(χ2=1.72，P＞0.05)，主要表现为白细胞/中性粒细胞计数降低、贫血、血小板计数降低、皮疹，两组均未出现因严重不良反应而终止治疗者。

 

表3 不同基因型病毒患者不同治疗方法的SVR比较[例(%)]

  

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表4 不同宿主基因型患者不同治疗方法的SVR比较[例(%)]

  

?

2.2 不同病毒和宿主基因型的SVR获得率比较 ①标准化治疗组中，HCV基因1型、非1型患者的SVR获得率比较差异无统计学意义(P＞0.05)；个体化治疗组中，HCV基因1型、非1型患者的SVR获得率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。②标准化治疗组中，IL28基因分型CC型、非CC型患者的SVR获得率比较差异有统计学意义(P＜0.05)；个体化治疗组中，IL28基因CC型、非CC型患者的SVR获得率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。③个体化治疗组中HCV基因非1型、IL28基因非CC型患者的SVR获得率均明显高于标准化治疗组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3和表4。

3 讨论

1.3 抗病毒疗效判定 抗病毒治疗中4周、12周、24周、48周及治疗结束后24周检测HCV-RNA。①快速病毒学应答(RVR)：治疗4周时HCV RNA为阴性，即HCVRNA＜15 IU/mL；②早期病毒学应答(EVR)：治疗12周时为阴性，即HCVRNA＜15 IU/mL；③无效应答(NVR)：治疗12周后HCV RNA水平较基线下降＜2 log；④延迟病毒学应答(DVR)：治疗12周后获得部分早期病毒学应答(pEVR)，且治疗24周后HCV RNA为阴性；⑤治疗结束时病毒学应答(ETVR)：治疗结束时HCV RNA为阴性；⑥持续病毒学应答(SVR)：治疗结束且停药24周随访时，HCV RNA为阴性；⑦复发：治疗结束时HCV RNA＜15 IU/mL，但停药后HCV RNA≥15 IU/mL(阳性)。

当然，本文提出的算法还需要做进一步的优化工作。在种群规模迅速扩大的时候，算法的运行时间也会变长，程序会容易陷入局部最优解当中，这些都需要在以后的研究工作中加以改进。

200.年美国杜克大学人类基因组变异中心的一项调查研究发现，慢性丙型肝炎患者IL28BSN与HCV清除呈显著相关[12]。罗旗等[13]的相关实验研究了44例慢性丙型肝炎患者治疗后12周的IL28B变化，发现达到EVR的患者比未达到EVR的患者高，差异有统计学意义(P＜0.05)，证实IL28B细胞因子在抗HCV治疗过程中扮演重要的角色。本研究以60例慢性丙型肝炎患者为研究对象，均给予Peg-IFNa-2a联合RBV治疗，治疗前检测患者IL28B基因和HCV基因型，且个体化治疗组患者根据IL28B基因分型及病毒应答情况不同给予不同的疗程，结果显示，个体化治疗组RVR、EVR、DVR、ETVR、SVR获得率略高于标准化治疗组，复发率略低于标准化治疗组，但两组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。提示治疗前进行IL28B检测以指导治疗对改善病毒应答情况有一定的积极作用，而当患者获得SVR后对肝组织学的改善十分重要。同时，标准化治疗组HCV基因1型、非1型患者的SVR获得率比较，以及个体化治疗组HCV基因1型、非1型患者的SVR获得率比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，提示HCV基因分型对慢性丙型肝炎患者抗病毒治疗效果的影响不显著；标准化治疗组IL28基因分型CC型患者的SVR获得率为100.0%，非CC型患者的SVR获得率仅为66.7%，差异有统计学意义(P＜0.05)；但个体化治疗组IL28基因分型CC型、非CC型患者的SVR获得率为100.0%、92.3%，差异无统计学意义(P＞0.05)，提示IL28B基因对慢性丙型肝炎患者标准化抗病毒治疗效果有一定的影响。与廖祥伟等[14]的报道类似，该实验结果发现，IL28B基因可显著影响慢性丙型肝炎患者治疗期间SVR获得率。此外，本研究个体化治疗组中HCV基因非1型、IL28基因非CC型患者的SVR获得率均明显高于标准化治疗组，差异有统计学意义(P＜0.05)，提示宿主IL28B基因指导下的Peg-IFN联合RBV抗病毒个体化方案治疗慢性丙型肝炎疗效更显著。周明琴等[15]的近期相关性分析明确证实了IL28B为影响慢性丙型肝炎患者标准化治疗应答的重要因素，其中rs8099917基因TT型是获得SVR的有利因素。周双男等[16]指出，受体IL28B rs12979860位点CC基因型多态性丙型肝炎复发抗病毒治疗及预后存在有利影响，与本研究观点一致。

此外，在治疗过程中，标准化治疗组、个体化治疗组不良反应发生率分别为30.0%、20.0%，差异无统计学意义(P＞0.05)，且反应均较轻，多数患者不需要调整用药，少量患者经过适量降低Peg-IFN剂量后临床得到很好的控制，本研究中不良反应发生率及表现(白细胞/中性粒细胞计数降低、贫血、血小板计数降低、皮疹)与同类研究类似[17]，但未见严重不良反应发生，表明患者对个体化治疗方案有较好的耐受性。

综上所述，IL28B基因分型能够影响慢性丙型肝炎患者的抗病毒治疗效果，而宿主IL28B基因指导下的个体化方案治疗疗效较标准方案突出，患者耐受性好。

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