不同置入途径下Y形钢板和双钢板治疗肱骨髁间骨折的疗效比较

肱骨髁间骨折是临床常见的较为复杂的骨折类型之一[1-2]。肘关节周围有重要的神经及血管，骨折时易受损伤，且肱骨髁间骨折多为粉碎性骨折，手法复位不能达到治疗目的 [3]，故常采用手术治疗。手术常用的固定方式有克氏针固定、双钢板固定和Y形钢板固定等，但对于这几种方法的使用及其疗效尚存在不同见解[4-5]。我们以70例行手术治疗的肱骨髁间骨折患者为研究对象，分别使用不同的固定材料(Y形钢板和双钢板)以及不同置入途径，对其治疗效果进行比较，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①有肘关节外伤史，肘关节有红肿、疼痛，甚至出现活动障碍、畸形等；②术前X线及CT检查确诊为肱骨髁间骨折，有明确手术指征；③年龄≥18岁。排除标准：有呼吸系统、心血管系统、肝脏和肾脏严重疾病者。所有患者及其家属术前均知情，且签署知情同意书。

1.2 一般资料

依据纳入及排除标准，选取2013年2月至2016年2月入住南京中医药大学附属医院江苏省中医院骨科治疗的肱骨髁间骨折患者70例，根据手术中所选择的固定材料分为两组：Y形钢板组(35例)和双钢板组(35例)，手术中分别使用Y形钢板和解剖型双钢板固定。两组患者年龄、性别、受伤原因、骨折分型(AO分型)的比较无统计学差异(P>0.05)(表1)。两组中各有17例患者采用肱三头肌舌形肌瓣置入途径(肌瓣组1、肌瓣组2)，18例患者采用尺骨鹰嘴截骨置入途径(截骨组1、截骨组2)，不同置入途径患者一般资料比较无差异(P>0.05)(表2)。

[20][24]Matthew Foley, The Cold War and National Assertion in Southeast Asia: Britain, the United States and Burma, 1948—1962, London and New York: Routledge, 2010, pp.17-18, 15-58.

本次选择我院在2017年1月~2018年接诊治疗的100例中晚期帕金森病患者作为研究对象,分析美多芭与吡贝地尔联合应用治疗中晚期帕金森病的效果及安全性。

 

表1 两组患者一般资料比较

  

性别/例男女受伤原因/例摔伤车祸伤击打伤坠落伤骨折分型/例C1C2C3年龄/岁Y形钢板组1916111167720832.8±2.7双钢板组20151011866191034.2±2.2t/χ20.0580.4100.3250.326P0.8100.9380.8500.745

 

表2 不同置入途径患者一般资料比较

  

性别/例男女受伤原因/例摔伤车祸伤击打伤坠落伤骨折分型/例C1C2C3年龄/岁Y形钢板组 肌瓣组1107553449333.9±4.6 截骨组1996633311531.2±5.1t/χ20.2730.2970.5920.645P0.6000.9610.7440.524双钢板组 肌瓣组298111167720832.8±2.7 截骨组21171011866191034.2±2.2t/χ20.2380.0620.4270.718P0.6250.9960.8080.479

1.3 治疗方法

采用SPSS 15.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

Y形钢板组与双钢板组患者的手术时间及术中出血量无统计学差异(P>0.05)。手术时间及术中出血量，肌瓣组1均低于截骨组1(P<0.05)，肌瓣组2均低于截骨组2(P<0.05),见表5。

Y形钢板组术后显效21例、有效10例、无效4例，治疗总有效率88.6%；双钢板组显效19例、有效11例、无效5例，治疗总有效率85.7%，两组间治疗总有效率差异无统计学意义(χ2=0.128，P=0.721)。Y型钢板组中截骨组1术后显效12例、有效5例，治疗总有效率94.4%；肌瓣组1术后显效9例、有效5例，治疗总有效率82.4%，差异无统计学意义(χ2=0.128，P=0.261)。双钢板组中截骨组2术后显效12例、有效6例，治疗总有效率100%；肌瓣组2术后显效7例，有效5例，治疗总有效率70.6%，差异具有统计学意义(χ2=6.176，P=0.013)。

1.3 观察指标

关节功能恢复以及生活能力恢复评估指标：使用肘关节功能评分(HHS、Mayo评分)、自我护理能力量表(ESCA)于术后6个月评价患者恢复情况。

疗效指标：显效，术后患者肘关节功能恢复良好，无感染；有效，术后患者肘关节有功能限制，但对生活无较大影响；无效，肘关节功能恢复较差，出现感染、材料断裂等情况。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

所有患者术后随访6～18个月，平均随访(11.5±3.6)个月。术后骨折全部愈合，平均愈合时间为(4.2±0.9)个月，所有患者均未出现钢板断裂及伤口感染。

1.4 统计学方法

双钢板组患者予全身或臂丛麻醉后，取健侧卧位，作常规消毒铺单等术前准备。其中17例患者采用肱三头肌舌形肌瓣置入途径，方法如下：行肘关节后正中切口，分离皮下组织，注意对相关神经的游离与保护，切开肱三头肌，慢慢分离,最后暴露骨折部位。对位后先使用克氏针固定，然后进行相关关节的调整复位，沿克氏针方向拧入螺丝钉固定。X线透视观察骨折对位满意后，使用解剖型双钢板固定。钢板远端置于肱骨小头，内侧置于髁骨嵴上，使其相互成90°。验证其稳定性后冲洗缝合，放置引流管。另外18例患者采用尺骨鹰嘴截骨置入途径，术前准备同上，方法如下：在鹰嘴稍内侧取切口，注意相关神经的游离以及保护。尺骨鹰嘴V形截骨，将肱三头肌连同肌腱向近侧游离翻转，充分暴露骨折部位，建立良好的手术视野。进行相关关节的复位以及固定，同样可先使用克氏针初步固定，然后X线透视下使用解剖型双钢板固定。

2 结果

疼痛及情绪指标：使用疼痛数字评分法(NRS)评价患者术后第5 d疼痛情况，分数越高疼痛越重；使用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)以及汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评价患者术后焦虑、忧郁等心理状态，分数越高患者的负面情绪越明显。使用社会客观支持、社会主观支持评分评估患者社会生活状态，得分越高表明患者社会幸福感越高。

2.1 手术疗效评估

所有患者术后48 h行抗感染治疗，24～48 h拔除引流管，定期换药。肱三头肌舌形肌瓣置入途径的患者予肘关节功能位石膏固定3周，然后开始功能锻炼。尺骨鹰嘴截骨置入途径的患者内固定牢固，一般在术后3～7 d开始功能锻炼。功能锻炼以主动锻炼为主，辅以被动锻炼，禁止暴力的被动活动。锻炼时需循序渐进，防止关节强直，尽早恢复肘关节活动度。手术5 d后评价患者疼痛及情绪指标，随访6个月后评估患者肘关节功能恢复及生活能力恢复指标。

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2.2 术后关节功能及生活能力恢复情况

术后6个月，Y形钢板组与双钢板组患者的HHS评分、Mayo评分、ESCA评分、社会客观支持评分、社会主观支持评分比较无统计学差异(P>0.05)，见表3。以上评价指标截骨组1均优于肌瓣组1，差异具有统计学意义(P<0.05)；截骨组2均优于肌瓣组2，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

 

表3 两组患者术后6个月关节功能及生活能力恢复情况比较(分)

  

HHS评分Mayo评分ESCA评分社会客观支持评分社会主观支持评分Y形钢板组83.7±8.266.5±7.492.1±13.27.9±0.9815.6±2.2双钢板组84.6±9.765.9±6.995.2±10.77.6±0.7416.0±1.8t0.4100.3451.0691.5900.771P0.6830.7310.2890.1160.443肌瓣组174.3±8.957.3±5.781.4±10.66.1±0.612.0±2.7截骨组193.3±8.775.2±7.9113.6±8.49.3±0.918.1±3.2t3.5142.2475.7482.0852.125P0.0010.0310.0000.0450.041肌瓣组277.6±7.259.1±6.479.56±9.86.1±0.712.1±2.5截骨组291.2±8.376.5±9.4114.8±6.79.7±1.218.3±2.9t2.8532.0617.3292.1182.239P0.0070.0470.0000.0420.032

2.3 术后疼痛及负面情绪

Y形钢板组与双钢板组患者术后5 d的NRS、HAMA评分、HAMD评分比较无统计学差异(P>0.05)。以上3项指标，截骨组1均低于肌瓣组1(P<0.05)，截骨组2均低于肌瓣组2(P<0.05)，见表4。

2.4 术中情况比较

Y形钢板组患者术前准备同上，固定材料选用Y形钢板，固定于肱骨干后侧以及鹰嘴窝两侧。同样有18例患者选择尺骨鹰嘴截骨置入途径，17例患者选择肱三头肌舌形肌瓣置入途径。

（2）按基层行政管理人员所在的地域分类。目前研究者对全国各地的高校职业倦怠研究均有涉及，有些以某高校名称为题，或以“地方高校”“民办高校”为个案进行实证研究。

30年过去了，我直到现在还是常常想起父亲的话。与其不断地想要拔去心中的“杂草”，不如学会珍惜眼前的风景。

 

表4 术后第5 d患者疼痛以及负面情绪比较(分)

  

NRSHAMA评分 HAMD评分Y形钢板组4.25±0.4220.19±2.3517.88±2.44双钢板组4.57±0.4119.98±2.4318.20±2.15t0.2250.3680.582P0.8230.7140.562肌瓣组15.66±0.3124.72±4.5320.87±3.09截骨组14.09±0.5218.52±3.3915.03±2.84t2.0822.1142.066P0.0450.0420.047肌瓣组25.61±0.2224.09±3.1421.52±2.31截骨组23.91±0.4217.96±4.2915.79±2.31t2.1642.2532.147P0.0380.0330.041

 

表5 两组患者术中情况比较

  

手术时间/min术中出血量/mLY形钢板组78.5±10.8275.3±26.5双钢板组80.0±12.5281.2±25.3t0.4950.637P0.6220.526肌瓣组167.9±13.1242.6±25.4截骨组190.2±15.2228.3±28.7t3.4162.055P0.0020.048肌瓣组271.6±13.5259.4±311.8截骨组292.1±15.4336.5±31.2t3.1292.173P0.0040.037

2.5 不良反应

Y型钢板组术后发生伤口延迟愈合2例，肘关节强直1例，出现尺神经症状1例。双钢板组术后发生肘关节强直2例，伤口延迟愈合1例,出现尺神经症状1例。关节强直患者经康复锻炼功能部分恢复，出现神经症状患者给予营养神经药物后症状逐渐消失。典型病例见图1。

 

图1 患者，男，52岁，术前诊断右肱骨髁间粉碎性骨折，采用尺骨鹰嘴截骨置入途径双钢板固定治疗

a. 术前肘关节正侧位X 线片 b. 术后肘关节正侧位X线片见内固定稳定，解剖复位 c. 术后4个月复查，肘关节正侧位X 线片显示肱骨髁间骨折及尺骨鹰嘴截骨愈合

3 讨论

肱骨髁间骨折是临床上较为常见的肘关节损伤类型，在青壮年中多见[6]。肘关节解剖结构较为特殊和复杂，该类骨折多为粉碎性骨折[7]，周围较多的神经以及血管也极容易被损伤[8]，因此其复位固定手术较为复杂。目前，临床较为多用的手术置入途径为尺骨鹰嘴截骨置入途径和肱三头肌舌形肌瓣置入途径。尺骨鹰嘴截骨置入可以有效暴露手术视野，保护肘关节附近肌群及肌腱，与肱三头肌舌形肌瓣置入相比，可避免因肱三头肌被切开而所致的切口内肿胀、纤维化和组织黏连等[9-10]。该置入途径虽有尺骨截骨不愈合的风险，但研究认为发生率极低[11]。肱三头肌舌形肌瓣置入途径也可以有效地暴露手术视野，显露骨折位置。但是，该置入途径并没有切断尺骨鹰嘴，无法有效暴露肱骨滑车部分，使解剖复位困难，对患者的早期康复训练可造成较大影响。而且，该方法还存在因肱三头肌被切开而引起的黏连、纤维化等问题。临床工作中需根据患者的骨折情况选择相对合适的置入途径。复杂的肱骨髁间C2、C3型骨折通过尺骨鹰嘴截骨置入可以充分暴露手术视野，更易达到解剖复位。而对于老年人或有其他风险的患者来说，肱骨髁间C1、C2型骨折时，选择手术时间短及出血量少的肱三头肌舌形肌瓣置入途径则更好。

本研究发现，Y形钢板组与双钢板组在术后6个月关节功能恢复以及生活能力恢复无差异，而且两组患者术后第5 d疼痛及负面情绪评分无差异，均可取得满意疗效。值得注意的是，尺骨鹰嘴截骨置入途径患者术后关节功能、生活能力恢复情况、疼痛以及负面情绪控制相关评价要优于同组采用肱三头肌舌形肌瓣置入途径的患者。综上可知，Y形钢板以及双钢板两种固定材料均可有效治疗肱骨髁间骨折，而采用尺骨鹰嘴截骨置入途径可以得到更加有效的治疗效果。

参考文献

[ 1 ] 秦晖, 安智全, 姜朝来. 肱骨髁间骨折的治疗进展[J]. 医学研究杂志, 2012, 41(3): 186-188.

[ 2 ] 杨明辉, 李庭, 蒋协远. 肱骨髁间骨折的内固定选择[J]. 中华关节外科杂志(电子版), 2011, 5(3): 364-368.

[ 3 ] 黄显华, 郭晓泽, 章莹. 数字技术在肱骨髁间骨折手术治疗中的应用[J]. 临床骨科杂志, 2013, 16(1): 42-44.

[ 4 ] Mahapatra S, Abraham VT. Functional results of intercondylar fractures of the humerus fixed with dual Y-Plate; a technical note[J]. Bull Emerg Trauma, 2017, 5(1): 36-41.

[ 5 ] 钟恩春. 三种内固定方法治疗肱骨髁间粉碎性骨折的疗效比较[J]. 中国医学创新, 2014, 11(17): 59-61.

[ 6 ] 金永建, 周剑. 中药内服配合中医手法外治治疗31例肱骨髁间骨折疗效分析[J]. 实用中西医结合临床, 2014, 14(9): 21-22.

[ 7 ] 王亚斌, 张云庆, 周正明, 等. 肱骨髁间骨折的CT分型及其临床意义[J]. 创伤外科杂志, 2012, 14(5): 402-405.

[ 8 ] 黄澍彬, 蔡蔚斌. 中医手法配合中药内服外用治疗56例肱骨髁间骨折疗效研究[J]. 中医临床研究, 2014, 6(2): 25-26.

[ 9 ] Khalid MU, Saeed KM， Akhter M. A comparison of functional outcome of intercondylar fracture of distal humerus managed by olecranon osteotomy approach versus triceps sparing approach in adults[J]. J Pak Med Assoc, 2015, 65(11 Suppl 3): S119-S122.

[10] Chen H, Li D, Zhang J, et al. Comparison of treatments in patients with distal humerus intercondylar fracture: a systematic review and meta-analysis[J]. Ann Med, 2017, 49(7): 613-625.

[11] 吕平成. 鹰嘴截骨钢板固定治疗肱骨髁间骨折[J]. 创伤外科杂志, 2016, 18(9): 566-567.