右美托咪定对新辅助化疗后乳腺癌患者围麻醉期血清IFN-γ和IL-10的影响

手术和麻醉等多种因素可以抑制机体的细胞免疫功能，增加微小癌灶的转移和术后肿瘤复发[1]。干扰素-γ（IFN-γ）和白介素-10（IL-10）是免疫作用相反的一对细胞因子，IFN-γ可以增加丙泊酚麻醉后外周血液中免疫细胞的活性和数量[2]；而IL-10升高的患者远期存活时间明显缩短[3]，目前常用IFN-γ/IL-10比值来反应Th1/Th2细胞平衡，当IFN-γ/IL-10向IFN-γ方向漂移时，机体的免疫功能相对增强，反之则减弱。右美托咪定是中枢性α2受体激动剂，可以抑制交感活性，减轻机体的应激反应，缓解免疫抑制[4-5]。对于接受新辅助化疗后的乳腺癌患者，右美托咪定对其细胞免疫是否具有调节作用目前尚不明确。因此，本研究在麻醉诱导开始前经静脉泵入右美托咪定，观察新辅助化疗后乳腺癌患者围麻醉期IFN-γ和IL-10浓度的变化，根据IFN-γ/IL-10的漂移方向，探讨右美托咪定是否可以减弱化疗后乳腺癌患者围麻醉期的免疫抑制作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经宁夏医科大学总医院医学伦理委员会批准并与患者签署知情同意书。选择择期行乳腺癌改良根治术的女性患者20例，术前均行6个周期的新辅助化疗，病理类型均为浸润性非特殊癌，ASA分级I或II级，体质量指数（BMI）18～29kg·m-2；所有患者均无明显心、肺、肝、肾及凝血功能异常，近期无感染发热，术前未服用甾体类激素，无免疫系统疾病（如系统性红斑狼疮）。长期服用高血压药物者，术前血压控制平稳。如术中输注库血和血液制品则剔除出本研究。采用随机数字表法将患者随机分为右美托咪定组（D组）和对照组（C组），每组10例。

1.2 麻醉方法

两组患者术前常规禁饮食，术前30min所有患者肌肉注射盐酸戊乙奎醚注射液1mg；术中监测患者心电图（ECG）、心率（HR）、无创血压（NBP）、经皮脉搏氧饱和度（SpO2）及呼吸频率（RR），连接脑电双频指数监测仪监测BIS值。D组患者在麻醉诱导开始前10min内经静脉泵入右美托咪定0.6μg·kg-1（批号：H20110097），以0.4μg·（kg·h）-1维持输注至乳腺癌标本切除；对照组则输注等量的生理盐水。两组患者均采用相同的麻醉诱导方法和维持方法：咪达唑仑注射液0.05mg·kg-1，枸橼酸舒芬太尼注射液0.3μg·kg-1，注射用苯磺顺阿曲库铵 0.2mg·kg-1，丙泊酚 1～2.5mg·kg-1。诱导后插入喉罩，机械通气，潮气量8mL·kg-1，呼吸频率10～12次/min，呼末二氧化碳维持在35～45mmHg。持续泵入丙泊酚 2～4mg·（kg·h）-1，瑞芬太尼 0.1～0.4μg·（kg·min）-1，按需给予苯磺顺阿曲库铵，麻醉深度维持BIS值在40～60之间，若术中出现低血压（平均动脉压低于20%基础值）、高血压（平均动脉压高于20%基础值）、心动过缓（HR＜50次/min），分别给予麻黄碱 6mg，乌拉地尔17.5mg，阿托品0.5mg予以纠正。患者术中补液选择0.9%复方氯化钠或琥珀酰明胶注射液。

2.原分类所得税制下，不同所得项目在纳税时适用的税率和费用扣除标准不同，其税负水平也不同。在综合所得合并征税的制度下，对纳税人取得的收入，汇总后采用相同的税率和费用扣除标准予以计税。此时，无论纳税人的所得来源于何种渠道，都应按照相同的税率以及费用扣除标准计算纳税，其税负不会因所得来源渠道不同而产生差异。

1.3 观察指标

分别于麻醉诱导前即刻（T0）、插入喉罩后即刻（T1）、切皮时（T2）、癌组织切除后（T3）、手术结束即刻（T4）、出恢复室时（T5）抽取患者外周静脉血3mL待测。记录术中患者的血压、心率、手术时间、麻醉时间、失血量及丙泊酚、瑞芬太尼的用药总量。用ELISA法检测血清中IL-10和IFN-γ的浓度（Human IL-10 Elisa Kit，批号：E20170201A，上海宝曼生物技术有限公司；Human Interonγ Elisa Kit，批号：E20170201A，上海宝曼生物技术有限公司）。

1.4 统计学方法

两组患者血清中IFN-γ、IL-10浓度及IFN-γ/IL-10比值各时间点差异均无统计学意义（P＞0.05）；与T0比较，D组其他时间点的血清IFN-γ浓度均降低，C 组 T1、T2、T3和 T4时刻血清 IFN-γ浓度均降低（P＜0.05）；D组T4和T5时刻血清IL-10浓度低于T0时刻（P＜0.05）；C组各时间点血清IL-10浓度差异无统计学意义（P＞0.05）。D组、C组IFN-γ/IL-10比值与T0时刻比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 4。

两组患者的手术时间、麻醉时间、失血量、血压及心率变化差异均无统计学意义（P均＞0.05）；D组患者的丙泊酚和瑞芬太尼使用量少于C组（P＜0.05），见表 2、3。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

围麻醉期肿瘤患者的免疫水平是影响和决定患者术后转归的重要因素，减轻麻醉和手术操作所致的应激反应，降低肿瘤机体的免疫抑制作用，可以减少术中微小癌灶远处转移和术后肿瘤复发，改善肿瘤患者的预后。对于局部进展期乳腺癌患者，有效新辅助化疗可以减轻机体的免疫抑制作用[6]。有研究表明[1]，外科手术操作可导致肿瘤细胞脱落至循环系统，也可以因自身的刺激抑制肿瘤机体的免疫功能，加速肿瘤细胞的运动和侵袭，麻醉方法和麻醉药物也会引起机体免疫抑制，导致患者预后不良。在肿瘤切除术中，插管操作、手术的切皮刺激都有可能增加机体的应激反应，在对胃癌根治术的研究[4]中发现，气管插管操作和外科切皮刺激可以明显增加血浆中皮质醇及儿茶酚胺的水平，当手术结束后，由于解除了瘤体对机体的影响，患者血清中IFN-γ、IL-2水平逐渐升高，IL-10及 IL-4则明显降低，T淋巴细胞的数量及免疫功能在术后72h 逐渐恢复[7]。

 

表1 两组患者一般情况比较（x±s）

  

组别n年龄/岁BMI/（kg·m-2）绝经是/否（例）D 组 10 48±5 24.2±3.1 6/4 C 组 10 47±5 23.5±2.0 7/3 t值 0.396 0.464 0.639 P值 0.699 0.650 0.220

2.2 两组患者术中各指标比较

2.1.1 个人课题进展汇报 报告人将课题设计思路或实验研究中取得的阶段性成果进行展示，这样可以扩大学生知识面，开阔思路，通过不同学科知识的交流，有利于产生思想碰撞火花，提升创新能力。另外，还可以讨论课题研究中遇到的挫折，分享经验。不同的课题可能会用到同样的实验方法，个人在实验中遇到的挫折和苦恼，经过学习和反复摸索，使问题得到解决。其他学生可以通过Seminar学习得到一定的经验，避免重复劳动和资源浪费，有助于日后科学研究工作。

本研究中，两组患者血清中IFN-γ、IL-10浓度及IFN-γ/IL-10比值各时间点差异均无统计学意义，表明右美托咪定对围麻醉期接受新辅助化疗后乳腺癌患者的免疫功能没有影响；而有研究者在乳腺癌根治术中持续应用右美托咪定，在手术结束时实验组血清中IFN-γ水平高于对照组[7]，本研究结果与此不符，出现此结果的原因可能是：1）样本量太小；2）右美托咪定干预的时间太短，机体相应指标未出现明显变化；3）本研究纳入的研究对象均经过新辅助化疗，可能其体内的免疫功能发生了变化。与T0相比，实验组在T1、T2、T3、T4、T5 时刻的血清 IFN-γ 水平均降低；对照组在 T1、T2、T3、T4 时刻血清 IFN-γ 水平降低；表明右美托咪定可使接受新辅助化疗乳腺癌患者血清中IFN-γ血清进一步降低；Gong[10]等人研究也发现，在树突状细胞和细胞毒性T淋巴细胞的培养基中加入右美托咪定，可抑制其分泌IFN-γ。本研究实验组在T4、T5时刻血清中IL-10水平低于T0时刻；对照组各个时间点与T0比较没有明显变化，与有关报道[11-12]的研究结果一致。实验组各时间点IFN-γ/IL-10比值与C组比较差异无统计学意义，与Wang[5]等研究结果不相符，可能原因有：1）乳腺癌手术时间比较短，我们只采集了手术中的血液样本，没有进一步采集术后患者的血液样本，使得Th漂移现象没有被检测到；2）本研究属于临床实验，干扰因素太多，如手术时间长短、手术刺激强度都无法精确的控制；3）本研究所有患者都经过新辅助化疗，体内的免疫状态可能已经发生了变化。此外，本研究中两组患者术中各时间点血压及心率变化差异无统计学意义；但在用药方面，实验组丙泊酚和瑞芬太尼的用量少于对照组，这跟右美托咪定的使用有直接关系，丙泊酚已经被证实可以减弱麻醉和手术刺激对肿瘤机体的免疫抑制[13]，而阿片类药物可以抑制肿瘤机体的免疫功能[1]。两者的用药量不同对研究结果是否产生影响仍有待于进一步研究。

2.3 两组患者围术期血清中IFN-γ、IL-10浓度及IFN-γ/IL-10比值比较

数据采用SPSS 17.0统计软件进行处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；组内比较采用重复测量方差分析，P≤0.05为差异有统计学意义。

 

表2 两组患者术中各指标比较（x±s）

  

组别 n 丙泊酚/mg 瑞芬太尼/mg 手术时间/min 麻醉时间/mg 失血量/mL D 组 10 341±65 1.3±0.4 102±20 123±18 78±16 C 组 10 498±46 1.8±0.2 101±12 116±13 68±27 t值 -4.779 -2.842 0.396 0.730 0.482 P值 0.000 0.014 0.699 0.478 0.638

 

表3 两组患者围术期血压及心率比较（x±s）

  

指标 组别 n T0 T1 T2 T3 T4 T5平均动脉压/mmHg D 组 10 91.4±14.7 80.3±14.7 69.1±7.8 71.0±11.9 72.8±9.8 79.9±8.3 C 组 10 85.4±13.7 75.5±11.5 76.2±7.5 75.9±5.5 78.0±11.9 86.5±10.0 t值 1.410 1.891 1.428 2.047 0.790 1.034 P值 0.182 0.081 0.177 0.061 0.444 0.320 HR/（次·min-1）D组1076.6±12.563.4±6.662.3±5.758.5±7.361.4±6.168.4±12.8 C 组 10 79.7±13.5 67.6±6.9 65.1±13.4 62.8±6.9 64.7±7.5 77.6±5.9 t值 -0.286 1.386 0.696 0.459 -1.117 -0.265 P值 0.780 0.189 0.499 0.654 0.284 0.795

 

表4 两组患者不同麻醉时点血清中IFN-γ和IL-10水平比较（x±s）

  

与T0时比较*P＜0.05

 

指标 组别 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 F值 P值IFN-γ/（ng·mL-1）D组1077.1±21.063.1±16.4*60.7±12.0*56.4±11.9*55.4±9.1*60.3±11.9*3.0790.016 C 组 10 85.7±7.5 75.5±5.7* 73.0±8.2* 65.0±10.1*64.5±10.7*76.0±17.6 2.733 0.041 t值 -0.883 -1.611 -1.968 -1.374 -1.724 -2.137 P值 0.393 0.131 0.071 0.193 0.108 0.052 IL-10/（ng·mL-1）D组1039.0±13.137.3±14.134.4±13.635.4±13.531.6±11.9*29.7±7.3*2.5430.021 C 组 10 45.6±4.7 46.9±6.1 39.5±8.4 38.9±10.3 35.9±9.7 37.5±7.7 1.541 0.215 t值 -1.412 -1.451 -0.773 -0.518 -0.700 -1.927 P值 0.182 0.170 0.453 0.613 0.496 0.076 IFN-γ/IL-10 D 组 10 2.0±0.4 1.7±0.4 1.9±0.7 1.7±0.6 1.8±0.5 2.1±0.5 0.690 0.633 C 组 10 2.2±0.8 1.7±0.5 1.9±0.5 1.8±0.6 1.9±0.6 2.1±0.6 0.436 0.819 t值 -0.683 -0.142 -0.030 -0.200 -0.270 -0.175 P值 0.506 0.889 0.976 0.844 0.792 0.864

3 讨论

两组患者的年龄、BMI、是否绝经的比例差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

研究[8]发现，在乳腺癌根治术中使用右美托咪定，术后IFN-γ可明显增高，IL-10降低，血液中NK细胞及T淋巴细胞的数量在术后6h也相对较多[7]。T淋巴细胞水平反映机体细胞免疫状态，原始的T辅助淋巴细胞可以分化为Th1和Th2细胞，正常情况下Th1/Th2处于动态平衡，当机体存在肿瘤细胞时，出现Th1细胞向Th2细胞漂移，机体出现 Th1/Th2细胞平衡紊乱，以Th2细胞因子占优势为主要表现，Th1介导的细胞免疫受抑制，从而使机体处于免疫抑制状态。其中，IFN-γ是Th1细胞分泌的主要细胞因子，具有诱导肿瘤细胞调亡、抑制血管生成，激活抗肿瘤活性的作用；IL-10则是Th2细胞分泌的主要细胞因子，具有IFN-γ相反的作用，IL-10可直接抑制T细胞的增值和细胞毒性作用，从而对免疫功能进行负性调节[9]。目前常用Th1和Th2类细胞因子的比值来反映机体细胞免疫状态。

例如在“孟德尔定律”的复习课中，教师可以引导学生对两对等位基因的关系进行列表（表1）比较讨论，从而了解孟德尔提出的“自由组合定律”只是对情况一的研究。教师可以要求学生对情况二、三进行分析与推理，并设计实验证明。这种形式的复习课可以使学生从已知走向未知，拓展学生的求知空间，提高学生的科学探究意识与能力。

笔者以2016级音乐治疗班作为研究对象，对该班的大学英语精读课堂教学开展为期一年的“任务型”教学模式实践和探讨。

综上所述，右美托咪定作为一种新型的α2肾上腺素能受体激动剂，在全麻期间持续应用，并没有明显降低血清中IFN-γ水平，IFN-γ/IL-10的漂移方向也未发生明显变化，表明右美托咪定对围麻醉期新辅助化疗后的浸润性非特殊乳腺癌患者细胞免疫功能无明显影响。

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