脐尿管异常20例临床病理分析并文献复习

脐尿管异常是泌尿系统的罕见疾病，如发现不及时，就诊时可能已恶变。因此了解脐尿管异常的临床病理特征，对其诊断及治疗至关重要。本文收集20例脐尿管异常患者的病理资料，结合临床、辅助检查、组织学特征及免疫表型进行回顾性分析，探讨脐尿管异常的临床病理特征、诊断及鉴别诊断。

1 材料与方法

1.1 临床资料 收集2010年1月～2016年10月西南医科大学附属医院经手术切除并经病理诊断为脐尿管异常的20例组织，均有完整的临床资料。20例患者中，男性14例，女性6例，年龄10天～61岁，平均38岁。其中5例主要表现为腹部包块伴疼痛，8例表现为脐部红肿流液，6例主要症状为肉眼血尿，1例表现为尿频、夜尿增多。

1.2 方法 所有标本均经10%中性福尔马林固定、脱水、包埋，连续4 μm厚切片，HE染色。抗体和免疫组化EnVision法试剂盒购自福州迈新公司和北京中杉金桥公司。石蜡切片常规脱蜡至水后，EDTA修复液(pH 9.0)和柠檬酸缓冲液(pH 6.0)修复抗原9 min，滴加一抗27 ℃孵育1 h，PBS洗后滴加二抗27 ℃孵育30 min，DAB显色，苏木精复染，稀盐酸分化，碳酸锂反蓝，脱水、透明、封固，镜下观察。

战争伊始，武元甲将军说“为了打赢这场战争，敌人不得不旷日持久地熬下去，但是在另一方面，敌人并不具备打一场持久战的心理准备和政治手段”，而被充分激起的意气风发的约翰逊总统是这样看待这场战争的——“现在这场战争是美国的战争了，而美国从来没有打过败仗，只是在朝鲜和中国打了个平手。”[2]

铅锌矿体矿石中的主要金属矿物是方铅矿、闪锌矿、黄铜矿、黄铁矿、少量辉银矿、菱铁矿、银金矿等，脉石矿物主要有阳起石，少量方解石、石英等。

1.3 结果判定 CK7、CK20表达以细胞质内呈黄色或棕黄色颗粒为阳性细胞，Villin表达以细胞膜/质呈棕黄色颗粒为阳性，CDX-2表达以细胞核呈棕黄色颗粒为阳性。

随着移动客户端的日渐普及，互联网在生活中的重要性得到了极大的提升。在互联网的应用过程中，通过不同用户的具体操作，系统能够对于用户的类型以及需求进行准确的划分，这对于旅游的工作具有重要的意义。通过对于用户具体需求的定位，旅游管理人员能够精确的对于其所需要的产品进行判断，在此基础上做出产品的优化升级以及改进。

2 结果

先天性脐尿管异常有感染或癌变的可能，因此一经诊断应考虑手术治疗，手术方式包括保脐脐尿管切除和不保脐脐尿管切除；很多报道认为只要将脐尿管完整切除即可达到根治目的，因此首选保脐脐尿管切除。如果因感染而伴脓肿形成，应切开引流，控制感染后再完整切除脐尿管。

2.2 病理检查 3种先天性脐尿管异常镜下主要表现为增生的纤维结缔组织、间质血管，部分病例被覆单层柱状上皮、鳞状上皮(图1A)或移行上皮(图1B)，感染病例镜下见大量急、慢性炎细胞浸润(图1C)。脐尿管癌中2例分别送病理检查2次，间隔4～6个月，两者检查结果一致，提示术后肿瘤复发。脐尿管癌的送检组织除1例为4枚针尖样大小组织，其余均呈灰白、灰红色不规则组织，直径2.5～10 cm。组织学类型包括黏液腺癌4例，非特殊性腺癌2例，分别是低分化腺癌(图1D)和中分化腺癌(图1E)。黏液腺癌镜下见肿瘤细胞排列成不规则腺样结构，其腔内含大量黏液，肿瘤细胞受黏液挤压呈扁平状，核深染；其中1例中查见印戒细胞分化(图1F)。低分化腺癌见肿瘤细胞未形成腺样结构，排列成大片状或实性细胞条索、团块，肿瘤细胞异型性明显。中分化腺癌镜下见部分肿瘤细胞排列成腺样结构，部分呈实性条索，腺腔大小不等，形态不规则，肿瘤细胞核大深染。6例脐尿管腺癌的免疫表型：CK20、CDX-2和Villin均阳性，4例CK7阳性，2例CK7阴性。

3 讨论

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脐尿管囊肿多发于男童，多数位于脐尿管的下1/3处。脐尿管囊肿可终身无症状，囊肿较大时主要表现为腹痛、腹部包块；并发感染时可出现发热、脐部潮湿、红肿热痛或膀胱刺激症等症状。超声检查成本小、易操作，可作为脐尿管囊肿的筛选检查方法。CT能明确显示囊肿的位置、大小及周围组织的层次，对于手术治疗有参考价值，可作为临床上脐尿管囊肿的首选影像学检查方法。脐尿管囊肿如果偏离正中线，易误诊为腹部或盆腔包块，如阑尾周围脓肿、卵巢囊肿等。

另外，假设老年人不再参加劳动，经济产出中分配给老年人的部分仅用于消费，不能形成资本积累，故经济产出仅仅由劳动力人口所构成，令：Y为经济总产出，Y1为分配给劳动人口的部分，Y0为分配给老年人口的部分，Y=Y1+Y0，此时有Y(t)=Y1。为更好地体现经济产出资源在劳动人口和老年人口之间的配置，引入养老水平指标θ（李军，2013），θ为老年人口的人均收入水平与总人口的人均收入水平之比，其定义表达式如下：

脐尿管憩室可并发感染或憩室内结石，出现发热、下腹隐痛、尿路刺激症及血尿等症状。结石的产生是因为尿液逆流、感染和尿酸盐类沉积[6]。脐尿管憩室主要与下列疾病鉴别：(1)单纯膀胱憩室：憩室与脐部无纤维索条连接，超声检查可明确诊断；(2)脐尿管瘘：脐部症状更明显；(3)膀胱结石：结石位置不固定，随体位而活动。本组1例脐尿管憩室伴结石，手术中见膀胱顶部一占位病变，有结石形成并嵌顿，取出结石后，可见一开口与周围脐尿管相通。

2.1 临床特点 本组中9例为脐尿管囊肿，直径1.7～6 cm，其中男性5例，小于12岁的儿童4例；超声及腹部CT多提示腹部脐区囊性新生物。脐尿管瘘4例，其中1例为新生儿，均表现为脐部红肿有分泌物，1例于腹部可扪及包块；新生儿经脐部瘘管注入造影剂行膀胱造影检查，见部分造影剂经尿道溢出。脐尿管憩室伴结石形成1例，表现为尿频及夜尿明显增多；超声示膀胱前壁稍强回声区，位置恒定，不随体位改变移动；CT示膀胱前壁及腔内结节状钙化影。该病例中未收集到脐尿管窦。脐尿管癌6例，其中男性5例，女性1例，平均47.5岁；6例均表现为肉眼血尿，超声或CT示膀胱前壁或顶部实性占位或肿物；行膀胱镜检查者2例，见膀胱顶前壁菜花样或广基团块样新生物。

脐尿管良性肿瘤临床较少见，就诊时大部分均已恶变，国内外也只有极少的个案报道。脐尿管癌好发于40～70岁老年患者，男性较多，好发部位是脐尿管下段。早期症状无特异性，晚期侵及膀胱后出现无痛性肉眼血尿及膀胱刺激症。脐尿管癌最常用Sheldon分期进行临床分期，另外也有进行Mayo和TNM分期的报道。Ashley等[7]认为Sheldon分期和Mayo分期在评估脐尿管癌的治疗效果和预后无明显差异。

 

图1 脐尿管异常的组织学改变：A.被覆鳞状上皮的脐尿管囊肿；B.被覆移行上皮的脐尿管憩室；C.脐尿管瘘组织中炎细胞浸润；D.低分化腺癌；E.中分化腺癌；F.黏液腺癌

脐尿管瘘表现为脐部红肿、触痛及渗液，渗液有尿臭味。渗液多少与瘘管直径有直接关系，憋尿、下尿路梗阻和腹压增高(如小儿哭闹、咳嗽)时渗液更明显。患者多于婴幼儿时期发病，但有部分患者因为脐尿管管腔细小、反复炎症发作致管腔粘连、暂时闭合，待瘘管闭合部分在成年后因各种原因开放后才出现临床症状[5]。超声检查示脐与膀胱之间低回声或无回声管状条索带。另外，如将美兰注入脐部瘘口，尿液中可见美兰排出；如经瘘口注入造影剂，显影后可见造影剂进入膀胱。脐尿管瘘需与卵黄管未闭鉴别，后者脐部分泌物为肠液，瘘管造影显示与小肠相通。临床上脐尿管窦极少见，超声图表现为脐尿管走行区局部呈条状或管状低回声区，与膀胱、肠道均不相通；本组中无脐尿管窦病例。

[7] Ashley R A, Inman B A, Sebo T J, et al. Urachal carcinoma: clinicopathologic features and long-term outcomes of an aggressive malignancy[J]. Cancer, 2006,107(4):712-720.

脐尿管癌病理类型主要是腺癌，脐尿管腺癌占膀胱腺癌的10%～40%，尤以黏液腺癌最多见[8]。排出黏液尿对黏液腺癌的诊断有重要意义。黏液腺癌镜下见癌细胞排列成不规则腺样结构，异型的腺样结构腔内可查见明显的黏液存在，其中1例见明显的印戒细胞分化，该例与周萍等[9]的报道一致。2例非特殊性腺癌中均含有腺样结构，根据其腺性结构的多少判为低分化或中分化。最新的脐尿管癌病理诊断标准：肿瘤位于膀胱顶部和前壁，残存脐尿管可见肿瘤，膀胱可伴腺性膀胱炎和囊性膀胱炎，但黏膜必须无不典型增生或无不典型肠化生改变，除外转移性腺癌。脐尿管恶变后以腺癌类型较多，可能是由于脐尿管的移行上皮向柱状上皮化生从而恶变或者来源于泄殖腔祖细胞[10]。由于结直肠、膀胱和脐尿管均从泄殖腔发育而来，因此它们的组织病理学非常相似[8]。单纯性膀胱腺癌多发于膀胱三角区，而脐尿管腺癌发生于膀胱顶部和前壁，并且位于脐尿管走行区。两者免疫组化标记CK7、CK20、CDX-2和Villin均阳性对膀胱腺癌具有诊断价值，但鉴别价值有限。CDX-2是肠来源腺癌的高敏感和特异的标志物，但在非胃肠道腺癌如卵巢黏液性癌和膀胱腺癌中也可见。Villin的敏感性和特异性不如CDX-2，可与CDX-2联合使用，特别是在CDX-2阳性的胃肠道外黏液性肿瘤。Wang等[11]证实CK7、CK20、TM和β-catenin在鉴别膀胱腺癌和转移性结直肠癌有诊断价值，膀胱腺癌中CK7、CK20、TM均阳性，β-catenin阴性；而转移性结直肠腺癌中CK20、β-catenin阳性，CK7、TM阴性。后来多数学者也证实CK7和CK20在脐尿管腺癌与转移性结直肠腺癌的鉴别上应用广泛。

脐尿管癌的手术方式有选择扩大性膀胱部分切除或根治性全膀胱切除两种。在肿瘤分期相同的情况下，两种手术术后病死率无明显差异[12]。扩大性膀胱部分切除术适用于Sheldon ⅢA期以内的脐尿管癌，切除范围包括脐部、脐尿管、粘连的腹膜及受累的膀胱壁。放、化疗对脐尿管癌不敏感，对于已经远处转移的肿瘤，目前还未形成统一的放、化疗标准方案[10]。近年腹腔镜微创手术治疗脐尿管异常也逐渐普及。Nakamura等[13]报道通过单切口腹腔镜下切除脐尿管残余，降低了感染率和出血率。机器人辅助腹腔镜手术行保留膀胱的脐尿管癌切除术也逐渐在国内外开展[14]。脐尿管癌术后易复发，5年生存率低，影响预后最重要的因素是肿瘤分级与手术切缘状况。

总之，脐尿管异常临床少见，好发于儿童，脐尿管异常症状出现较晚，部位隐匿，且有潜在恶性，因此应早发现和早干预。脐尿管病变的病理诊断应结合临床和其他辅助检查。脐尿管癌是极罕见的泌尿系恶性肿瘤，预后差，腺癌需与原发性膀胱腺癌和转移性结直肠腺癌鉴别，治疗主要以手术切除为主，辅助放、化疗方案。

参考文献：

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蔡康永：在海底的火山口，被认定地球上最没有生存可能的地方，科学家还是惊讶的发现了颜色单调但鲜明的、在水中舒展摇曳的、仿佛海之花朵的生物。其实我啊，往往也在我们认定最没有可能的地方，惊讶的发现了爱。

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脐尿管是从膀胱顶向上延伸至脐部的中线管状结构，是胚胎时期尿囊和泄殖腔的残余物，在妊娠晚期逐渐退化，形成脐正中韧带。脐尿管管壁分为3层：外层是平滑肌层，中层是结缔组织，内层70%病例为移行上皮，30%为柱状上皮[1]。先天性脐尿管异常可分为4种类型：(1)脐尿管囊肿；(2)脐尿管瘘；(3)脐尿管憩室；(4)脐尿管窦。4种先天异常中以前两者最常见，分别占30%和50%[2]。Rich等[3]将脐尿管畸形分为5型，增加了脐尿管交流囊肿型，即脐尿管囊肿向脐部或膀胱破溃。刘思义等[4]则认为，脐尿管瘘、脐尿管窦和脐尿管憩室只是脐尿管囊肿感染的特殊病理状态。

解 由定理得a=c=1,b=d=-4,差分方程Dn=Dn-1+4Dn-2-4Dn-3,n≥4,其特征方程为λ3-λ2-4λ+4=0,特征根为λ1=1,λ2,3=±2，故差分方程的解为Dn=c0+c12n+c2(-2)n,其中从而可得

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证据来自那些环绕着银河系中心运动的气体云。根策尔博士的团队发现，这些气体云大概每45分钟就能绕银河系中心走一圈，也就是以光速的30%运动1.5亿英里。它们实在是离这个疑似黑洞的天体太近了，根据爱因斯坦的物理学理论，如果它们再往里一点，就会一头扎进去。

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女性可以通过一些亲密举动，比如互相分享隐私、拉着手逛街以及结伴上厕所等行为来建立联系或者维持感情，但男性就只能用其他少得可怜的方式。假如我认识了一个男人，他幽默爽朗大方，充满魅力，我想跟他交个朋友，但又不想被对方误会我是个GAY（同性恋），我能采取的办法极其有限，比泡妞要难得多。

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