情景模拟训练对眼科局麻手术患者手术耐受程度的影响

眼科手术多采用局部麻醉以取得患者的合作[1]，但是由于局麻患者手术时处于清醒状态，除了一定的疼痛感外，患者常会产生一系列的心理反应，如焦虑、抑郁、恐惧等，影响手术的顺利进行[2]。情景模拟是指通过对事件或事物发生与发展的环境、过程的模拟或虚拟再现,让学员理解教学内容,进而提高能力的一种认知方法[3]，将情景模拟训练应用于患者的术前准备过程，能够有利于减轻患者对于手术的焦虑状况，缓解患者的负性情绪，改善配合程度[4，5]。2016年2～4月，我们对眼科局麻手术患者采用情景模拟训练，取得良好效果，具体过程报告如下。

资料与方法

一、一般情况

2016年2～4月在安徽省立医院眼科进行局麻手术的患者100例，采用随机数字表法分为对照组与观察组。对照组患者49例，男性25例，女性24例，年龄18～79岁，平均54.71岁，其中：白内障手术7例，玻璃体切除术25例，硅油取出术12例，巩膜扣带术5例；观察组患者51例，男性33例，女性18例，年龄22～80岁，平均58岁，其中：白内障手术10例，玻璃体切除术24例，硅油取出术11例，巩膜扣带术6例。对照组患者给予常规手术指导，观察组患者加入情景模拟训练内容。两组患者在年龄(F=1.019,P=0.315)、性别(χ2=1.92,P=0.18)、手术种类(χ2=0.644, P=0.886)等比较无明显差异，具有可比性。

排除标准：①存在血液透析治疗禁忌患者；②心、肝、肾功能障碍者；③精神障碍，不可自主沟通者；④凝血功能障碍者。

二、方法

按照临床路径要求，患者一般在入院后第3天接受手术，因此，我们的指导和训练安排在入院后第2天进行。对照组患者给予常规手术指导，对患者就手术方面问题进行讲解，告知手术注意事项、术中配合方法及可能出现的不良反应，缓解患者及家属紧张情绪，时间约40 min。观察组在对照组的基础上采用情景模拟训练进行干预，主要内容包括：①在宣教室中为患者头面部覆盖四层手术巾，同时使用灯光照射头部，时间为10 min；②护士就手术主要过程进行讲解，针对患者可能出现的反应如：窒息感、恐惧、焦燥等，向患者解释其具体原因，引导其配合手术，时间为10 min；③请病区内已手术患者现身说法，并通过激励言语等对患者进行鼓励，提高患者面对手术的自信心，时间为约5 min。

三、评价方法

观察患者入院后第1天和术前2 h时心率、血压，焦虑自评量表 (self-rating anxiety scale, SAS)和抑郁自评量表(self-rating depression scale, SDS)评分；手术结束，患者回到病房1 h后，使用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)尺及恐惧评分尺(借鉴VAS尺自制)进行患者手术时疼痛和恐惧的评分，并让手术医生完成对患者术中配合程度的评价(借鉴VAS尺自制)[6]。

借鉴徐海丽等[6]的方法，在恐惧的量化评估中，VAS尺的两端分别表示不恐惧和难以忍受的恐惧，使用时将有刻度的一面背向患者，告知其意义后，让患者在游标尺上标出能代表自己恐惧程度的相应位置，根据标出的位置为其评出分数。

统计方法使用SPSS17.0软件对数据进行统计学分析，结果使用均数±标准差表示，组间比较通过独立t检验进行。以P<0.05为差异有统计学意义。

术中配合的量化评估中，VAS尺的两端分别表示不配合、完全不能手术和非常配合。使用时将有刻度的一面背向手术医师，告知其意义后，让医师在游标尺上标出能代表患者配合度的相应位置，根据标出的位置为其评出分数。

3.视觉模拟评分(VAS)尺比较广泛地用于疼痛的量化评估。它是使用一条长约10 cm的游动标尺，一面为10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，分别表示无痛和难以忍受的最剧烈的疼痛。使用时将有刻度的一面背向患者，告知其意义后，让患者在游标尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，根据标出的位置为其评出分数。

1.焦虑自评量表(SAS)由Zung等于1971年编制，能够较好且客观地反映有焦虑倾向的患者的主观感受，由20个条目组成，每个条目根据被测试者的实际感觉，按1、2、3、4级评分，累计各条目后得到粗分，标准分为粗分×1.25。分界值为标准分50分。

2.抑郁自评量表(SDS)也由Zung等于1965年编制，同样由20个问题组成，每一个问题代表着抑郁症的一个症状特点，合起来，可以反映出抑郁症的抑郁，心情、躯体不舒服的症状，精神运动，行为症状以及心理方面的症状。评分和分值的计算与SAS表相同。分界值为标准分53分。

四、统计方法

剩下的路程里，沈侯没有再和颜晓晨说话，一直默默地开着车。到了商场，沈侯直接领着颜晓晨去女装部看职业套装，颜晓晨像刘姥姥进大观园，有些眼花缭乱，不知从何下手。

防渗墙施工平台主要包括导墙、生产道路、排水系统等。导墙施工是混凝土防渗墙施工的关键环节，其主要起成槽导向，控制标高、槽段，防止槽口坍塌及承重，根据现场地质及工期等方面的具体情况，本工程导墙采用混凝土浇筑。导墙施工前，先清除混凝土防渗墙施工范围内的一切杂物，然后将原坝顶开挖到导墙顶高程形成宽约10.8 m的防渗墙施工平台，再进一步开挖导墙基础并浇筑混凝土导墙，对导墙范围外上下游平台进行硬化处理，在平台下游侧砌筑排水沟，以利于后续工序的施工。

结 果

一、两组患者在入院后第1天和术前2 h的血压和心率比较：见表1。入院后第1天，两组患者血压和心率无明显差异(P>0.05)，术前2 h时，观察组患者的收缩压(P<0.05)、舒张压(P<0.01)和心率(P<0.01)显著低于对照组。

他像一个女人那样哭泣，这让我无地自容，目不忍睹。他不追我，我就没有台阶下，我就只能一直往前走。走了几里山路，一条柏油路横在我面前，我随后看见一辆长途汽车。车前招牌显示由县城去往武汉。我没想坐车，我没想走那么远，我想把家乡的山路走到尽头，再往回走。可是，长途汽车轻轻地，稳稳地停在我身旁。司机服务态度那么好，近乎虔诚，我没有理由不上车。我的双脚，就不由自主踏上去了。

 

表1 两组患者入院后第1天和术前2 h的血压和心率(均数±标准差)

  

分组n入院后第1天收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)心率(次/分)术前2h收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)心率(次/分)对照组49136.51±16.8780.84±11.2278.98±12.30141.45±16.2085.22±8.7279.16±11.18观察组51136.96±19.8681.76±12.8677.92±12.50132.62±13.7281.27±8.7874.29±9.55t-0.122-0.3840.4262.9422.2572.345P0.9030.7020.6710.0040.0260.021

三、两组患者术中疼痛、恐惧和手术配合程度评分比较：见表3。观察组患者疼痛(P<0.05)和巩惧(P<0.01)评分均显著低于对照组，术中配合程度评分则显著高于对照组(P<0.01)。

 

表2 两组患者入院后第1天和术前2 h的SAS和SDS评分(均数±标准差)

  

分组n入院后第1天SASSDS术前2hSASSDS对照组4942.34±6.2353.04±9.8648.08±6.1259.37±7.34观察组5142.98±6.8655.47±12.2342.70±4.6554.29±10.83t-0.483-1.0914.9302.751P0.6300.2780.0000.007

二、两组患者在入院后第1天和术前2 h的焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评分比较：见表2。入院第1天，两组患者焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评分无明显差异(P>0.05)，术前2 h时，观察组患者SAS和SDS评分均显著低于对照组(P<0.01)。

2.制度困境。虽然自由主义倡导的合作理念被很多国家所接受，但受制于共同的组织、机制问题，网络反恐的国际合作仍然面临不可逾越的困境。基于恐怖主义的现实危害，相当多的国家都制定了本国反恐的法律，在反恐国际合作问题上存在突出的问题是，各国的国内法对网络恐怖主义的界定都是基于本国立场，在网络恐怖主义犯罪的很多问题上缺乏统一的共识，国际合作难以达成。同时，在程序法上，各国都有自己在本国运行的程序法，但网络恐怖主义本身所具有的国际性因素，要求各国在打击网络恐怖主义时加强国际合作，建立一套国际通行的程序规范，否则网络反恐的国际合作只能停留在理论研究层面。

 

表3 两组患者术中疼痛、恐惧和手术配合程度评分比较(均数±标准差)

  

分组n疼痛恐惧术中配合程度对照组492.98±1.303.12±1.458.10±0.98观察组512.45±1.272.25±1.128.59±0.75t2.0583.343-2.781P0.0420.0010.006

讨 论

眼科手术多在局麻下完成，虽然能够基本消除疼痛，但很难完全做到无痛，患者还可能因为头面部被无菌单蒙住及不适、紧张等心理反应出现躁动不安和憋闷等反应，不但影响手术的顺利进行，而且有可能造成眼内压升高、出血或者医源性损伤[7]。郑绮华[2]对320例眼科局麻手术患者进行围手术期心理特点分析，结果表明74.4%的患者存在不同程度心理反应，以焦虑和恐惧为主。罗莹玉等[8]观察了100例眼科局麻手术患者，约50%的患者在术中出现血压升高、心率加快。李朝霞等[9]也报道眼科局麻患者术中血压和心率较术前显著升高。

情景模拟能够以直观、生动和形象的方式，加深受训者对所学内容的理解，并提高其对实际过程的感性认识，它已经在护理领域的各个方面得到了广泛应用[10]。杨淑彬等[11]报道情景模拟训练能够减少局麻下肾穿刺患者焦虑程度，提高其术中配合度。夏静等[12]对100例局麻下行经尿道前列腺手术的患者进行情景模拟训练，结果表明患者焦虑情况显著减轻，手术时间明显缩短。

本研究中，观察组患者进行了情景模拟训练，除了详细讲解手术过程、步骤和注意事项外，还通过遮盖头面部的方法模拟手术时状态，使患者能够提前适应这一过程，减少负性情绪的产生。结果表明，两组患者入院时血压、心率、SAS和SDS评分无明显差异，观察组患者经过情景模拟训练后，术前2 h时各项指标水平均明显低于对照组，显示患者焦虑、抑郁的情绪有了显著改善。观察组患者自我评价的疼痛和恐惧分值也要显著优于对照组，因此情景模拟训练能够使患者提前对手术有了较充分心理应对，也部分缓解了手术中疼痛程度，使术中配合程度明显提高，对保证手术的顺利进行具有重要意义。

总之，情景模拟训练应用于眼科局科手术患者，能够有效减少患者生理和心理应激反应，提高其对手术的耐受程度，值得临床推广应用。

参 考 文 献

[1] 刘家琦,李凤鸣.实用眼科学[M].第3版.北京：人民卫生出版社,2012：639.

[2] 郑绮华.局麻眼科手术患者围手术期的心理特点及护理对策[J]. 中外医学研究，2013，18(11)：86-87.

[3] 陈英. 以学生为主体的高仿真情景模拟教学在外科护理教学中的应用[J]. 中医临床研究，2016，8(3)：125-127.

[4] 何珂，董虹，燕春梅.情景模拟在支气管镜检查术前教育中的应用[J]. 中国基层医药，2009，16(2)：240-241.

[5] 李宝莲，易建红，公悦，等.情景式健康教育在消化内镜检查及治疗患者中应用研究[J]. 护士进修杂志，2011，26(18)：1660-1662.

[6] 徐海丽，陶洁茹，郑淑智，等.抚触应用于288 例成年人局部麻醉手术的效果评价[J]. 中华现代护理杂志，2015，21(12)：1429-1431.

[7] 肖旺频，方芬，宗酉明，等.监护麻醉在眼科手术中的应用[J]. 浙江医学，2003，25(12)：747-748.

[8] 黄燕春，段立静.眼科手术患者的术中监护[J].实用护理杂志，2003，19(8)：37.

[9] 李朝霞，姚晓霞.眼科局麻手术术前访视效果观察[J].实用护理杂志，2003，19(4)：38-39.

[10] 李兰，郭荣莲.情景模拟在我国护理领域的应用现状[J].全科护理，2015，29(13)：2896-2899.

[11] 杨淑彬，李晓妮.联合情景模拟训练对肾穿刺术患者的影响[J].陕西医学杂志，2015，44(11)：1567.

[12] 夏静，陈慧瑛，王勤，等.情景模拟法对经尿道手术前列腺增生患者焦虑状况的影响[J].解放军护理杂志，2014，31(6)：73-74.