干燥性闭塞性龟头炎儿童时期发病特点分析

干燥性闭塞性龟头炎（Balanitis xerotica obliterans，BXO），临床表现为包皮外口瘢痕样改变，无法上翻包皮，手术时可见龟头上有大片伪膜，排尿时可出现疼痛，病情严重时可出现尿线变细，排尿困难，排尿时包皮呈气球样改变［1－3］。 BXO 有三大特征，即龟头炎，指阴茎龟头的慢性炎症；干燥性，指病变部位呈干燥性损害；闭塞性，可伴有动脉内膜炎［4］。BXO是一种慢性炎症性疾病，其发病原因不明，真实发病率不明确，现有文献报道发病率差异很大，从 5% 到 52% 不等［1，5－9］。 Caterall和 Oates 在1962年首次报道了儿童BXO［10］。迄今为止现有研究主要来自于国外，国内目前尚未见儿童BXO的相关报道（搜索中国生物医学文献数据库）。BXO除了其典型的临床表现外，诊断主要依据病理学检查，即呈现包皮硬化性苔藓样变，病理表现主要为炎性细胞浸润，弹力纤维缺失及变性，以及上皮基底层细胞过 度角 化和 萎缩［1，4－6，8，9］ 。既往研究表明，临床疑似病例中，BXO的病理学诊断阳性率不一（0 ～ 88% ），差别较大［2，3，5，6，8，9，11－15］。因此，仅临床症状相似不可直接诊断BXO，必须有病理学诊断的支持。本文回顾了多种阴茎包皮疾病的病理检查结果以了解瘢痕包茎、包茎、包皮过长、隐匿性阴茎等疾病中的BXO的阳性率。

（27）多形带叶苔 Pallavicinia ambigua （Mitt.）Steph.余夏君等（2018）

材料与方法

一、临床资料

回顾性收集2017年2月至2017年6月期间在本院实施包皮手术并送病理检查的患儿临床资料。病例纳入标准：年龄≤12岁（包括婴幼儿）在本院行包皮手术且切割包皮送病理学检查。排除标准：术前包皮有外伤；既往有包皮手术史；拒绝参加本研究者。该研究获得浙江大学医学院附属儿童医院伦理委员会的批准。

  

图1 BXO的病理包茎及瘢痕样包皮； 图2 正常包皮（左）及BXO包皮（右）的组织学表现Fig．1 Pathological phimosis and scarred foreskin of BXO；Fig．2 Histological findings of normal（left） and BXO（right）foreskin

二、方法

收集患者的临床资料，主要包括：年龄、术前临床诊断、样本接收日期、病理诊断。对病理结果进行分类，分析BXO的年龄分布状况及其在不同疾病中的发病情况。

回到屋，槐生早已先困了。我给大梁煮了碗清水面，给他留的两块槐花糕也热了端上桌。大梁很意外，抬眼问我：“端午早过了，你么舍得蒸槐花糕呢？”

结 果

一、病理结果分类

本研究中，病理检查包皮硬化性苔藓样变阳性的患儿（即确诊为BXO的患儿）年龄分布集中在4～8岁，与文献报道的有一定差别［5］；9岁及以上的患儿较少，这可能与本院推荐门诊就诊患儿于学龄前行包皮环切术有关，0～3岁患儿BXO阳性病例较少，可能是由于BXO本身是一种慢性炎症性疾病，长时间暴露于感染因素下或尿液长期慢性刺激与本病的发生存在密切关系［4，16，17］ 。

二、病理诊断结果

本研究结果显示，在35例阳性病例中，大部分病人来自于临床诊断为瘢痕包茎的患儿，且约90%呈典型改变，病变较明显，而早期相对病变较轻的患儿大部分为临床诊断包茎及隐匿性阴茎的患儿，这类患儿临床表现包皮无明显瘢痕样改变，无明显排尿困难及排尿时疼痛，但随着疾病进展，极有可能发展成为瘢痕包茎，而病理学检查亦可能呈现典型改变。

根据年龄将患儿分为三组，即0～3岁（＜4岁），4～8岁（4岁≤年龄 ＜9岁），9～12岁（9岁≤年龄≤12岁），在0～3岁组，有3个呈早期改变的病例，2例为包茎患儿，1例为隐匿性阴茎患儿；在4～8岁组，瘢痕包茎的患儿中16例病理诊断BXO，其中典型改变14例，早期改变2例，包茎患儿中共6例病理诊断BXO，且均呈早期改变，38例隐匿性阴茎患儿中有1例病理呈典型BXO表现，2例呈早期表现；9～12岁组，瘢痕包茎患儿中有5例呈典型BXO表现，隐匿性阴茎及包皮过长患儿中，各有一例BXO早期改变病例。在BXO年龄分布集中段，临床诊断瘢痕包茎的患儿，其BXO阳性率66．7%，远高于同组临床诊断包茎（11．8%）、隐匿性阴茎（8．1%）及包皮过长（0%）的患儿。

鲍德里亚曾提出著名的“消费社会”理论，说消费者不是对具体的物品功用价值有所需求，他们实际上是对商品所赋予的意义有所需求。用他自己的话说，就是人们添置洗衣机等生活用品不仅是“当作工具来使用”，而且被“当作舒适和优越等要素来体验”，并愿意为后者掏钱。

三、BXO的年龄分布及不同疾病中的发病率

在确诊BXO的患者中，患儿中位年龄为6岁，年龄分布集中在4～8岁。图3为BXO患者的年龄分布特点。

  

图3 患儿包皮病检结果的年龄分布Fig．3 Age distribution of paediatric foreskin histology results．

BXO是一种包皮慢性炎症性疾病，既往研究表明与自身免疫机制相关，也可能与感染、尿液慢性刺激、遗传因素等相关，但其病因及发展机制尚不明确［4，16，17］。 现有的研究表明，BXO 为自身免疫性炎症改变，表现为大量炎性细胞浸润，上皮基底层细胞过度角化和萎缩，细胞外基质代谢受损，以及血清中存在抗细胞外基质蛋白的自身抗体［8］。研究还发现，在男童BXO病例中，促进炎症和组织结构重塑的相关基因表达上调［8］，这与成人包皮硬化性苔藓样变研究的发现相似［18，19］。 BXO典型临床表现为包皮外口瘢痕样改变，无法上翻包皮，手术时可见龟头上有大片伪膜，排尿时可出现疼痛，病情严重时可出现尿线变细，排尿困难，排尿时包皮呈气球样改变［1－3］。BXO的严重并发症是尿道外口狭窄及尿道狭窄，有报道发病率分别为4%～47%和 20% ～ 60% ［4，7，20］。 随着病情的加重，可能会引起尿路梗阻，严重者可导致肾功能衰竭［21］。近年来相关报道显示儿童 BXO 的发病率逐渐增加［1，5，6，8，9］ 。

 

表1 各类疾病中BXO例数及发病率Table 1 Numbers and incidence of BXO in different prepuce diseases

  

疾病类型病例数典型改变例数（发病率）早期改变例数（发病率）总改变例数（发病率）瘢痕包茎3 4 1 9（5 5．9% ）2（5．9%）2 1（6 1．8%）包茎7 2 0 8（1 1．1%）8（1 1．1%）隐匿性阴茎8 3 1（1．2% ）4（4．8%）5（6%）包皮过长1 7 0 1（5．9%）1（5．9%）

四、BXO在各年龄组不同疾病中的发病情况

我查了一下地图，眉山在成都至乐山的交通要道上，距离成都只有78公里。其中的象耳山，就在眉山近郊。即便李白那个时代，也不至于连一根针都买不到。再说，一个农村老太，随便就能找到一根铁杵，说明这个地方的工业，还是比较发达。

讨 论

34例临床诊断瘢痕包茎的患儿，其中病理诊断BXO典型改变19例，早期改变2例，阳性改变共21例；在72例包茎患者中，有8例呈BXO早期改变，无典型BXO改变；隐匿性阴茎共83例，其中BXO典型改变仅1例，早期改变4例，阳性改变共5例；而在17例包皮过长的患儿中，病理呈早期BXO改变1例（表1）。瘢痕包茎其BXO阳性率61．8%，远高于包茎（11．1%）、隐匿性阴茎（6%）及包皮过长（5．9%）的患儿（表1），且在瘢痕包茎诊断BXO阳性的患儿中，90%以上呈现典型表现。

包皮手术且术后样本送检病例共221例，病理诊断根据结果分为以下五类（分类参考［5］）：①硬化性苔藓样变（20例）；②早期硬化性苔藓样变（15例）；③非特异性炎症（163例）；④扁平苔藓样变（9例）；⑤其他：包括囊肿、痣、中肾管囊腔、肉芽肿等（14例）

在35例包皮硬化性苔藓样变中，有21例术前诊断为瘢痕包茎（19例典型改变，2例早期改变），8例术前诊断为包茎（均呈早期改变），5例术前诊断为隐匿性阴茎（1例典型改变，4例早期改变），1例术前诊断为包皮过长。

另外，在纳入研究的瘢痕包茎患儿中，BXO检出阳性率为 61．8%，远高于临床诊断为包茎（11．1%）、隐匿性阴茎（6%）及包皮过长（5．9%）的患儿，即临床表现高度类似BXO的患儿，其病理检查阳性率较高，但需注意的是仍有近40%的患儿临床怀疑BXO而病理检查结果显示阴性，与现有报道相似［2，3，5，6，8，9，11－15］，故对于疑似病例必须送检包皮样本，以病理学诊断为标准。同时，我们的研究还显示，不仅纳入研究的全年龄组瘢痕包茎患儿阳性检出率较高，在BXO年龄分布的集中段4～8岁亦是如此，其发病率为66．7%，同样远高于同年龄组的包茎、隐匿性阴茎及包皮过长的患儿。另外值得注意的是，既往研究表明，尿道下裂可合并BXO，且发生率在 15%～20%［2，9］，在本研究中，有 1 例临床诊断为尿道下裂术后尿道瘘的患儿送检包皮提示BXO典型改变，但该患儿有既往包皮手术史，故未纳入研究，但这一病例结果也提示尿道下裂患儿仍需警惕合并BXO，其包皮建议常规送病理检查。

多项研究表明，未行包皮环切的BXO其一线治疗方法是行包皮环切术［1－3，5，6，8，9，12－14］，然而需要注意的是，与普通包茎和包皮过长的患儿相比［22，23］，BXO的患儿建议留取相对更少的包皮内板以防止复发［13］，另外BXO患儿可加用或单独使用皮质类固醇激素进行治疗［6，15，24，25］ ，也可于术后使用免疫抑制剂作为辅助治疗［2］。在我们的研究中，瘢痕包茎患儿BXO阳性率较高，该疾病患儿的包皮建议常规送病理学检查，明确诊断，有利于其后期指导治疗。

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