改良型治疗性义齿在颞下颌关节紊乱综合征患者咬合重建中的应用

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular joint disorder syndrome，TMD）是口腔颌面部非常常见的疾病之一。TMD的病因多种多样，包括因素、精神因素、免疫因素等等[1]。TMD在临床上可以分为4类，包括咀嚼肌紊乱疾病类、关节结构紊乱疾病类、炎性疾病类和骨关节病（骨关节炎）。不同病因及分类的TMD，其治疗方法各有不同，常用的治疗方法主要有心理治疗、咬合板治疗、物理治疗等保守方法，或调、正畸、某些药物治疗以及手术治疗等不可逆的治疗方法。修复科常见一些因长时间后牙区牙列缺损或不良修复体而造成咬合关系紊乱，颞面部疼痛，伴有关节区器质性改变的TMD患者，这类患者因关节结构破坏，很难获得准确的咬合关系，治疗困难，疗效不佳，不当的治疗可能会加重病情，为此，笔者采用一种改良型治疗性义齿获得准确的咬合位置关系并行最终咬合重建，本文对近两年应用该改良型治疗性义齿收治的20例患者的治疗体会加以总结。

1 材料和方法

1.1 研究对象

在临床门诊就诊患者中选择TMD患者20例，其中女性16例，男性4例，年龄43~70岁，平均58岁。纳入标准：1）患者长期后牙区牙列缺损或牙齿磨耗严重，丧失稳定咬合位；2）关节区可伴有疼痛及开闭口时摩擦音或捻发音，开口型、开口度可伴有一定程度的改变；3）临床及影像学CT检查显示患者颞下颌关节紊乱处于Wilkes分期标准[2]的第5期，关节区已有器质性骨病损，不愿通过手术等其他方法进行治疗；4）患者依从性好，主动就医，积极配合治疗。排除标准：有全身系统性疾病及相关病史的患者。

1.2 修复前准备

首先经口内及X线片检查，对患者口内余留牙行必要的牙体和牙周治疗，拔除无法保留的牙齿和存在干扰的第三磨牙，待前期治疗完成及拔牙创愈合后可进行修复治疗。

1.3 制取初印模和暂基托

采用二层一次印模法制取无压力印模，灌制石膏模型，使用自凝材料制作暂基托。打磨后放入患者口内试戴，要求暂基托放入患者口内后稳定无压痛。

1.4 颌位关系及上架

以患者自觉肌肉舒适位初步建，选择适当的垂直距离，人为确定治疗颌位。利用暂基托，蜡堤或咬合记录硅橡胶固定颌位关系。面弓转移上颌与颅骨关系，使用零膨胀石膏立即上架（制作过程中调磨正中、侧方、前伸平衡）。

1.5 改良型治疗性义齿制作

单颌后牙区牙列缺损患者在缺牙侧行治疗性义齿修复；上下颌后牙区均有牙列缺损的患者，单颌行治疗性义齿修复，对颌行可摘局部义齿修复；后牙区牙列未完全缺失，牙齿磨耗严重的患者，将治疗性义齿覆盖后牙面。治疗性义齿基托、卡环、支托制作方法和原理与可摘局部义齿相同，其后牙区人工牙由树脂小平板替代。将快速凝固树脂材料按质量比1∶1混入滑石粉来软化该材料，作成后牙区的软化树脂小平板，这有利于对颌牙的牙尖在平板上留下功能性咬合印记。在架上调磨至对颌牙每个牙的一个牙尖与平板形成单点接触，侧方及前伸时无咬合干扰并形成尖牙保护，最后充胶完成义齿。

在招标时，百安居要全面衡量第三方的网络覆盖能力、运营能力以及服务质量等等。对物流服务商的考核指标：准时到达率、商品完好率、服务态度等进行严格的监控与考核，对于第三方物流造成的货物超时配送以及货损进行严格的处罚机制，多次考核不合格的第三方物流服务商，百安居须即刻结束与其的合作伙伴关系，从而避免由于劣质的客户服务水平给百安居带来的不良影响。

1.6 戴修复体及复诊调

[7] 马绪臣, 张震康. 颞下颌关节紊乱病双轴诊断的临床意义和规范治疗的必要性[J]. 中华口腔医学杂志, 2005, 40(5):353-355.

1.7 最终修复体完成

根据患者佩戴治疗义齿及临时修复体阶段的颌位关系，转移面弓上架（图2），在此位置上行最终修复体的制作，此时，患者口内已有修复空间，视情况考虑固定修复或可摘局部义齿修复。

  

图1 改良型治疗性义齿佩戴3个月后的面形态及咬合点Fig1 The morphology and the occlusal contact of improved the ra- peutic dentures after 3 months

1.8 疗效评价标准

根据口腔检查结合X线片检查，使用治疗性义齿期间对患者进行随访，根据患者主观感觉和临床症状可将疗效分为显效、有效、无效。显效：颞下颌关节区不适症状消失，咀嚼功能和开口度恢复正常，患者获得稳定咬合位；有效：颞下颌关节区不适症状较治疗前明显好转，咀嚼功能和开口度较治疗前明显改善，患者咬合位置基本稳定；无效：未达到显效、有效标准，疼痛、张口受限症状未得到有效缓解，患者仍不能获得稳定咬合位。治疗有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

  

图2 依靠改良型治疗性义齿进行面弓转移（上）和上架（下）Fig2 Transporting the facebow (top) and transporting jaw position to the articulator (bottom)

[2]  Wilkes CH. Internal derangements of the temporomandibular joint. Pathological variations[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1989, 115(4):469-477. 

苗期田间铺设银灰色膜避蚜，每667平方米铺设银灰膜5千克或将银灰膜剪成10～15厘米宽的膜条，间距15厘米，纵横拉成网眼状。

 

表1  CMI的评分方法Tab1 The scoring method of CMI

  

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[1]  陈婷, 廖天安, 詹若军, 等. 不同类型咬合板缓解TMD疼痛症状的研究[J]. 临床口腔医学杂志, 2012, 28(11):664-666.

1.9 统计学方法

Ma XC, Zhang ZK. Clinical significance of dual-axis diagnostic criteria and the necessity of treatment for temporomandibular disorders[J]. Chin J Stomatol, 2005, 40(5):353-355.

玫瑰茄(Hibiscus sabdariffa L.)又被称为洛神花、山茄等，是锦葵科本植物，原产于西非和印度[1]。近年来，玫瑰茄被广泛种植于南美洲、中美洲、西亚、东南亚等地，在我国则主要分布于广东、福建和台湾等地区。玫瑰茄属于传统的药食同源植物，商业上的玫瑰茄花主要是指其花期的花萼，其外观紫红黑亮、非常诱人。

目前小麦通常是冬小麦，在播种时应筛选出饱满种子，在播种之前使药物浸泡，从而有效提高种子的成活率。同时加强病虫防害，但若使用传统农业生产模式，想要种植农业土地，则需要消耗大量的人力和物力，无法适应现代农业生产改革条件。因此，用机械化播种方式，减少人工播种，使播放量达到一致。

2 结果

20例患者使用治疗性义齿期间的评价及CMI检测结果见表2和表3。最终修复治疗结束后，患者的关节症状、咀嚼功能、咬合稳定性及心理状况均得到较好地恢复。经过1周到3个月的随访，患者均表示满意，均感觉关节区较舒适，咬合稳定，咀嚼功能恢复良好。由表2可见：3个月内，自觉显效的患者数逐渐增多，佩戴治疗性义齿满3个月时，治疗有效率达到100%。由表3可见：治疗前后，CMI、DI、PI水平较治疗前均有大幅度下降，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗3个月与最终修复后1个月，CMI、DI、PI值的差异均不具有统计学意义（P>0.05）。

 

表2 使用治疗义齿期间患者疗效评价 Tab2 The evaluation results in the time of wearing therapeutic dentures n=20

  

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表3 使用治疗义齿期间患者CMI、DI和PI的测量结果Tab3 Results of CMI, DI and PI in the time of wearing therapeutic dentures n=20

  

注：不同字母代表差异有统计学意义，P<0.05。

 

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图3是1例患者治疗前后的口内图及关节锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）图像。该患者因左侧关节区咬物疼痛及牙齿缺失影响咀嚼和美观就诊，佩戴改良型治疗性义齿后，关节区疼痛逐渐缓解至消失，修复后未再出现关节区疼痛症状；治疗前后CBCT影像显示，关节区未见明显改变，患者对修复效果满意。

  

图3 1例患者治疗前及最终修复完成后1个月的口内像（上）和关节CBCT影像（下）Fig 3 The intraoral pictures and the CBCT images of a patient before therapy (top) and after therapy of 1 month (bottom)

3 讨论

3.1 TMD的治疗现状

TMD按照病程的发展主要分为以下几期[2]。1期：颞下颌关节区韧带松弛；2期：轻度颞下颌关节盘可复性移位；3期：明显的颞下颌关节盘可复性移位；4期：进一步不可复性颞下颌关节盘移位；5期：颞下颌关节区发生器质性骨病损。不同病因及分期TMD的治疗方法各有不同。目前临床常用的治疗方法主要有心理治疗、咬合板治疗、物理治疗等保守方法，或调、正畸等不可逆治疗方法[4]。对病变已处于5期的患者，保守治疗方法已不能治愈关节区损害[5]，而常规治疗方法，包括手法诱导等方法很难找到合适的治疗位，且多数患者不愿接受手术治疗[6]。因此，找到一种易被患者接受且能较好地平衡关节区症状与咬合关系的治疗方法尤为重要[7]。本文介绍的改良型治疗性义齿是一种能帮助患者缓解关节区症状，快速稳定颌位关系的治疗方法。

3.2 改良型治疗性义齿的治疗机制

[6]  Marquezan M, Figueiró C. Temporomandibular disorder treatment in a patient wearing removable prostheses: a case report[J]. Cranio, 2017, 35(2):122-127.

据笔者观察，高等院校腐败更多表现为影响力腐败或者复合型腐败。如一些高等院校负责人利用招生权实施权力腐败，除此之外，利用自己在学术上的地位和影响力从事影响力腐败。部分高等院校负责人规避法律，以所谓回避制度，委托或者暗示他人利用自己的影响力从事腐败活动。对这类腐败行为的法律性质，学术界有待进一步界定。如果是利用权力腐败，那么，应当按照权力腐败的法律规定加以惩处；如果属于影响力腐败，譬如，利用自己在学术上的影响力，在培养博士或者硕士研究生过程中从事不当交易活动，应当认定为影响力腐败。

3.3 改良型治疗性义齿的优势

目前应用较多的咬合导板治疗往往需要确定患者正确的正中关系（centric relation，CR）位，但是对于长期牙列缺损的患者来说，获得其CR位较困难。相比较来说，改良型治疗性义齿只需要确定患者的肌肉舒适位，在一定的垂直距离基础上由患者自行找到一个合适的水平关系，方法较为简单且安全。有研究[1,12]表明，咬合导板主要对肌筋膜痛和伴有磨牙症的肌肉酸痛疗效较好，关节区存在器质性损害的患者已属于TMD的晚期阶段，咬合导板的疗效尚不明确。作为颞下颌关节紊乱的众多治疗方法之一，改良型治疗性义齿制作方法简单，价格低廉，患者可自行摘戴，治疗过程完全可逆。与咬合导板相比，治疗性义齿戴在口内更为舒适，可以在咀嚼食物时佩戴；还有研究[13]发现，对伴有TMD的患者进行不可逆修复治疗之前，应佩戴可摘式修复体以控制关节症状，而且治疗性义齿有助于首次佩戴可摘局部义齿的患者适应最终的修复体。与其他治疗方法一样，治疗性义齿具有安慰剂效应，对治疗效果及患者心理状态均有积极影响。

本研究结果表明，改良型治疗性义齿的有效率可以达到100%，CMI结果也证明该义齿对缓解TMD症状有效；但是由于本研究纳入的患者例数较少，观察时间有限，仍需要大量的临床数据来证明。由于TMD病因复杂，治疗性义齿并不能适用于所有的咬合重建患者，所以临床上遇到有颞下颌关节症状的患者，要格外注意选择其治疗方法，对于牙列缺损或缺失伴有颞下颌关节器质性损害的患者，建议使用治疗性义齿帮助确定适当的颌位关系。

在18日，第十三届“东风日产杯”清华I E亮剑全国工业工程应用案例大赛总决赛正式开赛。通过各参赛队现场演讲陈述，由62位专家评委现场打分，最终清华大学-北京同仁医院、吉林大学和南京航空航天大学代表队获高校特等奖，东风有限公司东风日产大连分公司、浙江正泰电器股份有限公司和东风日产乘用车公司风神襄阳汽车有限公司代表队获企业特等奖。西南科技大学、华中科技大学、西安交通大学代表队获高校一等奖，北京奔驰汽车有限公司、株洲中车时代电气股份有限公司、S MC（中国）有限公司代表队获企业一等奖。

综上所述，对TMD无法确定正确颌位关系的患者，采用改良型治疗性义齿进行过渡性修复，是一种简单、有效、可操作性强的可复性治疗方法。

[参考文献]

由表1可见，CMI评分中包括下颌运动分（mandibular movement，MM）、关节杂音分（temporomandibular joint noise，TN）、关节囊触诊分（temporomandibular joint capsule palpation，TP）、功能紊乱障碍指数（dysfunction index，DI）、颌面部肌肉（口外）触诊分（extra-oral jaw muscle palpation，EP）、颌面部肌肉（口内）触诊分（intra-oral jaw muscle palpation，IP）、颈部肌肉触诊分（neck muscle palpation，NP）、肌肉压痛指数（palpation index，PI）等多个项目，根据这些项目的各自得分最终获得CMI评分。

想想佛罗伦萨、巴黎、伦敦、纽约。第一次去这些城市的人也不会觉得它们陌生，因为他已经在绘画、小说、历史书和电影中去过这些地方了……格拉斯哥对我们多数人来说是什么？一所房子、工作的地方、足球或高尔夫球场、几家酒吧和纵横的街道。就这些。不，我错了，还有电影院和图书馆。……格拉斯哥在人们的印象中只是音乐厅里的一首歌和几本糟糕的小说。（Gray 2002：243；以下此书引用仅标注页码）格拉斯哥已经一无是处，等待它的只能是“死亡”。

考虑水岩化学反应的复杂性，很难确定反应条件，因此，煤样中碳酸盐矿物质化学反应动力学控制方程可写成[15-17]：

Chen T, Liao TA, Zhan RJ, et al. Pain control in the treatment of temporomandibular disorders by two different kinds of occlusal splints[J]. J Clin Stomatol, 2012, 28(11):664-666.

采用国际统一的Friction颞下颌关节紊乱指数（craniomandibular index，CMI）于治疗前、治疗后1个月、治疗后3个月及最终修复后1个月评价治疗性义齿的疗效。CMI包括多个测量指标，具体评分标准见表1[3]。由同一位医师对患者进行颞下颌关节功能临床检查，根据表1的内容详细记录检查结果，并计算各项得分。

[3]  Fricton JR, Schiffman EL. Reliability of a craniomandibular index[J]. J Dent Res, 1986, 65(11):1359-1364.

9月27日，习近平总书记在东北考察时，来到辽宁忠旺集团。他强调，“党的十八大以来党中央出台一系列扶持民营经济发展的改革举措，民营企业要坚定信心”。

[4]  Kuzmanovic Pficer J, Dodic S, Lazic V, et al. Occlusal stabilization splint for patients with temporomandibular disorders: meta-analysis of short and long term effects[J]. PLoS One, 2017, 12(2):e0171296.

[5]  傅开元, 张寒冰, 赵燕平, 等. 急性和慢性不可复性盘前移位临床对比研究[J]. 中华口腔医学杂志, 2004, 39(6):471-474.

Fu KY, Zhang HB, Zhao YP, et al. Comparative study on the clinical appearances between acute and chronic anterior disc displacement without reduction[J]. Chin J Stomatol, 2004, 39(6):471-474.

TMD的发病原因目前尚未完全阐明，因素是重要因素之一。对咬合关系异常伴有TMD的患者，咬合重建是有效的治疗方法[8]。研究[9-10]表明，渐进性咬合紊乱使正常的尖窝接触关系发生改变，使得凸—凹型咬合接触变为凸—凸型咬合接触；由于局部咬合面承载咬合力的形态特征改变，导致传至牙周的咬合力方向和分解程度（大小）也随之变化，牙周力感受器感受到这些异常咬合力信号后，通过牙周-神经反馈机制，调节升颌肌的收缩活动，从而影响颞下颌关节的负荷，长此以往，必将会导致颞下颌关节的器质性改变。改良型治疗性义齿将上颌或下颌后牙区制作成平面形式，使对颌牙的功能尖与义齿的树脂平面形成均匀的单点接触，消除咬合干扰造成的异常咬合冲动，并且这种点与面的接触避免了牙尖斜面对下颌的机械性引导作用，可以有效缓解肌肉紧张等症状，使下颌回到生理位置[11]。改良型治疗性义齿不同于以往的治疗义齿，传统治疗义齿主要针对全口义齿修复患者，通过治疗性义齿方式调整义齿组织面并获得最终修复体的位置和形态。本文所介绍的改良型治疗性义齿基本适用于所有骨关节病患者，因其在树脂平板区混入滑石粉，使其硬度下降，患者在功能性咬合运动时很容易在义齿上留下咬合印记，每次复诊时由医师调磨掉咬合干扰点，3个月左右，义齿上就会形成明显的凹凸不平的面形态，因此，改良型治疗性义齿不仅能消除肌肉紧张等不适症状，同时还可帮助患者主动快速地寻找下颌舒适位，确定稳定的咬合关系。

修复体戴入患者口内后进行微调，要求达到与架上咬合点一致并且稳定无压痛。最初阶段嘱患者每周复诊，复诊时根据患者咬出的功能性咬合印记调磨掉有干扰的咬合点，保证患者在正中咬合时形成前牙轻接触后牙单点接触，侧方及前伸位时无干扰，咬合点如图1（蓝色为正中咬合点，红色为侧方咬合点），并比较患者每次复诊时咬合点变化情况，直到患者关节区症状缓解，咬合稳定，无不适，行最终修复治疗。  

采用SPSS 17.0软件对各组治疗前后的Friction指数进行方差分析，检验水准为双侧α=0.05。

[8]  Tanne K, Asakawa-Tanne Y, Mitsuyoshi T, et al. Current status of temporomandibular joint disorders and the therapeutic system derived from a series of biomechanical, histological, and biochemical studies[J]. APOS Trend Orthodont, 2015, 5(1):4-21.

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基坑作为作业区必须划出禁区，并设置围栏，带有‘施工现场，行人不得入内’字样的安全警示牌，禁止行人进入，以免造成安全事故。施工人员进入施工现场时，要进行人员审核，并检查施工人员的安全配置是否符合安全管理要求。

[13] Abduo J, Lyons K. Clinical considerations for increasing occlusal vertical dimension: a review[J]. Aust Dent J, 2012, 57(1):2-10.