超声引导经皮胆囊穿刺引流术治疗高龄急性化脓性胆囊炎

高龄急性化脓性胆囊炎患者若并存其他疾病，急诊胆囊切除术后并发症发生率及病死率可达20%～40%[1]。因此宜Ⅰ期行胆囊造口术，待患者全身情况及胆囊局部条件改善后，再Ⅱ期行胆囊切除术。现选取2014-06—2017-06间我院收治的56例高龄急性化脓性胆囊炎患者，对其临床资料进行回顾性分析，以比较经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGD)和腹腔镜胆囊造口术的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组56例患者均符合《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)》[2]中的诊断标准。排除严重器官功能不全、恶性肿瘤、肝内外胆管结石、胆源性胰腺炎、多次腹部手术史及凝血功能障碍患者。根据不同胆囊引流方法分为2组，各28例。观察组：男17例，女11例；年龄(62.62±11.67)岁。并存糖尿病11例，高血压13例。对照组：男16例，女12例；年龄(61.74±12.95)岁。并存糖尿病12例、高血压13例。2组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 治疗方法 观察组行PTGD[3]：患者平卧，常规消毒、铺巾，局部浸润麻醉至肝包膜。无菌套包裹超声探头，在超声引导下将穿刺针经皮经肝刺入胆囊腔，回抽见胆汁后撤出针芯。置入导丝，撤出套管针。扩张穿刺道，顺导丝置入8 F猪尾导管，外接引流袋并缝合固定导管。对照组行腹腔镜胆囊造口术：取头高足低仰卧位，常规消毒、铺巾。

全麻下脐上缘做10 mm切口穿刺建立气腹，压力维持13～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa )。置入10 mm套管针和腹腔镜探查腹腔。于右锁骨中线肋缘下2 cm置入10 mm Trocar和牵拉钳，关闭气腹。牵拉钳牵拉胆囊底部，并随Trocar一起轻轻拖出戳口外。切开胆囊底部1 cm,吸出胆汁,放入F22引流管，双荷包缝合包埋、固定引流管后，外接引流袋。将胆囊还纳于腹腔。胆囊壁切开处放置引流管由肋缘下戳口引出固定，缝闭腹壁戳口。

1.3 观察指标 比较2组疗效及术后WBC计数、 C反应蛋白(CRP)水平及凝血功能等生化指标恢复正常时间。

此外,源节点每10 s产生一个数据包,数据包大小为50 byte。且每个数据包的传输时延要求从0.2 s、0.5 s和0.8 s中随机选取,即D={0.2,0.5,0.8}。整个仿真时间为500 s。

急性化脓性胆囊炎是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭引起的胆囊炎症，保守治疗效果差。急诊手术时，由于胆囊及周围组织水肿、粘连严重，不能安全解剖出胆囊三角，胆囊切除手术难度大，尤其是对于高龄体弱、合并多个重要器官疾病者，并发症风险高[4]。因此急性期手术应力求安全、简单、有效。其中腹腔镜胆囊造口术和PTGD为临床常用的治疗急性化脓性胆囊炎的术式。待患者全身情况及胆囊局部条件改善后，再行胆囊切除术[5]。

2 结果

观察组引流术后未发生1例并发症，对照组发生4例并发症(14.29%)，其中戳口感染和皮下气肿各2例。2组差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者CRP、WBC计数、凝血功能的恢复正常时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。2组患者均经抗感染、支持治疗、对症处理及充分引流(9.71±2.47)d后，感染得到控制，全身情况明显改善出院。均于3个月后拔除引流管，顺利完成Ⅱ期腹腔镜胆囊切除术(LC)。未发生术中副损伤及术后胆漏和继发出血等并发症。2组差异均无统计学意义(P>0.05)。

腹腔镜胆囊造口术的主要优势是术中可以应用胆道镜取出胆囊内的结石，有利于减少术后胆囊炎复发率，甚至部分患者不需Ⅱ期胆囊切除术。但腹腔镜胆囊造口术需在全麻及气腹条件下通过腹壁数个戳口施术。创伤较大而且有一定的适应证和禁忌证，临床应用有一定的局限性。

PTGD是在超声引导下经皮肤和肝脏向胆囊穿刺置管引流的技术。其可准确定位，操作简便[6] ，与腹腔镜胆囊造口术同样能迅速引流出感染化脓的胆汁，缓解患者的症状。而且在局麻下无需通过切口开腹施术，降低手术风险，有利于患者术后恢复和减轻患者的经济负担[7]。

 

表1 术后生化指标恢复正常时间

  

组别nCRPWBC(×109/L)凝血功能观察组286.11±2.393.47±1.017.64±2.16对照组289.45±2.245.16±1.7010.70±2.52

3 讨论

1.4 统计学方法 数据采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量数据以均数±标准差表示，行t检验；计数数据以[n(%)]表示，行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

欧洲公共文化立法探讨及对中国的启示——以英国、比利时及法国公共文化立法为研究对象 … ………………………… 郭玉军，李 伟（3．37）

所有（里帕的）材料集结在一起，作为整体观之，形成了某种意义上的一种百科全书，它们反映了知识的主体，这是人们在16世纪伊始就迫切渴望获得之物。但并非是指，这种材料是被视作结构完善的一个有机体系。中世纪的百科全书是一切有用知识的图式记录，里帕的《图像学》与之类似，他为过往那些时代的人类知识的庞大躯体，赋予了形态。⑰

我们选取56例在我院接受治疗的高龄急性化脓性胆囊炎患者，把接受腹腔镜胆囊造口术的患者作为对照组，接受PTGD的患者作为观察组。通过对患者的临床资料进行回顾性分析比较，结果显示，虽然2组患者经抗感染、支持治疗、对症处理及充分引流后，感染均得到控制，全身情况明显改善出院。均于3个月后拔除引流管，顺利完成Ⅱ期LC。但观察组引流术后并发症发生率及CRP、WBC计数、凝血功能的恢复正常时间均显著少于对照组。表明两种引流方式均有良好的治疗效果，但PTGD创伤较小、患者恢复较快且更加经济、安全。其主要不足是不能将胆囊内的结石取出，无法解除胆囊管的梗阻。故大多需Ⅱ期行胆囊切除手术。

总之腹腔镜胆囊造口术和PTGD治疗高龄急性化脓性胆囊炎，各有优势和不足。临床医生应根据患者的病情、家属的意愿及医院的条件和设备，综合考虑，权衡利弊，个体化进行选择，以确保患者安全。

4 参考文献

[1] 杨恒.超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术治疗老年急性胆囊炎的临床效果[J].江苏医药,2016,42(22):2503-2504.

[2] 中华医学会外科学分会胆道外科学组.急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)[J].中华消化外科杂志,2011,10(1):9-13.

[3] 陶平,吴向阳,张磊.超声引导经皮经肝胆囊穿刺引流术治疗老年急性胆囊炎的效果分析[J].临床肝胆病杂志,2016,32(10):1929-1931.

[4] 陈春华,杨林华,王坚.B超引导经皮经肝胆囊穿刺引流术在高危患者中的应用价值[J].肝胆胰外科杂志,2015,27(3):228-230.

[5] 陈孝平，汪建平.外科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2015:460.

[6] 张海涛.B超引导下经皮经肝胆囊穿刺造瘘术治疗急性胆囊炎的临床价值[J].世界中医药,2016,11(b6):2124.

[7] 张昊,高黎黎,蔡雷,等.损伤控制理念在老年中重度急性胆囊炎治疗中的应用[J].肝胆胰外科杂志,2017,29(3):207-210.

药物治疗与管理教育是现代临床医学的两大“杠杆”，两者的平衡支撑着患者稳定的疗效、良好的预后及医患关系的和谐，有效的ASIT有赖于对患者的规范化管理，但ASIT的规范化管理被认为是一个系统性工程，是摆在医务人员面前的一个暂新课题[3]。为此，我们针对每周拟接受治疗的患者名单及拟缴费名单分别采用Excel文档实施管理与传统方法实施管理，并进行对比性研究，国内外尚无相关报道。