“三镜”联合序贯治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床价值探讨

胆结石属于常见病、多发病，发病率约为8%, 其中合并继发性胆总管结石的发生约3%～5%[1]，且有逐年上升的趋势。对于胆囊结石合并继发性胆总管结石，传统的手术方法为开腹胆囊切除、胆总管切开取石加“T”型管引流术，虽然这种手术能有效的去除结石梗阻，但创伤大，且住院时间长。随着微创技术和内镜技术的发展，目前多采用腹腔镜加胆道镜或十二指肠镜治疗胆囊结石合并胆总管结石。本研究采用“三镜”联合的治疗方法，即腹腔镜(LC)、胆道镜(LCBDE)和十二指肠镜(ERCP)3种内镜相互配合，通过一系列序贯诊疗方案,微创治疗胆囊结石合并胆总管结石，取得了较好的效果，现报道如下。

 

表1 术前各组患者一般情况比较(x±s)

  

组别性别(男/女)年龄(岁)胆管直径(mm)间接胆红素(μmol/L)直接胆红素(μmol/L)谷丙转氨酶(U/L)谷草转氨酶(U/L)TOS组27/2361.3±6.3113.7±2.1341.7±12.3619.3±9.31130.7±77.83185.3±103.76LC+LCDE组25/2553.7±6.1912.3±1.6243.1±21.6720.7±6.32140.7±93.61215.3±93.71LC+ERCP组23/2763.2±5.3613.5±2.3646.7±17.3118.6±7.81138.2±67.81193.3±117.32LC+LCDE+ERCP组23/2760.7±7.1212.8±2.5343.6±16.3220.3±5.36136.9±87.62203.6±113.51P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

注：TOS组为传统开腹手术，LC+LCBDE组为腹腔镜加胆道镜，LC+ERCP组为腹腔镜加十二指肠镜，LC+LCBDE+ERCP组为三镜联合

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择武汉科技大学附属第四临床学院自2011年1月至2016年12月采用传统开腹手术(TOS)，“二镜”联合(LC+LCBDE、LC+ERCP)及“三镜”联合(LC+LCBDE+ERCP)治疗胆囊结石合并胆总管结石患者各50例患者。上述病例均已筛选排除上腹部手术史、胆总管直径<0.6 cm、胆总管结石直径大于2.0 cm的病例。术前均经磁共振胰胆管成像(MRCP)、B超或CT等检查证实胆囊结石合并胆总管结石，其中急性胆囊炎伴胆囊结石或胆总管结石68例，慢性胆囊炎伴胆囊结石及胆总管结石32例。术前均详细告知患者及其家属手术方案及可能的风险，由患者及家属签署知情同意书，自愿选择传统开腹手术，“二镜”联合或“三镜”联合，且明确了解相关并发症。“三镜”联合组与其他各组患者间一般临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 TOS 患者均行气管插管，全身麻醉成功后, 取右肋缘下切口，长约16 cm左右。常规逐层进腹，游离暴露胆总管，在位于胆总管十二指肠上段纵行切开胆总管1.5 cm左右，采用胆道镜结合取石钳取出结石，然后用生理盐水反复冲洗胆管，LCBDE检查确认胆总管结石取尽，胆总管下段通畅后, 在胆总管切口内放置T管引流，并间断缝合胆总管切口，避免胆漏，于Winslow孔部放置一腹腔引流管，予以外固定。术后72 h左右引流液减少时可以拔除引流，术后4周造影，证实无结石残留，12 h后拔除T形管。

1.2.2 LC+LCBDE 患者均行气管插管，全身麻醉成功后，按LC手术常规进腹方法，于脐处穿刺置入气腹针建立气腹，然后置入Trocar，在内镜显示器的指导下，分别在剑突下及右上腹胆囊底部区域穿刺Trocar后，常规切除胆囊后寻找胆总管，然后用7号穿刺针穿刺抽出胆汁证实为胆总管, 纵行剪开胆总管15 mm左右，置入LCBDE于胆总管内，用LCBDE配合取石网篮取出胆总管结石，然后用生理盐水反复冲洗胆道，置入T形管，并间断缝合胆总管切口，T形管内注水以观察有无胆汁渗漏，于Winslow孔部放置一腹腔引流管, 予以外固定。术后72 h左右引流液减少时可以拔除引流，术后8周造影，证实无结石残留，12 h后拔除T形管。

天然气水合物识别标志主要有直接标志和间接标志。直接标志主要是通过对海洋沉积物原地钻探取样分析，判断天然气水合物晶体的存在；或通过载人或自制潜艇下水直接勘察，看海底表层是否有水合物。间接标志是通过地球物理、地质、地球化学等方法，判断是否有天然气水合物所能造成的异常存在，进而间接推测地层中是否富含天然气水合物；其中，地球物理是最重要的识别标志，是天然气水合物勘探的主要手段[12-13]。目前在巴伦支海还未开展直接标志相关工作，但综合分析目前各种间接标志，可推测巴伦支海海底蕴含丰富的天然气水合物。

1.2.3 LC+ERCP 患者均行气管插管，全身麻醉成功后,先应用ERCP进行逆行胆管造影明确胆总管结石及其部位，然后高频电刀切开十二指肠乳头括约肌或十二指肠乳头气囊扩张乳头开口，采用网篮或者球囊将胆总管结石取出，造影明确结石取净后，胆总管内放置鼻胆管引流。于ERCP取石后同时常规行LC胆囊切除术。术后无胰腺炎、胆道感染等并发症，48 h左右行鼻胆管造影，证实无结石残留，12 h后拔除鼻胆管。

现了微创外科的优越性，有望成为外科手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的标准术式。

2.3 各组术后肛门平均排气时间、术后早期下床活动时间、近期并发症例数和平均住院日比较

2.2 各组患者术中失血、手术时间和引流管留置时间比较

1.3 观察指标

对于任何人来说，装修的目的都是希望能够获得一个温馨舒适并且充满着个人幻想又个性化的家，然而传统的家装要让装修的业主事事都亲力亲为，东奔西跑，对于现在工作繁忙的人们几乎是不可能做到的。如果在这时候有这样一个地方，使得消费者能够一站式购齐装修所需的所有材料、家具用品、装饰设计、施工管理以及贴心的服务，并且质量有保证、价格又合理公道，大多数人会选择后者。后者这种将所有产品与服务集合的形式就是一站式的家装服务。

比较各组的手术成功率、残余结石率、术后住院时间、胆汁丢失量、禁食时间、术后排便时间和术后并发症发生率。

1.4 统计学处理

查尔斯·韦斯特曾说：“拥有最好工程人才的国家占据着经济竞争和产业优势的核心地位”[1]。我国《国家中长期教育改革和发展规划纲要》(2010-2020年)指出，至2020年，社会发展重点领域急需紧缺专门人才800多万人。人才成为中国特色新型工业化、建设创新型国家的重要保证。2010年，教育部联合有关部门和行业协（学）会启动“卓越工程师教育培养计划”（简称“卓越计划”）。“卓越计划”是国家根据社会需要而对工程人才培养做出的重大改革项目，改革和创新工程教育人才培养模式，创立高校与行业企业联合培养人才的新机制[2]。2016年，我国成为《华盛顿协议》成员，我国工程教育人才培养模式需要重新定位和思考。

2 结果

2.1 各组患者手术成功率及残石率比较

见表2，各组患者的手术成功率分别为TOS组100%、LC+LCBDE组96%、LC+ERCP组90%、LC+LCBDE+ERCP组96%；“三镜”联合和其他手术方式在治疗胆囊结石合并胆总管结石成功率上差异无统计学意义(P>0.05)。但“三镜”联合LC+LCBDE+ERCP组残余结石发生率为0，显著高于LC+ERCP组6%，LC+LCBDE组14%和TOS组6%(均P<0.05) 。

 

表2 各组手术成功及残余结石发生情况[例(%)]

  

组别例数手术成功残余结石TOS组5050(100)3(6)aLC+LCBDE组5048(96)7(14)aLC+ERCP组5045(90)3(6)aLC+LCBDE+ERCP组5048(96)0(0)

注：LC+LCBDE+ERCP组与其他组比较aP<0.05。TOS组为传统开腹手术，LC+LCBDE组为腹腔镜加胆道镜，LC+ERCP组为腹腔镜加十二指肠镜，LC+LCBDE+ERCP组为三镜联合

3.发生在建工程的项目审计时，是具有实物形态的，均可以转入固定资产，在对其进行评估后确定资产价值，无形资产在审计时，应予以进行审计核销。

统计学分析采用SPSS 16.0软件。定量结果以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

如表3，“三镜”联合手术方式与LC+LCBDE和LC+ERCP“二镜”联合手术方式在治疗胆囊结石合并胆总管结石术中失血量上差异无统计学意义(P>0.05)，但其术中失血量明显低于TOS组，差异有统计学意义(P<0.05)。手术时间同术中失血量相仿，LC+LCBDE+ERCP组与LC+LCBDE组和LC+ERCP组比较无明显差异，但明显少于TOS组，差异有统计学意义(P<0.05)。LC+LCBDE+ERCP组引流管留置时间明显少于TOS组及LC+ERCP组，差异有统计学意义(P<0.05)，但与LC+ERCP组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2.4 LC+LCBDE+ERCP 所有病例均行气管插管，全身麻醉成功后, 于脐处穿刺置入气腹针建立气腹，然后置入Trocar，在内镜显示器的指导下，分别在剑突下、右上腹胆囊底部区域及右肋缘下3 cm与腋前线交点穿刺Trocar后，常规切除胆囊后寻找胆总管，然后用7号穿刺针穿刺抽出胆汁证实为胆总管, 纵行剪开胆总管15 mm左右，置入LCBDE于胆总管内, 用LCBDE配合取石网篮取出胆总管结石，然后经LCBDE将斑马导丝置入胆总管经过乳头至十二指肠腔内，再应用ERCP直视下以圈套器抓取导丝交换置入鼻胆管，进行胆总管引流减压，可吸收线连续或间断缝合胆总管切口，冲洗腹腔，检查是否有胆漏，并放置腹腔引流管，术毕。术后5 d经鼻胆管造影无残余结石后拔除鼻胆管引流管。

如表4，采用“三镜”联合手术方式的患者排气时间要明显早于TOS，差异有统计学意义(P<0.05)，与LC+LCBDE组和LC+ERCP组患者在术后肛门排气时间上差异无统计学意义(P>0.05)。采用“三镜”联合手术方式的患者术后下床活动时间要明显早于TOS组、LC+LCBDE组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，与LC+ERCP组患者在术后下床活动时间上差异无统计学意义(P>0.05)。“三镜”联合手术方式的患者近期并发症和平均住院日明显少于TOS、LC+LCBDE和LC+ERCP手术方式患者，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

在胆石病中常遇见胆囊结石合并胆总管结石，其形成原因主要是因为一些较小的胆囊结石，可通过胆囊管排入胆总管，这些结石容易嵌顿于胆总管下端壶腹部，可导致细菌感染，严重时可导致脓毒血症，甚至危及生命，而往往需要手术解除嵌顿的结石。对于胆囊结石合并胆总管结石，传统的手术方法为开腹胆囊切除+胆总管切开取石+“T”型管引流术。但开腹手术创伤大，而且住院时间长。1994年Franklin等首先报道了腹腔镜下切开胆总管取石技术，取得了良好的效果[2]。

 

表3 各组患者术中失血，手术时间和引流管留置时间比较(x±s)

  

组别例数术中失血量(ml)手术时间(h)引流管留置时间(d)TOS组50273.6±67.3a162.3±23.7a33.6±5.3aLC+LCBDE组50117.3±79.2103.5±31.361.3±10.7aLC+ERCP组50107.3±83.5107.6±43.73.1±0.7LC+LCBDE+ERCP组50109.6±53.7117.3±53.25.3±0.2

注：LC+LCBDE+ERCP组与其他组比较aP<0.05；LC+LCBDE+ERCP组与其他组比较aP<0.05。TOS组为传统开腹手术，LC+LCBDE组为腹腔镜加胆道镜，LC+ERCP组为腹腔镜加十二指肠镜，LC+LCBDE+ERCP组为“三镜”联合组

 

表4 各组术后肛门排气时间，术后下床活动时间，近期并发症例和平均住院日比较(x±s)

  

组别例数术后肛门排气(h)术后下床活动(h)近期并发症[例(%)]平均住院日(d)TOS组5063.7±6.32a103.6±23.6a7(14)a20.7±6.3aLC+LCBDE组5045.1±7.1263.1±7.16a6(12)a12.7±3.1aLC+ERCP组5046.2±5.3346.1±3.6217 (34)a13.1±5.3aLC+LCBDE+ERCP组5047.9±6.7143.7±4.171(2)7.2±2.6

注：LC+LCBDE+ERCP组与其他组比较aP<0.05。TOS组为传统开腹手术，LC+LCBDE组为腹腔镜加胆道镜，LC+ERCP组为腹腔镜加十二指肠镜，LC+LCBDE+ERCP组为“三镜”联合组

（3）注重安全建设。平台严格按照标准进行网络安全域划分，通过搭建安全的计算环境、安全的通讯网络、进行安全区域边界的隔离等，从系统应用、主机、网络、数据、物理安全等多方面保障港口信息系统的安全，并结合安全技术措施出台相应的安全管理制度［3］。

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