柴芩温胆汤及其合方治疗慢性胃炎的经验特色※

慢性胃炎是指各种不同病因引起的胃黏膜的慢性炎症或萎缩性病变，内镜下将慢性胃炎分为慢性非萎缩性胃炎及慢性萎缩性胃炎两大基本类型。如同时存在平坦或隆起糜烂、出血、黏膜皱襞粗大或胆汁反流等征象，则可依次诊断为慢性非萎缩性胃炎或慢性萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流等。慢性胃炎缺乏特异性的临床表现，约半数有上腹部不适、饱胀、隐痛、烧灼痛，疼痛无明显节律性，一般进食后加重。亦常见食欲不振、嗳气、反酸、恶心等消化不良症状，部分患者无临床症状。有胃黏膜糜烂者可出现少量上消化道出血，长期少量出血可引起缺铁性贫血。少数患者可伴有乏力及体质量减轻等全身症状[1]。慢性胃炎属中医学“痞满”“胃痛”“呃逆”“呕吐”等病症范畴。柴芩温胆汤为临床验方，由温胆汤与小柴胡汤合方化裁而成，用之得当，疗效卓著。兹将柴芩温胆汤及其合方化裁治疗慢性胃炎的辨治特色总结如下，以期对提高临床疗效有所裨益。

1 “痰湿”为本，肝胃同治

盖中州脾土通达上下，为机体水谷精微升降运行之主要途径，故称脾为后天之本，气血生化之源。脾主运化功能可分为运化水谷精微和运化水湿2个方面。脾运化水湿的功能，是将各组织器官利用后多余的水液及时地转输给肾，通过肾的气化作用形成尿液，排出体外。因此，脾的运化又协助肾维持体内水液代谢的平衡。脾运化精微的功能是将“乳糜”物质“上输于肺”，进而输布于周身。若脾气虚弱，或脾胃升降功能障碍，不论其水湿，抑或是“精微”物质均能停聚成痰，此乃“脾为生痰之源”的机制所在。慢性胃炎的发生多起于情志失调和饮食失节，或脾胃素虚等。其病位主要在胃，其病变脏腑涉及肝、胃、脾三脏，病理因素主要是气滞、痰浊、血瘀等，痰饮既是病理产物，又可成为致病因素。慢性胃炎和痰饮在病因病机方面的关系，虽然分别由多种因素造成，但其共同点都在脾、胃[2-3]。正如《兰室秘藏·中满腹胀》所言：“脾湿有余，腹满食不化。”脾主运化功能紊乱，水谷精微的消化、吸收和传输失常，水反为湿，谷反为滞，则聚而为痰为饮。《医门法律·痰饮门》指出：“痰饮之患，未有不从胃起者矣。”即痰饮一旦出现，又进一步促使脾胃运化功能紊乱，痰饮也随之加重，互为因果，逐渐导致脘痛腹胀、纳呆嗳气、呃逆呕吐等脾胃功能失常的表现。而痰饮不仅是脾胃运化功能失常的产物，又能进一步加重胃脘痛诸症，《临证指南医案》即指出：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”清·沈朗仲《病机汇论》则指出：“胃脘痛者，多由痰饮食积郁于中。”《张氏医通》还注意到体质因素与胃病的关系，“肥人心下痞闷，内有痰湿也”“瘦人心下痞闷，乃郁热在中焦”。

2.1 不同部位独活种子的发芽率 对不同部位的独活种子进行发芽率测定，发现独活种子发芽率为20.0%～63.3%(表1)。经方差分析发现，不同部位独活种子发芽率差异明显，第1部分、第2部分、第3部分、第4部分4个部位的种子发芽率平均数依次降低；第2部分与第3部分的种子发芽率无显著差异，但二者均与第1部分存在显著差异；第1部分、第2部分、第3部分3个部位均与第4部分的种子发芽率存在极显著差异，这与棉花、知母、大豆、甘草种子的研究结果[11-14]相似。这说明植株上部的种子发芽率最高，中部种子发芽率较高，而底部种子发芽率极低。

同时，肝属木而主疏泄条达，脾胃属土而主运化受纳，肝与脾胃为木土相克之脏，在正常情况下，肝之疏泄条达，有利于脾胃的消化吸收，称为木能疏土，正如唐容川在《血证论》中所说：“木之性主于疏泄，食气入胃全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”肝之疏泄条达正常，既可助脾运化，使清阳之气升发，水谷精微转输上归于肺，又可助胃受纳腐熟，使浊阴之气下降，使食糜不断下达于肠。在病理情况下，肝之病变最易影响脾胃，如张仲景在《金匮要略》中指出“见肝之病，知肝传脾”。肝之疏泄影响胃的病变，有疏泄不及则“肝气郁结”、肝之疏泄太过则“肝气横逆乘克脾胃”，多出现“肝脾失调”或“肝胃不和”，此种情况在慢性胃炎中相当多见。所以在慢性胃炎的治疗中，多用泄肝木、安脾胃，疏肝和胃，疏肝健脾等治法，使气机条畅，胃气自降[4]。在调理肝胃的关系上，以舒畅为度，使肝胃气机调和，二者配合自如，成为治疗慢性胃炎的重要法则之一。

2 方证阐释，明晰源流

柴芩温胆汤是临床常用验方，其配伍巧妙，组方严谨，用之得当，疗效卓著。药物组成：柴胡、黄芩、半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳壳、炙甘草、生姜、大枣。功效：疏肝行气，清利湿热，利胆和胃。

1.4 增减员申报。所谓增员，顾名思义就是指企业进入新的职工。每当单位进入新的职工，单位相关人员就应该对新员工的信息进行登记。在这个过程中，我们应该认真看清保险的类型，还应该标注清楚增加员工的原因以及日期。

综上，柴芩温胆汤具有疏肝行气、清胆和胃、理气化痰、除烦止呕之效，广泛用于治疗肝气郁滞，胆胃不和，痰热内扰之心烦不寐，触事易惊，或夜多异梦，眩悸呕恶，或癫痫等症。

柴芩温胆汤则是在温胆汤基础上，加用小柴胡汤之2味主药柴胡、黄芩而成。其中，柴胡味苦性寒，轻清升散，善于疏散少阳半表之邪，又能疏肝解郁，开气分之结，解表而和里，且善升举阳气。黄芩味苦性寒，善清肝胆气分之热，使半里之邪内撤，又可燥湿泻火解毒。二药配对，一升清阳，一降浊阴，一疏透和解，一清解而降，从而升不助热，降不郁遏，疏透中有清泄，相辅相成，而能调肝胆之枢机，理肝胆之阴阳，升阳达表，退热和解。

3 合方并用，加减化裁

按：本例患者有慢性萎缩性胃炎2年病史，证见胃脘胀满，连及胁肋，呃逆，胸膈烧灼，口苦口干，大便黏腻，舌黯红，苔白黄腻，脉沉弦滑等。证属肝胃不和，湿热内阻，气机阻滞。治宜疏肝和胃，清利湿热，消胀除满。方用柴芩温胆汤、左金丸、栀子豉汤等加减。其中，左金丸清泻肝火，降逆和胃，开郁散结，配合温胆汤治疗痰热内阻，肝郁化火，横逆犯胃所致的胁肋胀痛，呕吐吞酸，口苦咽干者，确有效果[7]。栀子豉汤中栀子导热下行而清泻胸膈间烦热，淡豆豉透热于外而宣解胸膈间郁热，一清一解，清解适宜，发汗解肌，宣透表邪，清泻里热，解郁除烦。二药合用，配合温胆汤主治痰热内阻，火郁不宣之胸中烦闷，心中懊，夜不能眠，以及胸膈灼热、疼痛之胃食管反流等，疗效确切[8]。同时，方中加用白豆蔻、薏苡仁，其中白豆蔻芳香气清，偏于调畅胃气，以止呕止痛为长；薏苡仁淡渗利湿，甘以益脾，健脾利湿为其所长，二药合用，共奏化湿醒脾、行气止痛之功。加用蒲公英、连翘、石斛清胃热、养胃阴，既用蒲公英、连翘治胃热炽盛之已病，又用石斛防治胃热伤阴之未病，两擅其功，颇具巧思。方中还加用厚朴、生牡蛎行气消胀，软坚散结，其与方中清半夏、炙甘草相伍，暗合厚朴生姜半夏甘草人参汤的组方结构，尤其重用厚朴20～30 g以消胀除满，每收佳效。

例1 柴芩温胆汤、左金丸、栀子豉汤等合方治疗慢性萎缩性胃炎案 刘某，女，63岁。2014-03-12初诊。慢性萎缩性胃炎病史2年，证见：胃脘胀满，连及胁肋，呃逆，胸膈烧灼，反酸不重，口苦口干，食欲不佳，矢气多，肠鸣，大便2～3 d 1次，黏腻不爽，小便可，舌黯红苔白黄腻，脉沉弦滑。原发性高血压10余年，刻诊测量血压：21.3/12.0 kPa(160/90 mmHg)，服坎地沙坦；颈动脉斑块，服辛伐他汀片；颈椎病；腔隙性脑梗死史。2012-03-23胃镜：胃体片状糜烂待查，萎缩性胃炎伴糜烂，胃窦黏膜红白相间，以红为主，可见多发散在糜烂结节，黏膜变薄，可见黏膜下血管网。2014-03-02胃镜：胃角胃窦黏膜变薄，皱襞细，粗糙不平，黏膜红白相间，以白为主，血管显露，蠕动好。西医诊断：慢性萎缩性胃炎；病理：慢性萎缩性胃炎伴腺体肠化。中医诊断：痞满，呃逆；辨证：肝胃不和，湿热内阻，气机阻滞。治宜疏利肝胆，清利湿热，行气消胀。方用柴芩温胆汤、左金丸、栀子豉汤等合方加减，药物组成：柴胡10 g，黄芩10 g，清半夏15 g，陈皮10 g，茯苓20 g，竹茹10 g，枳壳10 g，炙甘草10 g，厚朴25 g，生牡蛎30 g，黄连10 g，制吴茱萸3 g，白豆蔻15 g，薏苡仁30 g，蒲公英20 g，连翘15 g，石斛20 g，栀子15 g，淡豆豉18 g。日1剂，水煎取汁250 mL，每日3次饭后口服，7剂。2014-03-19二诊，胃胀满减轻，胁肋胀满亦减轻，胃部烧心减轻，胸膈烧灼减轻，口中异味减轻，仍有口苦，呃逆减轻，食欲可，大便每日1～2次，顺畅，肠鸣，小便可，睡眠可，多梦，体力精力不济，情绪压抑，舌黯红，苔白黄腻，脉沉弦。血压19.3/10.7 kPa(145/80 mmHg)。原方既效，当守方续服，上方稍事加减如下：柴胡10 g，黄芩10 g，清半夏10 g，陈皮10 g，茯苓30 g，竹茹10 g，枳壳10 g，炙甘草10 g，厚朴30 g，党参10 g，生牡蛎30 g，蒲公英30 g，连翘20 g，石斛20 g，栀子15 g，淡豆豉15 g。7剂。其后患者以上方为基础服汤药6个月有余，诸症稳定，胃部无不适，纳食正常，后改汤方为水丸，坚持服药1年多，反馈良好。

目前，人们在数量表征研究上基本能够达成共识，近似表征不依赖言语，与空间注意参与有关，言语仅仅参与抽象数字符号的输出。这就可以解释，当呈现数量超过5时，巴西亚马逊Piraha和Munduruku部落只能用“一些”或“许多”等模糊数量词汇来表述，因为他们没有抽象数字概念〔25〕。空间数字网络模型详细地模拟空间数字线加工的神经机制，强调数字加工的空间特性。但是，目前尚缺乏来自脑损伤或神经科学上的直接证据支持ESpaN两维数量空间假说。

温胆汤之名首见于北周·姚僧垣《集验方》，该书已亡佚，但其部分内容为《外台秘要》所收载。《外台秘要》卷17病后不得眠条下：“《集验》温胆汤，疗大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服此汤方。”温胆汤方中重用生姜，且有半夏、陈皮温性之助，故其方以“温胆”为主。《备急千金要方》卷12所载之温胆汤，其主治与《集验方》温胆汤相同，仅组成将“枳实二枚”改为“枳实二两”，故其亦属“温胆”之方。上述两方除生姜用量较重，性略偏温之外，余药及其相互间配伍关系均与宋·陈言《三因极一病证方论》卷九之温胆汤相近，或可谓其组方立法之源。后世所用之温胆汤多为《三因极一病证方论》所载之方，其减生姜四两为五片，另入茯苓一两半，大枣一枚，遂使方之温性有减而凉性得增，然仍沿用“温胆”之名[5]。方中半夏辛温，燥湿化痰，和胃止呕，为君药。然证属胆热犯胃，痰热内扰，故配以甘淡微寒之竹茹清胆和胃，清热化痰，除烦止呕；与半夏相配，既化痰和胃，又清胆热，令胆气清肃，胃气顺降，则胆胃得和，烦呕自止，为臣药。陈皮理气行滞，燥湿化痰；枳实降气导滞，消痰除痞，乃治痰须治气，气顺则痰消之理；茯苓渗湿健脾，以杜生痰之源；生姜、大枣和中培土，使水湿无以留聚，共为佐药。炙甘草益气和中，调和诸药，为使药。诸药合用，共奏清胆和胃、理气化痰、除烦止呕之效。

4 典型病例

对于柴芩温胆汤而言亦是如此，我们根据当今临床病症复杂多变、病机虚实交错的特点，将柴芩温胆汤与其他经方、时方合方化裁，例如，与栀子豉汤合方，治疗肝郁气滞，痰湿郁火之胃食管反流、糜烂性胃炎；与当归补血汤、归脾汤合用加活血通络、清热解毒之品，治疗肝郁痰热，气虚血瘀，毒热内生之慢性萎缩性胃炎及肠上皮化生；与左金丸合方，治疗肝胃不和，痰热内阻之呕吐、吞酸；与厚朴生姜半夏甘草人参汤合方，治疗肝郁痰热，脾虚不运，气机阻滞之胃胀、腹胀；与百合地黄汤、四逆散合方治疗肝郁化火，痰热内盛，瘀热互阻之抑郁、焦虑、失眠；与柴胡解毒汤合方，治疗肝胆湿热，痰瘀互阻之代谢综合征、痛风、脂肪肝、病毒性肝炎等；与甘麦大枣汤、丹栀逍遥散合方，治疗肝郁痰热，心神不安之抑郁焦虑、围绝经期综合征等。实践证明柴芩温胆汤之合方并用、加减化裁切实可行，确有疗效。

合方，是指两首或两首以上固有的方剂相合而组成的方剂，亦即利用方剂(经方、时方、经验方、单偏方)各自辨治优势与特长，针对复杂多变的病症而随机应变、相互补充合用的方剂。当今临床上就诊于中医门诊的患者，大多为病情迁延日久，病机复杂多变，很难用某一个单方的病机所能概括，也就是说病机以复合模式存在，与之相应，对于方剂的选择也要随之变化，以方剂相加、合方应用的形式针对复杂病机[6]。我们通过研读经典和临床实践，认为合方不单纯是两方功效的简单相加，合方可以产生新的疗效，可以扬长避短，因此合方可以应对复杂多变的病症。因此，方剂相合应用势在必行。总之，合方解决了单方作用的不足，方与方之间有机结合，相辅相成，对复杂证候更有疗效，合方是对疾病认识提高和治疗措施完善的体现。

例2 柴芩温胆汤、金铃子散、厚朴生姜半夏甘草人参汤等合方治疗慢性非萎缩性胃炎案 孙某，女，57岁。2015-09-12初诊。2014年胃镜检查：非萎缩性胃炎。刻诊：胃痛胃胀，食不消化，口臭，口苦口干，大便每日1次，黏腻，小便黄，寐差，舌黯红，苔白黄腻有裂纹，脉沉弦滑。曾服用西药奥美拉唑、多潘立酮、地西泮，并服用一段时间中药，效果不显。40多岁绝经，烘热汗出不重，手部干性湿疹。西医诊断：慢性非萎缩性胃炎。中医诊断：胃痛，痞满；辨证：肝胃不和，湿热内阻，气滞血瘀。治宜疏肝和胃，活血止痛，消胀除满，清利湿热。方用柴芩温胆汤、金铃子散、厚朴生姜半夏甘草人参汤等合方加减，药物组成：柴胡10 g，黄芩10 g，清半夏10 g，陈皮10 g，茯苓20 g，竹茹10 g，枳壳10 g，炙甘草10 g，川楝子10 g，醋延胡索20 g，白豆蔻15 g，薏苡仁30 g，蒲公英20 g，连翘15 g，石斛20 g，生牡蛎30 g，厚朴20 g，党参10 g。日1剂，水煎取汁250 mL，每日3次饭后口服，7剂。2015-09-19二诊，胃胀胃痛减轻，口苦口干减轻，偶尔烧心，反酸止，食欲见增，大便每日1次，顺畅，矢气可，无肠鸣，小便黄，腰痠腰痛，腿沉乏力，寐差，舌黯红，苔白黄有裂纹，脉沉弦。西药奥美拉唑、多潘立酮等已经停用。上方稍事调整如下：柴胡10 g，黄芩10 g，清半夏15 g，陈皮10 g，茯苓20 g，竹茹10 g，枳壳10 g，炙甘草10 g，川楝子10 g，醋延胡索20 g，蒲公英30 g，连翘15 g，石斛20 g，生牡蛎30 g，厚朴25 g，党参10 g。4剂，2 d 1剂。其后患者多次复诊，以上方为基础服药至2015年底，胃部无不适症状，纳食可，二便正常，遂嘱其停药观察。

按：本例患者为非萎缩性胃炎，证见胃痛胃胀，食不消化，口臭，口苦口干，大便黏腻，小便黄，舌黯红，苔白黄腻有裂纹，脉沉弦滑等。证属肝胃不和，湿热内阻，气滞血瘀。治宜疏肝和胃，活血止痛，消胀除满，清利湿热。方用柴芩温胆汤、金铃子散、厚朴生姜半夏甘草人参汤等合方加减。其中，金铃子散活血祛瘀，行气止痛，配合温胆汤，共奏清利湿热、疏肝行气、活血止痛之功[9-10]。同时，加用厚朴生姜半夏甘草人参汤健脾益气，行气消胀，此方为攻补兼施之剂，方中重用厚朴苦温为君，下气除满；生姜、半夏为臣，宣通胃气；少用人参、甘草甘温，补脾益气。诸药配伍，补而不滞，消而无伤，以消为主，以补为辅，共奏健脾利湿、行气消胀之功，临床用治慢性胃炎、慢性肠炎，及消化功能紊乱等病症符合本方证病机者，疗效确切。

2018年高考，笔者所执教的班级又取得了理想的成绩，关键是学生的语文素养得到了明显的提升。细细想来，这与笔者一直以来挖掘文言文教学这座富矿息息相关。多年前，笔者曾就文言文教学写了一篇《以言为本，一石三鸟——文言文教学成效初探》的文章；多年后，笔者想就文言文教学成效进行再探——文言为根，开枝散叶。

小 结 柴芩温胆汤确为临床效方，其组方精当，配伍巧妙，用之得当，疗效卓著，但其运用的关键之处在于辨证准确，即抓住本方证的核心病机肝郁气滞，胆胃不和，痰热内阻。在临证过程中应力求做到证、法、方、药一以贯之，立法选方的前提是准确辨证，而辨证时则应对四诊信息进行全面采集、综合分析，抓住各型的辨证要点，才能辨明病机，识别主证，进而正确地遣方用药，以收临床佳效。

参考文献

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