RAS基因野生型晚期大肠癌分子靶向治疗现状及进展

近年来早期结直肠癌诊断率虽然有所改善，但大约50%～60%结直肠癌患者确诊时已出现远处转移[1]。晚期大肠癌经最佳支持治疗的一般生存期约4～5个月，采用氟尿嘧啶单药全身化疗的生存期可以延长至10个月以上[2]。随着新药奥沙利铂、伊立替康的研发应用，晚期大肠癌的治疗有效率及生存期均得到明显提高，中位生存时间可延长到约20个月[3]。近年来随着分子靶向药物的问世为结直肠癌的治疗带来了新希望，在化疗基础上联合靶向治疗进一步延长了晚期患者的生存期。目前，结直肠癌NCCN指南[4]及中国大肠癌诊治规范[5]均推荐分子靶向治疗联合全身化疗为晚期大肠癌的标准一线方案(I类证据)。结直肠癌的靶向治疗药物包括：以表皮生长因子受体(EGFR)为靶点的单克隆药物，代表药物为西妥昔单抗和帕尼单抗；以血管内皮生长因子(VEGF)为靶点的单克隆药物，代表药物是贝伐珠单抗。现就RAS野生型结直肠癌的靶向治疗现状综述如下。

1 针对EGFR通路靶向药物

大量研究表明，经基因检测，在结直肠癌患者中检测到EGFR过表达的比例高达65%～70%，而且EGFR的表达强度与肿瘤的临床分级、淋巴结受累范围、组织浸润、转移等均有密切关系[6-7]。因此，人们考虑EGFR可能成为抑制肿瘤生长的靶点。两种表皮生长因子受体靶向单克隆抗体，包括西妥昔单抗(爱必妥)以及帕尼单抗(维克替比)在治疗转移性结直肠癌(mCRC)中有积极作用。这两种药物都作用于EGFR及其下游的信号转导通路，可通过抑制肿瘤转移、肿瘤血管生成、促进细胞凋亡等起到抗肿瘤作用[8]。目前西妥昔单抗和帕尼单抗均已被批准用于K-RAS野生型转移性结直肠癌患者的一线和二、三线治疗。

1.1 西妥昔单抗

1.1.1 西妥昔单抗联合伊立替康治疗 CRYSTAL试验[9]首个明确西妥昔单抗联合FOLFIRI方案一线治疗晚期结直肠癌的疗效的随机开放性多中心临床对照研究。结果证明联合治疗组的中位无进展生存期(8.9个月 VS 8个月)和总体反应率(47% VS 39%)比单独治疗组略高。2008年ASCO会议上，对CRYSTAL研究中的540例标本回顾性地进行了K-RAS基因的检测，突变型占1/3 (35.6%)，在K-RAS野生型患者中，西妥昔单抗联合FOLFIRI治疗组ORR显著优于单纯FOLFIRI治疗组(59.3% VS 43.2%，P=0.0025)，PFS从8.7个月提高到9.9个月(HR=0.68，P=0.0167)，OS延长近4个月(24.9个月 VS 21个月，HR=0.84，P=0.22)，而在K-RAS突变型患者中，两组ORR(36% VS 40%，P=0.46)和PFS(7.6个月 VS 8.1个月，P=0.75)无显著差异，甚至西妥昔单抗组显示下降趋势。更重要的是，在疾病进展前，接受西妥昔单抗的患者的转移灶切除率(7% VS 3.7%)和根治性切除术完成率(R0)明显较高(4.8% VS 1.7%)。EPIC研究[10]是一项Ⅲ期随机对照临床研究，评估了伊立替康±西妥昔单抗用于晚期大肠癌以奥沙利铂为基础治疗失败的二线治疗的疗效。研究显示，西妥昔单抗联合伊立替康明显改善疾病缓解率(16.4% VS 4.2%，P<0.000 1)，但中位总生存期差异无统计学意义(10.7个月 VS 10.0个月，P=0.71)。基于EPIC研究结果，2007版NCCN指南将西妥昔单抗联合伊立替康作为奥沙利铂或伊立替康一线治疗失败、K-RAS基因野生型mCRC患者的标准二线治疗方案。

3.政府会提供相应的资金和政策支持，有利降低开发成本。城镇综合开发需要大量的资金投入，PPP模式采用政府与社会资本合作的方式，共同进行股权投资，减轻了双方的资金压力。同时，对于经营性和准经营性项目，在后期运营的过程中，政府会以绩效考核评价结果为依据，以政府付费方式购买服务，对社会资本方来说，形成了稳定的现金流。

1.1.2 西妥昔单抗联合奥沙利铂治疗 与CRYSTAL试验的结果一样，OPUS试验[11]结果证明奥沙利铂方案中加入西妥昔单抗增强了患者接受R0切除的能力。对于K-RAS突变的患者，西妥昔单抗组的有效率和PFS要劣于对照组，K-RAS基因突变的转移性结直肠癌患者不适合接受西妥昔单抗治疗，因此只有K-RAS野生型的转移性结直肠癌患者才可以从西妥昔单抗治疗中获益，结论与CRYSTAL研究结论一致。但是，英国MRC COIN试验[12]比较了一线奥沙利铂单独疗法以及其与西妥昔单抗联合疗法在1630例转移性结直肠癌患者身上的疗效。结果证明西妥昔单抗联合疗法组的729例K-RAS野生型肿瘤患者的反应率略有改善(64% VS 57%)，但无进展生存没有显着的改善(都为8.6个月)。同样，NORDICⅦ试验[13]表明，在571例转移性结直肠癌的治疗中，即使对348例K-RAS野生型肿瘤患者分别进行了分析，5-氟尿嘧啶(5-FU)/亚叶酸钙(LV)/奥沙利铂疗法中西妥昔单抗的加入并没有改善该疗法的疗效。安全性数据显示，加用西妥昔单抗的B组和C组的3～4级不良反应如皮疹、过敏反应、腹泻等发生率较A组更高。因此，不同于伊立替康为基础的化疗方案，在一线奥沙利铂疗法加入西妥昔单抗是否会让患者获益仍存在争议。

1.2 帕尼单抗 PRIME研究[15]对比帕尼单抗联合FOLFOX4 与单纯FOLFOX4治疗初治转移性结直肠癌的疗效及安全性。1183例患者随机分组， 93%的患者进行了组织标本检测K-RAS基因。结果表明帕尼单抗组在K-RAS野生型患者中ORR明显提高(57% VS 48%，P=0.018)，PFS显著改善(10个月 VS 8.6个月，P=0.009)，OS有改善，但无显著意义(23.9个月 VS 19.7个月，P=0.17)，在K-RAS突变型患者中，帕尼单抗组PFS更差(7.4个月 VS 9.2个月，P=0.02)，OS也有下降趋势(19.3个月 VS 15.5个月，P=0.068)。但两组患者的ORR没有明显差别，该研究进一步表明，K-RAS突变型的结直肠癌患者对抗EGFR单克隆抗体无效。在该项研究中BRAF基因的突变没有预测价值。在PICCOLO试验[16]纳入460例K-RAS基因均为野生型，既往对FOLFOX治疗失败的mCRC患者，研究比较帕尼单抗联合伊立替康和单药伊立替康二线治疗，结果表明，两组OS(10.4月 VS 10.9月，P=0.91)并无显著差异，然而帕尼单抗联合伊立替康组的PFS(5.5月 VS 4.7月，P=0.015)及RR(34% VS 12%，P<0.000 1)较单药伊立替康组有显著性优势。一项Ⅲ期随机对照临床试验[17]将帕尼单抗用于治疗接受过伊立替康或奥沙利铂联合5-FU治疗失败的结直肠癌患者，共入组463例，与最佳支持治疗进行对照。结果发现，两组的OS无明显差异，但帕尼单克隆抗体治疗组的患者平均PFS有所延长(13.8周 VS 8.5周)，且疾病进展率(PDR)降低约46%(P<0.01)，K-RAS基因为野生型的患者PFS明显优于K-RAS基因突变型患者(12.3周 VS 7.4周，P<0.01)。因此针对K-RAS基因野生型mCRC的患者，无论帕尼单抗单用或联合化疗用于一线、二线或三线治疗均能表现出良好的治疗效果和安全性。

1.1.3 单药治疗 NCIC CO.17研究[14] 是由NCIC CTG和AGITG组织的多国、多中心、Ⅲ期、随机对照临床研究，在一项572例患者(化疗失败的进展性结直肠癌患者)的随机试验结果比较分析认为西妥昔单抗单药是最佳支持治疗药物。该研究随机分为最佳支持治疗组(n=285)和西妥昔单抗治疗组(n=287)。结果显示西妥昔单抗治疗组缓解率明显优于最佳支持治疗组，且显著延长患者无进展生存期(1.9个月 VS 1.8个月，P<0.000 1)和总生存期(6.1个月 VS 4.6个月，P=0.005)。此外，健康相关生活质量，包括物理功能和整体健康分数，也相对较高。之后的分析认为仅没有K-RAS突变的肿瘤患者可从西妥昔单抗疗法中获益。在肿瘤有K-RAS突变的患者中，西妥昔单抗组和最佳支持治疗组的无进展生存期或生活质量没有明显差异。

1.4 瑞格菲尼 瑞格菲尼(Regorafenib，BAY73- 4506，商品名Stivarga)是一种小分子多激酶抑制剂，能够抑制多个靶点。2013年A.Grothey等[20]发表了CORRECT试验结果，这是一项针对标准化疗后出现疾病进展的mCRC患者的国际多中心、双盲临床试验。包括北美洲、欧洲、亚洲、澳洲的16个国家的研究中心参与了此项研究。共筛选出760例mCRC患者按2:1比例随机分配在瑞格菲尼组和安慰剂组；所有患者经病理诊断为结直肠腺癌，并在当地接受规范治疗时或结束后3个月内出现疾病进展；瑞格菲尼组给予瑞格菲尼160mg口服d1～d21，28天为1周期。此研究主要疗效评判指标是总生存期(OS)，次要观察指标包括PFS和肿瘤客观缓解率(RR)。最终结果显示瑞格菲尼组的中位OS和PFS显著提高：对比安慰剂，瑞格菲尼能明显提高疾病控制率(DCR 44.8% VS 15.3%，P<0.000 001)，显著延长总生存期(OS 6.4个月 VS 5.0个月，HR=0.77，95% CI 0.64～0.94，P=0.005 2)和无进展生存(PFS 1.9个月 VS 1.7个月，HR=0.49，95% CI 0.42～0.58，P<0.000 001)。此外，研究发现瑞格菲尼组患者不管是K-RAS基因野生型还是突变型，OS都有所延长。虽然两组之间的RR比较无统计学意义，并且没有患者达到CR，但是瑞格菲尼组的疾病控制率(DCR)达到了41%，而安慰剂组只有15%。CORRECT试验首次证明小分子多激酶抑制剂用于mCRC患者，对于已接受过多种规范治疗，包括靶向治疗后仍出现病情进展的难治性mCRC患者，经瑞格菲尼治疗后仍有可能取得生存获益。

1.3 从K-RAS到N-RAS 已有CRYSTAL、OPUS、PRIME等研究的结论表明肿瘤K-RAS基因的第12号和13号密码子突变后对EGFR抑制剂(如西妥昔单抗、帕尼单抗)治疗均不敏感。因此，自2009年结直肠癌NCCN指南强烈推荐所有转移性结直肠癌患者均应进行K-RAS基因型检测，原发灶或转移灶肿瘤组织均可。若已知密码子12和13有突变，则无论单药或联合均不应使用西妥昔单抗或帕尼单抗。K-RAS和N-RAS基因存在2、3、4号外显子，目前通常检测的是K-RAS基因及N-RAS基因2、3、4号外显子，其突变的概率因不同临床研究使用不同检测方法在14%～26%左右，目前研究者进一步明确了全K-RAS野生型mCRC患者从抗EGFR治疗获益更大的结论。PRIME研究中，与FOLFOX4方案治疗相比，FOLFOX4联合帕尼单抗用于K-RAS野生型mCRC患者的一线治疗可显著改善患者PFS。在2013年的ESMO年会上，PRIME研究[18]数据进行了更新，进一步检测了K-RAS基因的第3和4外显子、N-RAS基因的第2～4外显子突变，发现17%的患者带有K-RAS第2外显子以外的突变。对无RAS基因突变的患者，FLOFOX4联合帕尼单抗提高了患者中位OS(25.8个月 VS 20.2个月)和中位PFS(10.1个月 VS 7.9个月)，对存在N-RAS或K-RAS基因突变的患者，在FOLFOX4化疗方案中加入帕尼单抗后，与FOLFOX4单药化疗方案相比，OS更差。上述结论在2014年ASCO年会上的一些研究进一步分析中得到进一步证实，如对CRYSTAL的研究[23]进一步分析表明，其他RAS突变率为14.7%，全RAS野生型的178例患者相对于对照组，PFS为11.4个月 VS 8.4个月，OS为28.4个月 VS 20.2个月，结论认为从K-RAS密码子12/13野生型人群中排除其他RAS突变人群可改善西妥昔单抗联合FOLFIRI治疗的风险获益比。对OPUS研究的进一步分析表明，其他RAS突变率为26.3%，全RAS野生型的38例患者相对于对照组，PFS为12.0个月 VS 5.8个月，OS为19.8个月 VS 17.8个月，研究结论认为将FOLFOX4联合西妥昔单抗限制用于全RAS野生型患者可进一步实现个体化治疗以使患者的获益最大化。因此，包括帕尼单抗在内的EGFR抑制剂治疗mCRC前，不但需要检测是否存在K-RAS基因突变，2014年结直肠癌NCCN指南也推荐需检测是否存在N-RAS基因突变。

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2 小 结

RAS野生型晚期结直肠癌的靶向治疗目前仍然主要集中于肿瘤细胞的表面EGFR受体及抗血管生存治疗上，虽然显示了一定的治疗效果，但是如何找到更精准的疗效预测因子进一步指导靶向药物的选择，如何选择靶向治疗药物与化疗药物组合才能达到最佳疗效，如何找到靶向药物在治疗上应用的最佳时机，如何降低耐药的发生，如何减轻靶向治疗的不良反应等这些问题仍然亟待解决。随着分子生物学的深入研究和基因工程技术的不断完善，对结直肠癌分子靶点研究越来越透彻，相关的分子靶向药物相继问世，新型靶向药物必将进一步改善结直肠癌患者的预后。

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