作为医学人文教育核心的历史学*

一、引言

医学史未来在医学院的位置会是什么样子？现在我们既看到危机又看到机会。美国医学史学会(AAHM)2008年对美国和加拿大的174所医学院进行调查时发现，其中98所医学院“没有史学的数据”，而另外的19所可能也没有任何相应的数据。其中51所确实“提供了一些有关医学史的数据”，但由于有关史学的活动并没有被很好地组织(Gunn et al.，2008；Fuller & Olszewski，2013)，所以很难提供进一步的信息。在医学院里，历史学学科需要和医学伦理与医学人文学科争夺为数不多的教职、课程时段，经费支持以及其他资源。这样的困境恰恰印证了人文学科共同面临的学科危机，美国艺术与科学学会*American Academy of Arts & Sciences, The Heart of the Matter: The Humanities and Social Sciences for a Vibrant, Competitive, and Secure Nation (Cambridge: American Academy of Arts & Sciences, 2013), available at http://www.amacad.org. 2013年的报告就指出了这一危机的存在。

而另一方面与危机并存的则是机遇。得益于教师和学生们在各大学的出色表现，医学史一直以来是成果丰硕的学术事业。医学史生产了令大众感兴趣的傲人成果。《所有弊端的帝国》与《亨利埃塔不朽的生命》成为领跑的畅销书籍。*这两本书(Siddhartha Mukherjee, The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer (New York: Scribner, 2010); Rebecca Skloot, The Immortal Life of Henrietta Lacks (New York: Random House, 2010))都不是由医学历史学者撰写的。尽管各种力量把医学史和医学教育向两个不同的方向拉扯，大量的医生还是对医学史保持着兴趣(Duffin，2005)。美国医学院联合会(AAMC)在2015年的医学院管理测试中加入批判性分析和推理能力测试，通过这项举措正式承认了医学社会科学的重要性。为配合这一先例，医学教育联络委员会(LCME)和研究生医学教育认证理事会(ACGME)同时把医学人文和社会科学(包括历史学)加入到医学院学生和住院医师的能力培养中(Duffin，2011)。*美国医学史协会主席和加拿大历史医学会主席同时要求AAMC在2012年把一个关于医学史的问题加入到给本科医学学生的调查中(包括关于法律、伦理、和健康政策)但并没有完成。

同时并存的危机和机遇为医学史学科带来了一个挑战。历史对于医学学生、医生，还有护理、公共卫生以健康相关领域是否有用？除了简单的回答“当然有”，学者需要谨慎思考这个问题。护理方面的历史学者已经在从事这方面的工作：美国护理学史联合会早在2001年*American Association for the History of Nursing, Nursing History in the Curriculum: Preparing Nurses for the 21st Century (2001). Available at https://www.aahn.org/position.html. 就已经开始宣传推广护理史课程设置计划。为了使医学史学科持续与卫生方面的专业人士以及他们的教育相融合，我们必须细致的指出历史学论证在哪些方面与医学具有相关性，同时指出史学的内容可以通过什么方式融入课程设置和其他培训当中。医学史学科需要更积极的策略去获得课程安排上的时间。所有的医学史学者的共同愿望是让更多人了解我们的领域，包括其他的历史学者、社会科学学者、政策制定者、记者和临床医生，他们都应该了解医学的过去是既有重大意义又让人着迷的。因为学科越来越受欢迎，许多医学史学者在本科校园里的工作量非常大。在公共卫生学校，史学者和社会流行病学者的学术兴趣往往更自然地连结在一起。对于在医学院里工作的医学史学者来说，由于其他同事的兴趣都是介入性临床医学，因此如何找到(这两个学科的)相关性，并很好地解释相关性就变得相当重要。此外,与医学教育相关的众多史学与医学在相关性方面的争论还可以被用于解释为什么护士、公共卫生专家，本科生和更广泛意义上的史学者(例如，其他领域的历史学者)应该更重视医学史。

经过每轮爆破监测，指导下一轮开挖装药量，直到4条冲砂支洞完全贯通，出水闸室的砼建筑物上高峰质点速度都控制在规范要求范围之内，成功完成贯通。

一个历史回顾现实，上述的内容并不是一个新的任务：医学史学者在一个世纪以来的时间里有策略地在医学院里为历史学科争取一席之地。他们对史学可能带来的贡献进行了众多有价值的讨论。我们相信还能提出更有力的论点。医学院学生和其他卫生方面的专业人士现有的教育发展体现了史学方面的新机遇，史学能提出更多有价值的论点，更好满足教育的当务之急。我们让史学发挥作用，并不仅仅让它贡献于专业化发展，更是让史学成为医学知识、成因和实践中核心的组成部分。历史学的分析为我们了解疾病，疗法和原理(所有医生都应该懂的，让自己更有效率的方法，正如他们需要懂得解剖学和病理生理学)贡献了核心认识。

在这里我们聚焦于历史学在北美的医学院的重要角色。这些经验也可以被推广到其他形式的医疗教育(例如，骨科、学、公共卫生)，或者其他领域。在北美、欧洲和其他地方医学史学者面临着不同的机遇和政治环境，具体体现在机构支持、法规政体，以及医学史与更广泛的医学人文学科间的关系(这也是医学史的机遇和挑战)。立足于北美，我们为如何让医学史为医生的专业能力(competencies,美国和加拿大医学教育领域的核心系统)培养起作用而提出有效的建议。

危机与机遇并存的现状要求医学史学科主动出击。历史学可以并且应该扮演重要角色。只要历史学能发展和有效利用好的论点，就能帮助医学转化知识、文化和实践。

二、历史的车轮

医生和史学者长期以来致力于为历史学在医学教育中谋求一席之地。历史学从担忧、受挫和找到解决方案的连续活动中不断学习。自古典时期以来，医生和医学学生都从历史学中获得实用的知识和专业化的启发(Huisman & Warner，2004：1～30)。例如，雷内·赖乃克用他1804年在医学院的论文定义了希波克拉底对医学实践的持续的重要影响(Duffin，1998：49～53)。在18世纪，关于医学史的价值的新思想就已经呈现。德国医学院已经开始了史学方面的培育，把它作为了解医学知识发展的途径，让执业医生了解在过去什么方法是有效的，而这些方法又是为何失传了。学者还把医学史引入历史学科更广泛的流派中。《医学的语用学》第五章，库尔特施普伦格尔叙述了医学史的许多贡献：医学史推动了医学知识的理解；培养了公民责任感；教会了学生在看似奇怪的概念中发现价值；让他们变得有智慧、谦虚和宽容。*Huisman and Warner, “Medical Histories”, 6. 历史学者尝试从活着的医生处吸取有价值的教训，而不是加入对已经故去的医生的争论。

在几十年的时间里，德国学者重申并且改善了这个争论：史学仅仅是医治骄傲自大的解药？还是可以把史学作为一个认识论工具，通过病理学的史学研究帮助医生提高对疾病病因学的理解(Huisman & Warner，2004：7)。类似的争论在法国、英国和美国都曾发生。例如，汤马斯杰弗逊请他的私人医生罗布利邓格里森在弗吉尼亚大学教授医学和历史学，汤马斯的信念是“学生需要学习一些科学和艺术早期的发展过程”。*邓格里斯讲授了自希波克拉底以来理性的医学获得的巨大成就，而且还总结了对每日的医生来说有相关性的通用原则：“我们需要缓慢地接受某种系统或学派。医学科学真正意义上的进步是观察和反思，由于太过强调学习目标的重要性，系统过度的使执业者分心。”见资料Dunglison, History of Medicine, 274～275.

绘制符号首先要从其外观上进行设计，从路灯符号角度来讲，其结构很简单，主要是由一个灯杆和灯泡组成。在设计时，灯杆和灯泡尽可能简单明了。本文给出了一个灯杆和2个球体灯泡的设计样式，如图2所示。

医生们自己的历史观在19世纪晚期发生了巨大的变化。当实验室科学的(数量)增加并声名鹊起，法国和德国医学研究者通过努力肃清德国自然哲学知识(Warner，2011)。作为替代，他们转向从自然科学中提取出来的新知识。当19世纪70年代至80年代，德国医学知识成为美国改革者的模型，整个大西洋区域的教学发生了变化。生物医学，一种现代派的尝试，更加青睐史学一个世纪以来强调断裂性的叙述方式。这种断裂改变了医生和他们的历史观之间的联系。医学史不再看上去与医学知识和操作直接相关。医生们只是把过去作为一种衬托，其作用是强调医学的进步。然而过去并没有被抛弃。医学史提供一系列哲学的、怀旧的和政治的工具，用以在快速的技术和认识论变化面前强化传统的连续性和临床的可靠性(Warner，2014)。

约翰霍普金斯大学医学院的开山元老们代表了这种现代派的悖论。即使他们明确地模仿德国生物医学科学的教学(法)模型，约翰肖比林斯、威廉 H.韦尔奇和威廉奥斯勒还在探讨约翰华纳所声称的“非人性化的医学”。“把医学史看作一个让人钟爱的，对付过度简化论、专业化、商业主义和文化蜕变的解药”。华纳争论道：“他们致力于培养一种精通古典自由艺术的‘绅士医生’。”*Warner, “Humanising Power”, 3. See also Huisman and Warner, “Medical Histories”,14～15. 这些医生中的精英使史学充满生机。奥斯勒特别感兴趣于历史应该如何作为“病房的每日工作”而融入教学中，从而“训练学生渐渐以史学为出发点看问题”(Osler，1902)。韦尔奇为史学的价值做出了承诺，并进一步促成了医学史机构在1929年的成立。

然而，医学教育中的许多事物都是变化的，而不是一成不变的。虽然核心能力培养直到2013年才被ACGME正式推行，*Nasca and others, “The Next GME Accreditation System”. 新的架构已经开始呈现。里程碑计划定义了一系列受训者可以继承的发展里程碑：初始技能为随后的技能(学习)提供了坚实基础，形成了循序渐进模式。里程碑计划为这一发展提供了“学习路线图”(Swing et al.，2013)。*Jones and others, “Competencies, Outcomes, and Controversy”. 另一个创始者用了更实际的方法，并定义其为“可靠的专业活动(EPAs)”,例如执行一次历史和身体测试或发现一位需要紧急救治的病人，受训者必须在从医学院毕业之前或进行实习之前，或完成高级专科住院实习之前掌握这些(技能)(Cate，2014)。认证架构的扩展看上去可能会让人望而却步，失去信心：为什么要担忧核心能力培养，如果他们已经过气？甚至为什么要调整史学从而让它配合里程碑计划或EPAs的要求，如果这两种形式几年后也将被取代？这种系统有许多形式的内部联系：例如，里程碑计划简单地把核心能力培养放入线性数列，而EPAs把核心能力培养放入组合中并把他们与特别的临床任务相结合。作为结果，史学者被邀请加里程碑计划或EPAs，并努力投入到影响核心能力培养的过程中。

1904年，尤金科德尔成为约翰霍普金斯历史俱乐部(成立于1890年)的主席，这对医学史(的发展)来说是一个用心的安排。科德尔强调了医学史的六个潜在贡献：

(1)它指出医学史是“什么”和“如何”去调查。 (2)它是对付妄自尊大、错误和沮丧的最好解药。 (3)它增长知识，顺应自然，赞美好奇心，开阔视野，同时强化了判断力。 (4)它是一种丰富的意涵，通过它可以看到许多被忽视的有价值的发现。 (5)它能激发我们高层次的灵感，这正是我们脆弱的道德观所需要的。它教会我们的学生去尊敬好的东西，去珍惜我们最好的传统，强调专业者之间的纽带。 (6)它是对一种责任的成全，珍视记忆、美德、成就，作为一个有益于世界的群体，同时我们应该为自己成为其中一员而感到骄傲(Cordell，1904)。

●医学教育、科研和实践在不一致的地位和权力中发生。史学演示这些事如何发生和为什么会发生。

即使康德尔的期望在今后的一个世纪没有成为现实，为史学在医学中创造机会的许多前期工作还是按照他的部署实施。亨利·西格里斯特,那个在霍普金斯历史医学研究所成就了韦尔奇的人在二战前夕写道：“历史学不是奢侈品。”他形容了历史学如何可以给予学生更广阔的视角去认识自己在社会中作为医生的角色，同时鼓励他们选择更严谨的社会行动方式。“历史决定了我们的生活。我们现在遇到的所有现状都是历史发展的结果，而如果我们希望自己的行为更加有意识和有智慧，我们必须意识到发展的趋势(Sigerist，1939)。”欧文阿克尔克内希特，身为美国(威斯康星州立大学)医学史的第二把交椅，解释了历史学和医学之间最基本的认识论的关系，“即使历史学期待成为一门科学，但归根结底它还是一门艺术(Ackerknecht，1947)。”历史学可以满足医学在科学和人文两方面的野心。

直到20世纪60年代，医学史终于找到了立足点——全职教授、系所和本科生培养计划——在北美的19所医学院启动(Miller，1969)。一些与医学史结成联盟的图书馆开始有数目可观的医学史类藏书，包括国家医学图书馆、医学史研究所、费城医学院、纽约医学科学院、康威医学图书馆、奥斯勒医学史图书馆、旺根斯滕历史图书馆、耶鲁历医学史图书馆、坎德宁医学史图书馆及其他。然而最基本的论点仍然保持不变。1966年梅西基金会和国家医学图书馆主办了一个学术研讨会以评估(医学史)领域的状况。乔治雷森主持讨论了“应该把什么历史学知识传授给医学生”的议题。历史学展示了医学随着时间的变化情况，帮助医生看清当今医学发展的趋势，并为医生如何成功应对医学未来的变化提供思路(Rosen，1968：19～27)。查尔斯雷森堡在会上的评论是这样说的：“设立必修课程的作用在于让医生明白他们应该在社会这个更广阔的范围内了解医学，他们应该意识到可替代性的存在。”*Charles Rosenberg, “Commentary”,in Education in the History of Medicine, 31～34. 在梅西会议上的所有讨论之中，关于历史学的争论还是比较谦虚谨慎的：史学强调洞察力、谦逊和对于变化的开放态度。

有这样的一种看法，认为历史学是一些年长而失去创新能力的老学者传授的陈旧事物，这种看法会影响历史学加入到医学院教学计划中去。坎特萨斯大学历史和哲学医学系系主任、医生和史学家罗伯特汉德森在1970年批评了一些史学者过度重视古代历史，特别是希腊和埃及史：“为了历史而历史。”汉德森解释道：“历史需要和学生建立联系，这样他们才更容易了解其内涵。”1975年，基于史学可以在过去和未来建立有价值的连结的论点，冈瑟里瑟尝试把史学纳入(医学教育中)。教学只要强调历史如何可以帮助医生理解当代社会的背景和伦理问题，教学的实际内容则显得不那么重要(Risse，1975)。

在过去的20年中，医学史学者以全新的姿态尝试把历史纳入医学教育。他们写的许多文章都重申这个早期的论点：史学证明了医学知识和实践均是特殊社会背景下的产物，随着时间的变化医学知识和实践均会产生变化并一直这样发展下去。通过把注意力集中在医学的社会背景上，史学强调医生和病人之间的关系才是医疗事业的核心(Howell，1991；Lederer et al.，1995；Lerner，2000；Duffin，2012：74～92)。约翰华纳强调(医学史)对于学生心理的益处，特别是“在传统的变换中的参与感(同时带来颠覆和安慰)(Warner，1991)。”苏珊莱德勒、艾伦摩尔、约耳书荷威尔、贾科琳杜芬安、安克里奇都强调了医学和历史学两者在符号学领域并驾齐驱的状态。*Lederer, More, and Howell, “Medical History”; Duffin, “A Hippocratic Triangle: History, Clinician-Historians, and Future Doctors” ,in Locating Medical History, 432～449; Duffin, “Infiltrating the Curriculum: Triumphs and Disasters.”杜芬安还提出医学史需要被看作一个非常重要的学术工作：“医学史是一个研究领域，它和其他基础和临床科学一样不可或缺(Duffin，1995)。”霍华德库什纳找到了一个线索“应用医学史”。通过分析疾病的综合特征，史学可以为生物医学研究者提出新奇的并且是可测试的假设。以对流感、吸烟或伴有链球菌感染的小儿自身免疫性神经精神障碍(熊猫病PANDAs)的史学研究为例，库什纳和莱斯利莱顿建议：“制造合作的环境把历史和医学的专业文化融合在一起具有相当的必要性(Kushner & Leighton，2013：111～136；Kushner，2008)。”2012年乔纳森福勒和玛格列特奥斯维奇调查了加拿大的医学院。除去史学者现在熟悉的论点(例如，以历史学为背景的实践，对知识的偶然性和错误性的揭示，培养谦卑的意识，补充生病伦理，灌输人性，强调用历史说话，训练批判的思维，为职业身份做贡献)，医学院仍然没有认可和实现史学对医学的潜在价值(Patel & Desai，2014)。*Fuller and Olszewski, “Medical History”.一个最近由麻醉学者和一个学生提出的四点：(1)医生能从过去学到有价值的教训；(2)他们需要把过去的活动进行整理，并且准确地找到有用的点；(3)他们需要了解自然和变化过程；(4)史学依然可以感到骄傲，并且培养职业化身份。

这个简单的调查对历史在医学中扮演的角色的讨论揭示了科德尔时期到现在的惊人的一致性。史学为医学知识和实践提供了观点，建议人性往往存在盲目自信。它在科学简化论的面前把医学人性化，同时证明医学的基础植根于社会，并无法避免的夹在(至少)两种人性之间；而这两种人性又嵌入在社会经济和政治的背景中。史学让学生以社会化的形式进入职业化，在引入理想化的职业化同时让(学生们)感知社会化对他们已经造成的影响。不仅如此，在一些情况下，史学还可以成为临床上有用的信息来源。

Duffin，Jacalyn；Paul Potter，1996. “History in PBL [Problem-Based Learning]”, Educating Future Physicians of Ontario[C]. Annual Meeting, Toronto.

三、持续的障碍

对医学史的支持和壁垒一直相伴相随。一些(壁垒)是结构性的。奥斯勒在1902年就有过这样的申诉：“现在的课程设计过于紧凑，根本没给正式的史学课程留下时间。”*Osler, “A Note”, 93. 除此之外，还有文化上的(壁垒)。科德尔指出(人们在)总体上对史学提不起兴趣的现状：“我们在这个时代总是容易被新奇的事物吸引。”*Cordell, “The Importance”,273. 西格里斯在1939年对这个领域做了调查，并指出，除了约翰霍普金斯以外，很少有别的地方认真对待史学。有三个广泛存在的问题：“1，缺乏时间(课程设置上)；2，缺乏人员；和3，缺乏资金支持。”*Sigerist, “Medical History”, 657.十年之后，欧塞特姆金的文章则把一些问题归结到史学学者身上。虽然他们(史学者)都承认史学在医学院的重要性，他们无法在形式和内容上达成共识。*Owsei Temkin, “Summary”, following Rosen, “Place of History”, 628～629.一代人之后，雷斯特金，在梅西会议上评论了罗森的报告，他主张，这个领域最基础的问题是：“我们不能保证持续的在可操作意义培养‘更好的’医生。”*Lester S. King, “Commentary” ,in Education in the History of Medicine, 28～31, 28.

这些文章还清楚地指出：在北美的医学院里从来没有出现过对医学史全力支持和给予资助的“黄金时期”。立足于史学机构的兴衰，史学者总是因为当前的形势而受到谴责。科德尔的报告指出，在1904年14所被调查的学校里只有3所有所谓的史学课程，“令人震惊的缺乏，不能原谅的惨淡”。在哈佛，人们去上课，“但不表现出感兴趣，然后课程就被终止了”。*Cordell, “The Importance”, 273, 272.在1939年，西格里斯发现70%的医学院有史学(课程)，但通常质量都很低。他希望北美的学校可以担起这个学科的责任，因为随之而来的分歧将令欧洲学界感到害怕：“我们这些有权生活在无限向好的环境下的人有责任让医学人文的火把继续燃烧下去。”*Sigerist, “Medical History”, 659. 然而8年以后，阿克尔克内希特还是很悲观。医学史的知识在执业医生和普通大众中还是“看起来很衰落”。对于拉瓦锡(法国化学家，氧气的发明者)、席琳和瑟法(西班牙神学家，首次描述肺循环)的基础事实仍存在广泛误解；缺乏语言技术的学生被要求阅读经典著作；而旧知识已经失去可操作意义了。*Ackerknecht, “Role of Medical History”, 136.

AAHM20世纪50年代在(医学史)领域做了调查，发现47%的美国学校(79所学校中的37所)和所有的加拿大学校组织了课程，其中在20所美国学校和6所加拿大学校中是必修课。但作者认为这么初级的课程没有什么效果(Murphy et al.，1952；Tucker，1954)。当吉纳维芙米勒在1969年重新调查的时候，她发现美国学校和加拿大学校的数字已经下降到45%和39%。这样的倒退非常让人沮丧，特别是当历史学科在60年代的发展还是相当有活力背景下。*Miller, “Teaching of Medical History”, 264. For a discussion of the surveys, see Fuller and Olszewski, “Medical History” .They estimate that “about half” of schools offered adequate history of medicine between 1940 and 2012 (203). 汉德森在内部年度医学报告上发表了这一发现，文章的题目是《医学史——另一个无关紧要的学科？》，他给出了冷酷的预测，自然科学的内容进一步统治医学院的课程设置。*Hudson, “Medical History”, 956. 史学的拥护者提出两个不同的看法。在1977年成立的美国奥斯勒社团，认为历史是专业化的典型。它为了彰显和保障生命的仁慈和正义而存在，是威廉奥勒斯爵士知识智慧和道德伦理的体现。*American Osler Society, Homepage, available at http://www.americanosler.org. 在1990年，一群史学积极分子建立了西格里斯圈，为批判性的历史学者提供论坛，以迎合渐进的社会政策。*Sigerist Circle, “About”, available at http://www.sigeristcircle.org/sigeristcircle.org/ About.html. 这两个学会代表了史学可以做出的不同的贡献，而他们同时坚实地证明了自己的重要性。

在某试验台的DAS系统中需要采集多种不同类型的信号，且同一类型的信号还有不同的采集速率的要求，因此采用了多个生产厂家的采集卡构建了此系统。不同的采集卡厂商提供了各式各样的API让用户通过编程操作设备，但是，如果让测控软件直接调用API函数，则程序会依赖于底层的采集模块，如果出现采集信号频率发生变化等原因导致需求改变进而更换相应的采集卡时，则程序有大量代码需要重新编写，不利于保证程序的可维护性和扩展性，也不符合面向对象的依赖倒置原则。因此，设计中采用了适配器模式对厂家提供的API函数进行封装，以便软件的其他模块进行调用，并让程序其他模块依赖于抽象接口。

四、竞争性的计划书

显然，(我们)一直以来都同时看到医学史获得的支持和对其发展的阻碍。史学在21世纪仍然如在20世纪时那般处在医学教育的边缘位置。撇开那些总是想把医学史和主流医学教育分开的思潮，医学史还是有值得让人投入的地方。在医学界这种对新事物着迷的领域，(史学的)耐久性就是一个实实在在的成就。只要有持续的兴趣，它就能产生丰硕的成果。近年来，史学的重要性开始被逐渐认可，各种观点期望把史学在医学教育中推向不同的方向。

第一个观点明显尊重职业化，许多学科带头人了解史学和其他人文和社会科学能做出有价值的贡献。职业化代表什么？史学如何教给学生职业化？查尔斯布莱恩和劳伦斯隆戈强调史学如何可以培养两种模式的职业化，“怀旧的”和“积极的”。过去的医生，比如说奥斯勒，是慈悲和仁爱的典型。另外，例如里格里斯，体现了社会行动主义。为什么这两种模式的职业化这么重要？布莱恩和隆戈担心专业人士的长处和价值被政府和资本主义所利用(有人认为这是恶意的，但有另一部分人则认为是不经意的)。通过颂扬模范医生的传统，令人怀念的历史“培养一种意识，作为职业化的归属感和团结，而不是一种交易”。通过追溯公共服务和社会正义的传统，历史“推广了积极的职业化，培养了公民责任感意识，并且反对过度商业化”(Bryan & Longo，2013)。丹尼尔索科尔有过类似的争论，医学史的教学可以被用于证明和反复灌输高标准的职业化精神和医学伦理(Sokol，2008)。

第二个观点则更侧重史学对职业化培养的功能性。大卫杜卡斯、劳伦斯隆哥和史蒂芬威尔组织了PRIME宣言，一个平衡和连结医学教育的计划。他们认为广泛的医学人文训练，不仅仅是史学，能“提高医生的人文主义能力和专业化程度”。例如，“史学，帮助医学院的学生和住院医生立足过去，因此他们能理解现在是怎么来的，把那些不可见的变成可见的，然后进一步可以接受公开的批评。史学教育还认为医学史是一个深刻的社会事业，医学的社会维度需要被确认同时被批判性的评价”。*Doukas, McCullough, and Wear, “Medical Education”, 334, 337. 这样有助于增强意识，进而能让医生通过持续的投入照顾病患，从而成为更好的专业人士。

③[美]弗朗西斯·福山：《政治秩序的起源：从前人类时代到法国大革命》（毛俊杰译），广西师范大学出版社，2014，第 171 页。

第三个观点，来自德国，把关注点从怀旧的或仪器化职业主义转移到社会理论。伊戈尔波利扬斯基和海纳范杰和在乌尔姆的医学院推行了一个医学人文课程，主要讨论范式、话语、生物政策和后现代医学社会学。他们尝试不以职业化吸引学生的注意，而是通过智力投入：“医学院学生中存在的偏见(认为关于科学的历史只靠死记硬背，医学伦理只是为道德和美德布道，而一些人文课程就像茶歇)需要被正面回应(Polianski & Fangerau，2012)。”他们报告说，医学院学生认为医学人文中更“难”的部分更有价值。

五、一个新的综合体

医学院学生是医学人文(课程)很难对付的听众，他们在接受知识时，一只眼睛紧紧盯着底线：这些知识对于他们将来成为一个执业医生(或者对于马上要进行的委员会考试)有帮助吗？学生们都有这种特殊能力，无须理会教授怎么说，他们会分析课程表，然后预测作业中哪一部分能或多或少地体现在他们的医学委员会考试或其他评估中。他们可以迅速地找出“隐藏的课程表”，知道什么可以帮助他们通过课程、在病房生存和通过他们的执照考试。医学院的教师，同时，有一个全然不同的底线：如何在有限的时间里分配课程。这些努力的后果是一致的。两个群体都优选把他们的精力放在最立竿见影的话题上。医学史想在课程设置上获得空间就别无选择地需要提高医学史目前在医学教育中的重要性。而这一点我们相信，是有可能实现的。

我们发现，像PRIME一开始做的那样，一直以来能力培养是医学教育的一个核心，史学需要顺应核心能力培养以谋求发展。然而，我们也不能狭隘地聚焦于单一的能力——职业化——用其来定义我们做的事的价值。而且，也没有证据证明史学教学可以培养更多专业的、高尚的和有共情的执业医生(Arntfield et al.，2013)。*Fuller and Olszewski, “Medical History”.一个在哥伦比亚大学的叙事型医学小组，发表了一份基于对自我报考的学生数据的分析，显示学生对于叙事型医学培养对于他们的交流能力、领会能力、合作能力和专业能力的作用的认知。第二，即使我们与波利扬斯基和范杰一样野心勃勃地去强调社会科学教育在医学院的必要性，社会理论也未必是最能在北美医学成功的一条路径。我们认为史学的解释对医学教育的贡献和解剖学、生物化学或病理生理学是完全一样的，都是医学知识的基础组成部分。如果这个论点在核心教育中能被认可，那关于核心能力培养的系统自己就能证明史学的价值。

基于我们几十年来教育本科生、研究生和许多机构的医学学生医学史的各种交叉经验，我们发现，在各种情况下史学都能为医学知识做出核心贡献。我们的方法起始于一系列特别的观点，这些观点有不证自明的合理性，并且对医学相当重要。

●疾病带来的负担随着时间而发生变化。对于疾病的全面彻底的了解(所有医生都应该做的事情！)包括关于能计算所有随时间产生的变化的非还原机制的知识(例如，疾病的社会决定因素)。

(1)疾病随着时间变化，不仅仅是疾病的定义，还有诊断上的操作，同时还包括疾病带来的损失。对于疾病全面的理解包括对机制的了解，可分为两个方面：疾病带来的负担的决定因素以及形塑疾病对个体和社会带来影响的种类。

●医学治疗手段以及对于疗效的理解是动态的。好的医疗处理依靠对变化的价值观的理解以及对何为成功的治疗的理解。

●医学知识是在特殊的社会、经济和政治过程中产生的。史学为知识生产与流通的偶然性提供批判性的视角，培养临床医师容忍模糊性，并在未获得完整知识的情况下做出判断的能力。

●健康不平等。同时发生在疾病带来的损失和治疗的介入和结果，几个世纪以来都是这样。史学为不平等的成因和可能的解决方案提供必要的观点。

●医疗对于如何理解和管理民族、种族、性别和阶级有影响，这些影响有坏的方面也有好的方面。史学为如何理解这些动力机制提供了可靠的工具。

乔十二郎居然被自己施放的焰火所伤。此次他所用的焰火弹，每轮发射两粒，前一粒是燃烧弹，用以阻击敌人，后一粒是爆炸弹，用以点燃前弹。刚才对阵时，有四粒弹药同时在筒内点燃，前弹堵塞后弹通道，一粒爆炸弹从纸筒屁股后钻出，在乔十二郎右掌中爆炸，当即炸飞三根手指。

虽然科德尔非常重视医学界的杰出人物，并把过去作为殷待开发的宝藏，但他比奥斯勒更感兴趣于探索关于错误的尴尬历史。这是“有可能的”，科德尔建议，“我们能从过去的罪恶、不足和错误中学到的东西，与在过去的成功和成就中学到一样多。经验常常是谬误的和难以评判的，而且错误更不可能完全被避免。我们最好能意识到，未来会从我们雄心勃勃的翅膀上拔掉许多羽毛，打击我们的成就感。”*Cordell, “Importance”, 280. He continued: “He only is wise who realizes this fact, listens to the wholesome confessions of the past and is ever on his guard” (281). 康德尔承认医学史领域的核心性和重要性，他认为医学史“应该不受形式限制地进行教学，但应该与其他专业一样完整。” 每个大学都应该有专门的史学教授，每学期讲授16周至20周的课程，并进行严格的考试。他期待有一天医学院会依据他们对待史学的态度被评价，同时把史学放在“课程设置的重要位置”。

●医学技术作为更宽泛的社会系统而存在。历史显示了为什么创新并不一定是进步的，技术有不可预料的成本和后果，进步(的事物)并不一定可以实施。

1.2 细菌孔蛋白表达缺失伴产ESBLs和AmpC ESBLs和AmpC的产生均由质粒编码并常见于肠杆菌科，有学者［6］认为这与诱导型或去抑制型染色体基因酶的高表达有关。孔蛋白属于革兰阴性菌外膜上的蛋白质，由跨膜蛋白形成孔道，可允许抗菌药物通过。当其改变或丢失，同时伴 ESBLs和（或）AmpC高产时，可致抗生素在细菌外膜上的扩散速率减缓以至于药物不能进入细菌内部从而产生耐药性。

《揭秘人体》[英]克里斯·奥克雷德 [英]阿妮塔·盖恩瑞 文[英]艾伦·比查 图 巩小图 译/《揭秘太空》[英]克里斯·奥克雷德 [英]阿妮塔·盖恩瑞 文[美]马克·奥利弗 图 王旭华译/《揭秘恐龙》[英]克里斯·奥克雷德 [英]阿妮塔·盖恩瑞文[英]迈克·洛夫 图 肖梦 译/《揭秘地球》[英] 克里斯·奥克雷得 [英]阿妮塔·盖恩瑞 文 [美]斯蒂芬妮·科尔曼 图 翁建武 译

●医生的角色，他们专业化的结构，执业的社会背景随时间而变化。了解这些历史，帮助医生根据变化的环境调整自己的发展方向。

●医院、学校和医疗系统是长期政治斗争和妥协的结果。史学解释了现在的结构，结构中的局限性和改革的方向。

●健康的行为方式很显然也是随时间而变化的。史学观点让医生在动态和多元化的医疗市场工作得更有效率。

●对于个人和全体人民，医疗是对待疾病的其中一种社会回应(例如护理、公共卫生、社会工作和宗教等)。史学为解释医学在社会上变化中的角色提供观点。

●历史学显示了个人如何经历他们的身体随着时间而发生的变化(在不同的文化中)。医生不能假设存在对待疾病或健康的通用经验。

●在医学研究上的伦理困境会随着时间转变。史学揭示了特异性的社会、经济和政治力量如何形塑伦理判断及其后果。

这个清单具有提示意义，而它只列出了一小部分。还有一系列的话题留给任何一个打算把史学纳入医学教育的人。当一个历史学者被医学教育的教务长问起历史为何重要的时候，可以用这个清单上的任何一条来回应。它们中的任何一条都可以作为一个教学单元和课程的基础。把它们放在一起就形成了一门课程的大纲。这个还为想在医学史方面有更深入了解的学生们勾勒出了可能的研究领域。

关于史学的相关性的主张也可以被投射在更具主体性的方面，医学史集中在五个核心主题：

●什么被看作是疾病——定义、诊断和社会意义——是历史的偶然。医生需要接受，关于疾病的定义及其后果会随时间而产生变化。

(2)医学史是历史的产物，意思是医学知识、技术和实践都是在特殊的社会、经济和政治系统下的产生、实施和评估的。史学推动了对知识生产和传播的偶然性的批判性视角。它证明医学创新并不一定是进步的；相反医学创新会带来不可预料的成本和后果。好的医疗处理依靠对变化的价值观的理解和对成功的治疗学的理解。这种认识促进临床医师容忍模糊性，并在未获得完整知识的情况下做决定的能力。

(3)健康不平等将持续存在，同时发生在疾病带来的损失和治疗的介入和结果中。人群变得脆弱是因为医学教育、科研和实践在不一致的地位和权力中发生。史学提供了核心的分析视角，(让我们了解)生物学和社会进程中如何对民族、种族、性别和阶级进行分类，并提供重要观点，(帮助我们理解)持续的不平等并找出解决方法。

(4)保健制度在持续的变动中，包括医生的角色，他们所在的机构和执业的社会背景。每一个组成部分，包括从业者、医学院、医院和公共卫生都是长期政治斗争和妥协的结果。病人，同时展示了在动态的、多元的医疗市场中的寻求健康的复杂行为。史学解释了现有(保险制度)的结构，其局限性和改革的方向。

(5)医学研究上的伦理困境是取决于特异性的历史和社会背景。史学揭示了特异性的社会、经济和政治力量如何形塑伦理判断及其后果。它为理解和教授医学伦理提供了重要方法。

Cate，Olle Ten. 2014. Trusting Graduates to Enter Residency: What Does It Take?[J]. J. Grad. Med. Educ.，6(1)．

这个清单中关于史学的重要性的论点比史学以往提出的论点都更为详尽和具体。它反映了史学学者在20世纪医学史领域发展的基础上，提炼他们对医学知识和实践的动力机制的理解。通过证明史学可以提出一定数量的重要见解，令怀疑者更难无视医学史的存在。像鲁道夫·魏尔肖在1848年指出的，“医学是一种社会科学，从更大范围说，医学就是一种政治”。史学分析在强调社会科学与医学研究和临床实践之间的相关性方面仍然是独特且有重大意义的。

六、史学者与核心能力培养的统治

查尔斯罗森堡在他的论文“诊断的暴政”里讨论道，现代管理系统(例如，医院、保险公司等)中必然存在的官僚机制运用权力影响医生们如何概念化和操作疾病。医学教育者现在开始面对这一问题的一个后果，核心能力的统治(Rosenberg，2002)。近几十年以来，被各种力量所拉扯，核心能力渐渐成为教育系统设计中的指导逻辑，特别是在条例性很强的医疗护理环境中(Good，1995)。无论是被教育协会还是专业协会链接，都对医学学生、住院医生和执业医生提出让人困惑的一系列核心能力要求，而他们必须通过训练获得这些技能。

类似的对于标准化和规格化的追求还没有横扫史学(或社会科学、人文和更广泛的科学)的本科生培养。史学学者常常不仅是持怀疑态度，而且是积极地抵制这种以核心能力为基础的教学法。或许应该听从马克思·韦伯的预见性的认识，社会科学家怀疑官僚理性的铁笼，而“核心能力培养”恰好有这样的代表性。一些医学教育者也尝试反对核心能力培养，争论道，虽然核心能力对生物医学科学和临床医学很有用，却并不适用于医学人文和社会科学(Kumagai，2014)。除去这样的反对意见，核心能力培养至少现在仍然是医学教育的组织原则。

因此，当史学学者打算介入医学教育，我们不能忽略核心能力。当每个历史学者有能力并尝试去定义什么是他们认为在自己的研究中是重要的，并且持续地坚持自己的目标，就有一种实用主义的紧迫感，使他们与变化的核心能力要求相融合(例如，我应该如何学会停止担忧并爱上核心能力培养)。史学者可以在医学院为史学(教育)定下野心勃勃的日程，成果的价值会为自己说话，我们可以显示史学如何可以满足机构设定的核心能力要求。只要史学者不低估史学的贡献，与重视核心能力培养的系统一起合作并没有什么不好。这种投入能促进我们努力与教育者、学科带头人、认证机构和医学继续教育认证机构(CME)交涉。这并不困难，也不需要出卖我们的人文灵魂。只要做一些仔细的思考，我们已经做好的史学学术可以融入新兴的核心能力培养结构，同时史学还能匹配医学训练中现在还未完全涵盖的其他领域。

原则上，以核心能力为基础的方法在医学教育中是很简单的，甚至是重复的：医学教育应该把医生训练到至少勉强精通他们必须做的事情，这就是所谓的对核心能力培养的注解。关于核心能力培养的要点的争论正在分裂医学人文领域。核心能力系统要求找出评估目标和结果的衡量标准，最好有一种证明成果的方法。这种期望值允许教育者决定一种给定的教学干预是否能把学生引上核心能力培养的道路。

核心能力培养议程被许多机构合力推往医学教育，包括：LCME，ACGME和研究生医学联络教育委员会(LCGME)(Jones et al.，2011；Nasca et al.，2012)。美国医学院协会近期扮演协调者的角色，旨在标准化处理医学教育界里过盛的核心能力培养制度。在分析了至少153份来自不同机构的技能培养清单之后，AAMC完成了一个关联性更强的系统，包括8个领域58项技能(Englander et al.，2013)，领域包括：病患护理，操作知识，以操作为基础的学习和改进，人际交往和沟通能力，职业化，以系统为基础的实践，跨专业合作，个人与职业化发展，描绘了过去一个世纪塑造起来的更广阔的医学教育蓝图。类似的方法塑造了加拿大医学专业教育指导方案(CanMEDS)。加拿大皇家医师学院利用这种方法，把核心能力培养形容为围绕在“医学专家”这个花蕊之外的花瓣：交流者、合作者、倡导者、专业者、管理者和学者(见图1)。*Royal College of Physicians and Surgeons of Canada, “The CanMEDS Framework”, available at http://www.royalcollege.ca/portal/page/portal/rc/canmeds/framework.

广义回归神经网络(GRNN)是一种径向基函数网络，具有很强的非线性映射能力，在逼近能力、分类能力和学习速度方面优于BP网络[2]。

我们相信为了证明史学与医学教育的相关性而进行的争论可以被转化为关于核心能力培养的新话语：目的是让核心能力培养为史学者服务，而不是相反。没有必要为了满足AAMC对职业化的统治而限制史学发挥的重要作用(领域5)。一个人可以很容易地论证史学的观点为“实践知识”提供了核心元素(领域2)，特别是在核心能力2.5的领域：“运用社会行为科学的原理为病患护理提供依据，包括社会心理和文化对健康、疾病，照顾需求，照顾守则与照顾的态度和壁垒。”关于疾病为什么和怎么样随着时间产生变化的批判性分析能放在“基本操作学习和改进的领域中”，特别是3.10：“持续的定义、分析和推行新知识、操作指引、标准、技术、产品或服务都被证明是为了加强成果产出”。史学分析对于理解领域7相当重要，“专业合作”为一开始就是个很难实现的命题。史学视角为发展我们碎片化的健康护理系统提供了相当核心的洞察力：“以统治为基础的实践”(领域6)。在没有和任何一个单独的核心能力培养领域绑定的情况下，史学对技能发展的重要性体现在许多领域——在经过深思熟虑后可以谦虚地说，史学对所有领域来说都显示了其重要性。*AAMC报告为社会科学敞开大门，在2011年4月提到：“作为核心科学的补充，一个以核心能力培养为基础的课程设置应该涵盖人类学、社会学或传播学的话题。”Jane Sherwin, “Competency-Driven Medicine Takes Shape” ,AAMC Report., May 2011, available at https://www.aamc.org/newsroom/reporter/april11/184286/competency-based_medical_education.html.

  

图1 加拿大医学专业教育指导方案(CanMEDS)角色框架，1996年采用。

规则制定者需要延伸核心能力培养的话语，因此有可能规划增加史学可以教授的技能。这包括对于职业化角色和价值的更深层次的理解，例如，接受并认可疾病和患病的自然性，同时认可医学的目标和局限性。史学可以帮助决策，无论是帮助学生承认临床情境的模糊性，还是证明如何从史学的视角评估临床管理。史学从现有的医疗系统的结构中获得了启发，有些要素可以支持慎重的改革。通过提供成功的和不成功的医学研究、医患交流、医生行为或健康看护改革的例子，史学为收获更多传统的核心能力做出贡献。更进一步，它可以为学生提供灵感，让他们探求和写下对史学者(医生)有价值的病史。

阿里的父亲回答说：“我上学时没有地理课，那个时候也没有足球看，我哪里晓得有个国家叫巴西？我家住在村子西头，我姓巴，所以就给你哥哥取名叫巴西。我也不晓得有个县名叫巴东。你妈生你时，住在医院的东头，所以就让你叫了巴东。”

七、创造机会：一种不一样的在医学院教授史学的方法

史学具体会如何被推行依靠许多要素：医学院课程设置的结构，相关课程负责人的兴趣，是否有医学史学者可以教学。打算创造或增加医学史的教师职位空缺的人需要决定他们传达的核心要点是什么，需要发展一种策略，让他们的简历为自己创造工作机会。一个标准化的课程设置是什么样的？什么样的教学是最好的？这些问题都没有定论。20世纪的传统做法是提供一系列的课程，回顾医学的理论和实践在历史上的发展。*For examples, and discussions of how to improve on this, see Cordell, “Importance”, 282; Rosen, “What Medical History”; Hudson, “Medical History”, 956. 这些课程总体上来说是渐渐消失，并且被许多其他立足于寻求与现代医学实践相关的核心理论和概念课程所取代。授课的方式也有多样性。小组讨论课，围绕一个特别的核心问题(例如，医疗系统改革)、临床案例、历史小插曲(例如塔斯克吉梅毒研究)进行讨论很受欢迎。虽然在医学院大家对讲座式的大课都不感兴趣，但是对广泛意义上的大学来说，这种形式的授课不应该被抛弃：他们对于史学授课依然有价值(成本有效性)。结构紧凑，人物形象鲜明，并且对许多重要的历史事件有道德上的重视的(讲座课程)，依然能吸引一些不愿意花50分钟去了解分子信号途径分析的学生的注意力。

医学院有严格的政策保证基于解决问题为导向的学习方法(PBL)，史学者设计了兴趣策略来传递信息。一个可以帮助解决长久以来缺乏指导老师的困扰的办法就是让人们自荐来做这项工作。在麦克马斯特大学，问题导向学习的发源地，汉娜教授和医学历史学家查尔斯G.罗兰鼓励他组里的学生考虑每一个个案的历史方面，他在这方面花的力气等同于他教学生们临床知识和生理物质。一些学校也以同等的流行史学的问题导向学习案例，例如，利用鲁道夫威肖在西西里用关于斑疹伤寒的调查来教授疾病的社会维度，或者关于区域和殖民主义与全球健康的困境。在1996年在两所医学院关于问题导向学习的导师和学生的调查中，发现了令人惊讶的意愿，希望把史学的信息加入问题导向学习的环节中。结果，每一年在每一个案例的指导方案里都加入了简短的说明和问题描述。为了帮助问题被放入人文的范围以满足非史学导师和他们的学生的兴趣(Duffin & Potter，1996)。

在北美的医学院，许多不同的方法得到了发展。一个方法，“渗入课程设置”把史学的内容(无论在大课还是讨论课)加入临床前的课程或临床轮换，并提供背景知识和观点。杰珪琳杜芬曾经详尽地解释了他在女王大学用过的方法。*Duffin, “Infiltrating the Curriculum: An Integrative Approach”; Duffin, “Infiltratingthe Curriculum: Triumphs and Disasters.”类似的方法也在别的学校用过，例如艾莫里大学、密歇根大学。*私人会谈：Howard Kushner, Personal Communication, April 23, 2013; Joel Howell, Personal Communication, April 20, 2013. 耶鲁大学医学院曾经把医学史方面的独立讲座和其他讲座一起放在解剖学、生理学、基因学以及其他专业课程中。一些讲座课后再衔接讨论课，把医学院班级分化成小组，并加入史学者进行指导。俄克拉荷马州立大学医学院要求二年级学生选修一门医学人文课程，其中一个选择就是医学史课程。*私人会谈：Sarah Tracy, Personal Communication, April 24, 2013. 哈佛医学院有一个类似的设置(史学作为其中一个选项)，自2007年起实施了许多年。然而史学者和医学人类学者形成一个团队进行一年级必修的社会医学和全球健康课程的教学。课程中并没有清晰的史学内容，课程设置的核心主题是：疾病的负担的变化、社会如何决定何谓健康、医学知识和实践操作之间的偶然性、治疗效能的复杂性。霍普金斯同样运用了史学的例子来教育学生关于健康差距、社会决定论、关于医学文献的批判性方法以及其他的话题，常常还需要参入其他课程来说明。

麦吉尔大学一直有一门时长为一个月的社会医学必修课，开在大学四年级，这门课一直涵盖着医学史的内容。教职员近期成功争取到在临床实践前这一年的课程里开一个系列讲座。*私人会谈：Thomas Schlich, Personal Communication, April 25, 2013. 当堪萨斯大学结束了医学史的必修课，课程主任设法把一些(医学史)基础的内容放入基础科学的课程中，最后发现这个方法在学生中获得了成功。*私人会谈：Christopher Crenner, Personal Communication, April 3, 2013. 哥伦比亚大学医师学院没有正式的史学课程，但一位史学者加入到临床操作课程中的生物伦理部分，并通过一个史学的方法教授经典话题，例如死亡和正在死去、保密性和人文学科研究。*私人会谈：Barron Lerner, Personal Communication, April 7, 2013.

这只是医学史教学在北美医学院中一部分的情况：有许多学校尝试了这些方法。以上所列的情况并不涵盖这些学校的所有教学条件。许多医学史项目为三四年级的学生提供选修课教学。许多(医学史项目)支持寻求学术突破的学生和期望获得荣誉学位的学生完成毕业论文。这类的教学很容易被引入，因为他们不需要以过去的课程设置为基础；他们只需要依靠教职员工的投入和一群有兴趣的学生。还有一些学校提供高级医学史训练——一些通过医学博士和哲学博士项目提供全额奖学金。

例如，《从百草园到三味书屋》一文中描写百草园特点的语段语言规范、表达优美、句式整齐。在理解品味之后，教师可引导学生从该段话中概括出语言的表达句式；接着引导学生赏析文本运用排比句式逐层写出事物的各个特点的方法，根据这样的句式来表达：“不必说——也不必说——单是——就——”，让学生由此及彼，推想一下这样的表达句式还可用在什么事物的描写上，促成知识的迁移；最后设计练习，让学生运用这一表达句式描写自己对事物的感受，学生就能在具体的片段练习中掌握这一表达句式。

有一些史学者通过向主管医学教育的教务长提交正式计划书(并在几个月甚至几年的时间里不遗余力地游说)来创造(教学)项目，另外一些人则时刻注意着什么时候会有开课的机会。另外一个策略就是发现其他课程无法涵盖的话题。在一个医学院，例如，学生们需要关于营养学的指导。因此促成了开设一门医学史课程，通过讲座和后续的讨论了解与不规律进食和肥胖相关的社会文化背景。在另一所学校，通过和一年级生殖板块的主任对话，发现她需要找一位能教学生“性”和“性别”的不同意涵、健康和医疗中的性别不平等、性别决定的复杂性及双性问题的老师。这就为史学文献敞开了大门，让学生了解文献，并且相当细致地发现材料，同时满足一系列的核心能力培养(例如，临床护理要用的社会科学，与不同背景的病患交流，培养对多样性的敏感度，并且认可临床护理中的模糊性和不确定性)。这个讲座的成功地在医学院的学生中建立起对医学史感兴趣的听众群。类似的，关于种族、贫穷、医疗改革以及其他一度成为教师和学生之间矛盾所在的政治话题，也通过类似形式的讲座进行讲授。通过独立讲座和专业讨论会进入新的领域有助于为医学史方面的选修课，独立研究项目以及其他教学机会建立听众群。

试验地设在大兴农场农业技术研发中心水田区，该地区属于第三积温带下限，气候类型为寒温带大陆性季风气候，土质为草甸白浆土，有机质4.42%、碱解氮161.4mg/kg、速效磷mg/kg、速效钾131.25mg/kg、PH值6.3，耕层 20cm。前茬为老稻田，秋旋耕。

另外一个阻碍医学史教学进入医学院的重要壁垒则在于史学者是否有机会获得教职。有一些学校会有几个受过训练的史学学者作为教师，而更多的只有一个或一个都没有。如果只有很少的教师，那只能提供少量的选修课给少数学生。申请必修课的教师需要提交教学计划说明有多少教师可以投入教学以保证一个100，150甚至是200人的班级能正常运作。有一些人通过讲座课程来完成申请。另一些人利用和医学人文和社会科学领域观点相近的人类学者，伦理学者合作授课的方法。还有一些寻找对史学感兴趣的执业医生，成为有兴趣和有价值的教学同伴一同讲授医学史课程。

医学史学者不需要畏惧以核心能力培养为基础的教学安排，他们更需要担心新技术下的小组学习或在线课程材料。在弗莱克斯纳持续的改革之前医学教育已经面临较好的形式，然而每一个改革都承认医生在受训的过程中获得史学知识的持续价值。关于史学的价值的争论适用于AAMC或CanMEDS对医学教育技能培训的分类。通过绘制我们关于史学的清单(或者别人的清单)，与学校选定的核心能力培养相匹配，在医疗科学的校园里工作的史学者能建构他们自己的方法从而为史学寻找机会。与核心能力培养的框架相呼应能帮助史学者在医学史会议上为CME认证创造机会。如果一个学校在某个核心能力培养项目中指出了缺陷，史学学者可以快捷地找到这个领域成功或失败的案例，以此证明他们的意义和重要性。核心能力培养的方法或许可以有助于成为持续的作用力推动AAMC在现存的针对北美医学院毕业生的调查中多纳入与史学相关的内容。*Duffin, “Lament for the Humanities”. AAHM开始筹备与AAMC和ACGME以及其他认证机构的领导者进行合作，以探索史学的角色可以如何被延伸。*This is one of the tasks of the AAHM’s Clio Initiative, launched in 2013. See “Clio Project” ,Newsletter, American Association for the History of Medicine, 2013, 102 (July), 5～6. 这里的挑战是巨大的。只有在医学院有史学学者可以教学，同时史学学者就标准化课程设置于医学院达成共识的情况下，国家医学检验委员会才能把史学的内容纳入资格考试。

史学学者如何可以利用他们的经验，发展一种设想，并更有效地介入医学教育？奥斯勒在1902年进一步引用了汤马斯福勒1639年写的《圣战的历史》：“历史在没有皱纹和白发的情况下让年轻人变老，给予他年龄带来的阅历，却让他免受衰老带来不便和影响。”原著的段落这样继续：“是的，它不仅让事情成为过去或现在，而且让人理性的推测即将发生的事情。这个世界不能再承担新的事故……旧的行动开始回归，伴随着一些新的和不同的情况。”这个老的论点仍然是最好的论点之一。然而，医学史学者不能依靠这样的直觉判断史学的智慧。相反，我们应该严谨地定义史学为医学史和操作带来的贡献，使之框架化，如果需要，用核心能力培养的话语来表述，并加入到持续的医学教育改革中。

致谢：这篇文章在是2013年哈佛大学举行的哈克曼计划资助的医学和文化专业讨论会的基础上形成的成果。除了本文的作者，参加者还包括：Robert Aronowitz, Jeffrey Baker, Allan Brandt, Christopher Crenner, Brian Dolan, Hughes Evans, Joseph Gabriel, Jennifer Gunn, Joel Howell, Carla Keirns, Howard Kushner, Susan Lederer, Stephen Martin, Scott Podolsky, Charles Rosenberg, David Rosner, Mindy Schwartz, Walt Shalick, Jason Szabo, Nancy Tomes, and Sarah Tracy.

[参 考 文 献]

Ackerknecht，Erwin H. 1947. The Role of Medical History in Medical Education[J]. Bull. Hist. Med.，21(2)．

Arntfield，Shannon L.；Kristen Slesar；Jennifer Dickson；Rita Charon，2013. Narrative Medicine as a Means of Training Medical Students toward Residency Competencies[J]. Patient Educ. Couns，91(3)．

Bryan，Charles S.；Lawrence D. Longo，2013. Teaching and Mentoring the History of Medicine: An Oslerian Perspective[J]. Acad. Med.，88(1)．

总的来说，这些专门针对医学史的争论和其反映的主题，证明了史学对于医学理论和实践不可否认的价值。史学不仅仅传达一种对于医学知识和操作的态度(意识到它的偶然性，是自大的解药)。相反，历史的分析——与分子生物学或药理学——能一起为了解疾病和达到有效治疗提供重要的贡献。每一个论点的牵引力在不同的学校里有所变化，依据当地工作人员的情况、机构的委托和受资助情况。尽管如此，这份清单证明了广泛性、相关性和关于医学史的重要见解。

Cordell，Eugene F. 1904. The Importance of the Study of the History of Medicine[J]. Med. Library Hist. J.，2(4)．

作为一个电子数据存证系统，本系统依赖于多个用户节点共同完成电子数据的存证保管工作，这一过程涉及到对多用户节点的选择。文章中，我们设计了如何挑选出系统当前性能最优的若干节点并协同完成分布式的存储工作。图2展示了用户节点性能评估的主要设计过程。

Duffin，Jacalyn. 1995. Infiltrating the Curriculum: An Integrative Approach to History for Medical Students[J]. J. Med. Human.，16(3)．

离开了白云寺院，照理当成为一个脱离了樊篱的人，就像一只鸟飞出了笼子，风影应当自由自在才是，可是他反而变得郁郁寡欢了。也许是他刚出山门，就碰到了令他终生头痛的事，娶了红琴做老婆，她却被一个淫贼破了瓜，而且还产下了孽种。女儿取名叫林燕，叫什么都无所谓，不过是一个代号而已。除此之外，令风影感到郁闷的还是他对白云寺中和尚生活的习惯，还有对师父及其他人的怀念。人是奇怪的动物，癞子在时怨癞子，癞子走了想癞子，或者说夏天太热就喜欢冬天，冬天太冷就喜欢夏天。

Duffin，Jacalyn. 1998. To See with a Better Eye: A Life of R.T.H. Laennec[M]. Princeton: Princeton University Press.

Duffin，Jacalyn. 2005. ed. Clio in the Clinic: History in Medical Practice[M].New York: Oxford University Press.

Duffin，Jacalyn. 2011. Lament for the Humanities in Continuing Medical Education[J]. Can. Med. Assoc. J.，183(12)．

Duffin，Jacalyn. 2012. In?ltrating the Curriculum: Triumphs and Disasters in Bringing History to Future Doctors [M]. Springfield, IL: Southern Illinois University School of Medicine.

Englander，Robert；Terri Cameron；Adrian J. Ballard；Jessica Dodge；Janet Bull；Carol Aschenbrener，2013. Toward a Common Taxonomy of Competency Domains for the Health Professions and Competencies for Physicians[J]. Acad. Med.，88(8)．

Fuller，Jonathan；Margaret M. Olszewski，2013. Medical History in Canadian Undergraduate Medical Education，1939-2012[R].

Good，Mary-Jo DelVecchio. 1995. American Medicine: The Quest for Competence[M]. Berkeley: University of California Press.

Gunn，Jennifer；Laura Hirshbein；Geoffrey Hudson；and Jeremy Greene，2008. AAHM Ad Hoc Committee to Survey the Teaching of History in Medical Schools in the United States and Canada[R].

Howell，Joel D. 1991. An Elective Course in Medical History[J]. Acad. Med.，66(11)．

Huisman，Frank；John Harley Warner，2004. “Medical Histories”, in Locating Medical History: The Stories and Their Meanings[M]. Baltimore: Johns Hopkins University Press.

Jones，M. Douglas；Adam A. Rosenberg；Joseph T. Gilhooly；Carol L. Carraccio，2011. Competencies, Outcomes, and Controversy—Linking Professional Activities to Competencies to Improve Resident Education and Practice[J]. Acad. Med.，86(2)．

Kumagai，Arno K. 2014. From Competencies to Human Interests: Ways of Knowing and Understanding in Medical Education[J]. Acad. Med.，89(7)．

Kushner，Howard I. 2008. Medical Historians and the History of Medicine[J]. Lancet，372(9640)．

Kushner，Howard I.；Leslie S. Leighton，2013. The Histories of Medicine: Toward an Applied History of Medicine[M]. London: Palgrave MacMillan.

Lederer，Susan E.；Ellen S. More；Joel D. Howell，1995. Medical History in the Undergraduate Medical Curriculum[J]. Acad. Med.，70(9)．

Lerner，Barron H. 2000. From Laennec to Lobotomy: Teaching Medical History at Academic Medical Centers[J]. Am. J. Med. Sci.，319(5)．

Miller，Genevieve. 1969. The Teaching of Medical History in the United States and Canada[J]. Bull. Hist. Med.，43(3)．

Murphy，Franklin D.；William Middleton；W. F. Norwood；J. A. Curran；D. J. Davis；D. A. Tucker，1952. Report of the Committee to Survey the Teaching of the History of Medicine in American and Canadian Medical Schools[J]. Bull. Hist. Med.，26.

Nasca，Thomas J.；Ingrid Philbert；Timothy Brigham；Timothy C. Flynn，2012. The Next GME Accreditation System—Rationale and Benefits[J]. N Engl. J. Med.，366(11)．

Osler，William. 1902. A Note on the Teaching of the History of Medicine[J]. Brit. Med. J.，2(2167)．

Patel，Parth M.；Sukumar P. Desai，2014. A Clinician’s Rationale for the Study of History of Medicine[J]. J. Educ. Periop. Med.，16(4)．

Polianski，Igor J.；Heiner Fangerau，2012. Toward “Harder” Medical Humanities: Moving Beyond the “Two Cultures” Dichotomy[J]. Acad. Med.，87(1)．

Risse，Guenter B. 1975. The Role of Medical History in the Education of the “Humanist” Physician: A Reevaluation[J]. J. Med. Educ.，50(5)．

Rosen，George. 1968. “What Medical History Should Be Taught to Medical Students?” in Education in the History of Medicine[M]. New York: Hafner Publishing Company.

Rosenberg，Charles E. 2002. The Tyranny of Diagnosis: Specific Entities and Individual Experience[J]. Milbank Q.，80(2)．

Sigerist，Henry E. 1939. Medical History in the Medical Schools of the United States[J]. Bull. Hist. Med.，7.

Sokol，Daniel K. 2008. Should We Amputate Medical History?[J]. Acad. Med.，83(12)．

Swing，Susan R.；Michael S. Beeson；Carol Carraccio；Michael Coburn；William Iobst；Nathan R. Selden；Peter J. Stern；Kay Vydareny，2013. Education Milestone Development in the First 7 Specialties to Enter the Next Accreditation System[J]. J. Grad. Med. Educ.，5(1)．

Tucker，David A. 1954. Report of the Committee to Survey the Teaching of the History of Medicine in American and Canadian Medical Schools[J]. Bull. Hist. Med.，28.

Warner，John Harley. 1991. Correspondence[J]. Can. Bull. Med. Hist.，8.

Warner，John Harley. 2011. The Humanising Power of Medical History: Responses to Biomedicine in the 20th Century United States[J]. Med. Human，37(2)．

Warner，John Harley. 2014. The Aesthetic Grounding of Modern Medicine[J]. Bull. Hist. Med.，88(1)．