CT在儿童腹部神经母细胞瘤与节细胞神经母细胞瘤诊断及鉴别诊断中的价值

神经母细胞瘤(Neuroblastoma，NB)、节细胞神经母细胞(Ganglioneuroblastoma，GNB)、节细胞神经瘤是起源于神经外胚层原始神经嵴细胞的肿瘤，三者代表着不同分化程度的肿瘤，其中NB与GNB被认为是恶性肿瘤[1]，两者常归为一组报道，但因肿瘤分化程度不同，两者恶性程度、治疗方式和预后均存在较大差异，且在国际神经母细胞瘤危险度分级[2]中，除患者年龄、MYCN基因扩增及DNA倍型外，肿瘤病理类型及肿瘤分期是选择治疗方案的重要因素，因此两者术前诊断及鉴别诊断对于治疗方案的选择及预后评估尤为重要。CT是诊断儿童腹部肿瘤重要的检查方法，本文回顾性分析118例NB、31例GNB患者的临床、病理资料及CT表现，旨在探讨CT在两者诊断及鉴别诊断中的价值。

材料与方法

1 病例资料

搜集我院2010年1月-2015年8月经病理证实的118例腹部NB(55例经穿刺病理证实，63例经手术病理证实)和31例GNB(11例经穿刺病理证实，20例经手术病理证实)患者的临床、病理及CT资料。NB患者的平均发病年龄为(29.1±20.8)个月，GNB患者的平均发病年龄为(41.7±26.5)个月。118例NB中，51例肿瘤位于肾上腺，67例位于肾上腺外的腹膜后间隙；31例GNB中，15例肿瘤位于肾上腺，16例位于腹膜后间隙。

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2 检查方法

NB与GNB两组患者在性别、肿瘤发病部位上差异无统计学意义(P>0.05)，患者平均发病年龄、肿瘤的分期及有无区域淋巴结转移方面两组差异具有统计学意义(P<0.05，表1)。

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肿瘤分期采用2009年制定的基于影像学定义的危险因子(image-defined risk factors，IDRF)和有无远处转移为依据的INRGSS分期系统(International Neuroblastoma Risk Group Staging System)[3]。

3.图像分析及肿瘤分期标准

CT增强扫描特征中，两组在肿瘤的强化方式、与周围血管关系、邻近器官有无侵犯方面差异具有统计学意义(P值均<0.05)，而两组强化程度间的差异无统计学意义(P>0.05)。NB组肿瘤多呈不均匀强化(图1b、2b)，85例(72.0%)肿瘤包埋邻近血管生长(图1b)；而GNB组中肿瘤多呈均匀强化(图3b)，17例(54.8%)肿瘤表现为推移周围血管生长(图3c，表2)。

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4.统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料(年龄、病灶大小)以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料(包括病灶部位、形态、边界情况、强化方式、强化程度、是否跨越中线生长、有无钙化、腹部血管及周围脏器受累情况)以率或百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

CT平扫特征中，两组在肿瘤的最大径、边界、形态、是否跨越中线生长方面(图1～3)差异有统计学意义(P值均<0.05)。两组在肿瘤内有无钙化方面差异无统计学意义(P>0.05)，而钙化的形态在两组间的差异具有统计学意义(P<0.05)，NB组中78例(66.0%)肿瘤内见钙化，其中46例(59.0%)例肿瘤内钙化形态为不定型、粗大状(图1a、2a)，GNB组中21例(68.0%)肿瘤内见钙化，其中16例(76.2%)钙化形态为规则的斑点状小钙化(图3a)。

结 果

1.一般资料

本组所有患儿均行MSCT平扫及增强扫描，采用德国Siemens双源CT(Somatom Definition)及相应的图像后处理工作站。扫描参数：120 kV，电流依据患儿生理条件自动跟踪调节，层厚5 mm。增强扫描对比剂为欧乃派克(350 mg I/mL)，剂量2 mL/kg，注射流率：年龄<1岁1 mL/s，1 5岁1.5 mL/s，>5岁2 mL/s。增强扫描分别于注射后20 s、70 s后采集图像，扫描范围为膈顶至髂嵴水平。

表1 两组患儿的一般资料比较 例(%)

指标NB(n=118)GNB(n=31)χ2/t值P值年龄(月)29.1±20.841.7±26.5-2.831<0.001性别1.2640.261 女44(37.2%)15(48.4%) 男74(63.8%)16(51.6%)肿瘤部位1.2200.269 肾上腺51(43.2%)10(32.2%) 腹膜后间隙67(56.8%)21(67.8%)肿瘤分期17.210<0.001 L123(19.5%)13(41.9%) L231(26.3%)14(45.1%) M、Ms64(54.2%)4(12.9%)淋巴结转移6.0700.014 有47(39.8%)5(16.1%) 无71(60.2%)26(83.9%)

2.NB与GNB的CT表现特征比较

相关数据均在统计分析软件SPSS 22.0中完成计算，t分析计数计量资料，x2分析计算计数资料，组间数据比较后P＜0.05为差异显著。

所有CT图像由2位经验丰富的放射科医师独立阅片，记录一致的观察结果，意见不一致时通过讨论达成共识。主要观察内容包括：①病灶大小(为CT横轴面及冠状面重建图像中测得的最大径)；②肿瘤部位(肾上腺、肾上腺外的腹膜后间隙)；③肿瘤形态(规则、不规则)；④肿瘤边界(清晰、模糊)；⑤钙化(有、无)；⑥强化方式(均匀强化、不均匀强化)；⑦强化程度(轻度强化、中度强化、明显强化)；⑧是否跨越中线生长，肿块超过脊柱对侧边缘者为跨中线生长；⑨与周围血管关系，包括推移(血管受肿瘤推压移位，而未完全被肿瘤包埋)和包绕(肿块完全包围血管)；⑩周围器官浸润和淋巴结转移。

表2 NB、GNB的CT表现特征比较 例(%)

指标NBGNBχ2/t值P值肿瘤最大径(cm)9.98±3.27.86±3.18.507<0.001肿瘤边界18.342<0.001 清晰56(47.4%)28(90.0%) 模糊62(52.6%)3(10.0%)肿瘤形态23.606<0.001 规则38(32.0%)25(80.0%) 不规则80(68.0%)6(20.0%)跨越中线生长14.425<0.001 有60(50.8%)4(12.9%) 无58(49.2%)27(87.0%)钙化0.0300.863 有78(66.0%)21(68.0%) 无40(34.0%)10(32.0%)强化方式16.809<0.001 均匀17(14.0%)15(48.0%) 不均匀101(86.0%)16(52.0%)强化程度4.4360.106 轻度6(5.2%)4(12.9%) 中度55(47.8%)18(58.1%) 明显54(47.0%)9(29.0%)与周围血管关系35.692<0.001 推移21(17.8%)17(54.8%) 包埋85(72.0%)4(12.9%) 其他12(10.2%)10(32.2%)邻近器官侵犯6.2150.013 有27(22.9%)1(3.2%) 无91(77.1%)30(96.8%)

图1 左侧腹膜后神经母细胞瘤患儿，男，24个月，呕吐2周。a) CT平扫横轴面图像示左侧腹膜后间隙形态不规则、密度不均匀巨大肿块，内见斑片状钙化(箭)； b) 增强扫描动脉期示肿瘤呈不均匀强化，内见明显坏死区，肿瘤包绕腹主动脉、腹腔干、左肾动脉； c) 增强扫描静脉期示肿瘤呈不均匀持续强化； d) 冠状面CT重建图像示肿瘤侵及左肾(箭)。

讨 论

NB是儿童颅外最常见的恶性实体肿瘤，约占所有儿童恶性肿瘤的8%[4]。NB起源于交感神经原始神经嵴细胞，可以发生于交感神经链的任何位置，最常见的发病部位为腹部(65%)，其中50%起源于肾上腺，其它部位依次为后纵隔、颈部、盆腔[5]。GNB在组织学上是由成熟的神经节细胞和各阶段未成熟的母细胞组成，病理学为恶性肿瘤[1]。NB与GNB发病部位相同，临床症状复杂且具有相似性，但两种肿瘤分期、治疗方案及预后具有较大差异，因此准确的手术前和化疗前的诊断对治疗方案的选择及预后评估尤为重要。本文回顾性分析我院经病理证实的NB和GNB患儿的临床及CT资料，旨在探讨CT在两者诊断、鉴别诊断中的价值。

目前CT是诊断儿童腹部肿瘤最有价值的检查方法之一，其优点是扫描时间短，检查比较方便，且CT对肿瘤内钙化显示极为敏感。此外，还可以利用多平面重建(multi-planar reformation，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)等图像后处理技术对肿瘤及周围血管进行三维重建，可为肿瘤的分期和临床手术提供重要信息。有研究表明CT能较准确地对腹膜后原发肿瘤进行定位、定性诊断[10]。因此，CT常作为神经母细胞性肿瘤诊断、鉴别诊断的首选检查方法。

NB好发于婴幼儿，平均发病年龄较小，81.5%的患儿发病年龄小于4岁，男女发病率无明显差异，而GNB患儿的平均发病年龄较NB大[6-7]，本组NB患儿的平均发病年龄为(29.1±20.8)个月，GNB患儿为(41.7±26.5)个月，NB患儿的平均发病年龄小于GNB患儿，差异有统计学意义(P<0.05)，与文献报道相仿。腹部是神经母细胞性肿瘤最好发部位，本研究中NB与GNB在肿瘤发病部位上差异无统计学意义(P>0.05)。文献报道60%～70%的NB患者诊断时已出现远处转移[8-9]，本研究中54.2%的NB患儿诊断时出现远处组织器官转移，肿瘤分期为高危M期，而87.0%的GNB肿瘤为局灶性，未出现远处组织器官的转移，结果表明虽然NB和GNB均被认为是恶性肿瘤，但NB较GNB恶性程度高，NB患儿诊断时出现远处转移的概率更高。

NB在CT扫描中常表现为跨越中线生长，肿瘤体积较大，多数形态不规则，呈分叶状，边界不清，而GNB组织学上常具有完整或部分包膜，边界清晰，形态规则[11-12]。本组结果显示NB多为分叶状、边界模糊的肿块；而GNB则为具有完整包膜、边界清晰的肿块，GNB多呈膨胀性生长，对邻近组织器官以推挤为主。

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图2 右侧肾上腺神经母细胞瘤患儿，男，12个月，腹痛1周。a) CT平扫横轴面图像示右侧肾上腺区类圆形肿块，边界清晰，密度不均匀，内见斑片状粗大钙化(箭)； b) 增强扫描动脉期示肿块呈不均匀强化； c) 增强扫描静脉期示肿块呈明显不均匀强化，内见坏死、囊变区(箭)； d) 镜下可见大量不同分化程度的神经母细胞(×100，HE)。

图3 右侧腹膜后节细胞神经母细胞瘤患儿，男，48个月，腹痛2周。a) CT平扫横轴面图像示右侧腹膜后类圆形肿块，边界清晰，内见斑点状钙化； b) 增强扫描动脉期示病灶呈均匀轻度强化； c) 增强扫描静脉期示肿瘤呈均匀中度强化，肿瘤推压右肾动、静脉； d) 镜下可见成熟的节细胞及神经母细胞(×100，HE)。

跨越中线生长是NB特征性的影像学表现之一，本研究NB组中，50.8% (60/118)的肿瘤跨越中线生长，而GNB组中仅12.9%(4/31)的肿瘤跨越中线生长，87.1%的肿瘤位于中线一侧，两组差异有统计学意义，因此笔者认为肿瘤是否跨越中线生长是鉴别NB和GNB的重要特征。钙化是儿童腹部神经源性肿瘤的特点之一，文献报道85%的NB在CT扫描中可见钙化，且钙化形态多呈斑片及团块状[13-14]。本研究结果显示66%的NB及68% 的GNB出现钙化，两组肿瘤均具有较高的钙化率，差异无统计学意义；对肿瘤内钙化的形态做进一步分析，发现NB组和GNB组肿瘤内钙化的形态差异有统计学意义，59.0%的NB内钙化形态为不定型、粗大状，而76.2%的GNB内钙化形态为规则的斑点状，因此肿瘤内钙化形态可以作为鉴别诊断NB与GNB的特征之一。

相关研究表明NB常伴有出血、囊变和坏死[15-16]。本研究中NB组CT平扫时肿瘤内密度常不均匀，CT增强扫描发现86% 的NB内出现坏死、囊变区，呈明显不均匀强化，而GNB组中囊变、坏死的发生率较NB组低，增强后强化相对较均匀，肿瘤的强化方式可以作为鉴别儿童腹部NB与GNB的重要特征；而两组肿瘤在强化程度上无明显差异，增强后均呈中度至明显强化。基于影像学定义的危险因子制定分期系统中肿瘤包绕血管是一个重要的危险因子[3]，血管包埋不仅对于肿瘤的分期至关重要，同时有研究表明血管包埋的存在会增加发生术后并发症的可能[17]，因此此征象能为临床外科手术提供重要信息。本研究NB组中85例(72%)肿瘤呈包绕周围血管生长，肿块主要包埋腹主动脉、腹腔干、下腔静脉、肾动脉、肾静脉等血管；虽然NB恶性程度高，呈侵袭性生长，但其并未浸润周围血管，而是包埋、推移邻近血管。GNB组中仅4例肿瘤出现包绕血管征象，超过50%的较大肿瘤主要推移周围血管，两组差异有统计学意义，笔者认为当出现肿块包绕血管的征象时，仍要首先考虑NB的可能。NB恶性程度高，其生长方式多为侵袭性生长，故肿瘤周围组织器官容易受肿瘤的侵犯；而GNB恶性程度相对较低，通常有完整的包膜，肿瘤较少呈浸润性生长，即使肿瘤体积较大时，其对周围组织器官的影响也主要是推压，因此，肿瘤是否侵袭周围组织器官在鉴别诊断NB与GNB中也具有重要价值。

综上所述，NB、GNB的CT表现有一定差异，腹部NB多呈分叶状、边界不清肿块，肿瘤内常伴粗大、斑片状钙化 ，恶性程度较高，常呈跨越中线的浸润性生长，周围组织器官容易受累，囊变、坏死多见，故增强扫描多呈不均匀强化，肿瘤常包绕周围血管生长是其特征性的影像学表现；而腹部GNB常为边界清晰、形态规则的肿块，肿瘤内钙化多为斑点状，与周围血管的关系主要以推压为主，恶性程度较低，不易出现远处转移。

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