全膝关节置换术治疗伴有高位髌骨的重度骨性关节炎

近年来高位髌骨的概念在各类文献中被提及和研究的频率越来越高，是关节外科和运动医学中较少见但防治困难的一种疾病，高位髌骨的进一步发展将会引起髌股关节病等严重后果[1]，髌股关节病是膝骨性关节炎的重要组成内容，全膝关节置换术是治疗骨性关节炎的重要手段，可同时治疗髌股关节病，但目前对此种手术方式的报道较少，本文通过回顾性研究，对于年龄较大的伴有髌骨高位的膝重度骨性关节炎病人，采用全膝关节置换术治疗，通过截骨来调整胫骨平台线的高度来调整髌骨的相对高度并纠正下肢力线，同时进行髌骨关节面及胫股关节面的置换，来评价其治疗效果。

对象与方法

一、对象

2011年7月～2016年11月在我科住院行首次全膝关节置换术、伴有高位髌骨的重度骨性关节炎病人13例，均为单侧，其中左侧5例，右侧8例，女11例，男2例，年龄56～72岁，平均年龄(64.31±5.34)岁，均为膝外翻畸形，其中9例伴有髌骨半脱位。高位髌骨诊断标准(BP指数)：拍摄膝关节屈曲30°侧位片，由髌骨关节面最下点至作胫骨平台线做垂线，计算其与髌骨关节面长度之比值，正常值为0.8～1.0，高于该范围为高位髌骨。

二、方法

1.术前处理：入院后完善常规检查，排除手术禁忌，评定手术耐受能力，拍摄膝关节负重正侧位片，屈曲30°侧位，髌骨轴位及双下肢全长片。

可以让台词内容形象化的依据是重音、停顿、语调语气、节奏这些语言发声或者语言表达的外部技巧。对于演员来说，他们在影视表演时都是把文字以声音的形式表达出来，再加上人物的情感就会创作出一个好的影视作品，在二次创作表演时要对剧本中的语言和文字有个深刻的探究，这一系列的东西对影视效果都有着很大的作用，另外还有一些有助于表达效果的方式，就是重音、停顿、节奏以及语调语气。[2]

2.手术经过：均选用PS后稳定型假体，全麻或腰硬联合麻醉，常规消毒铺巾，驱血后止血带充气加压，膝前正中切口，切开皮肤筋膜，股四头肌内侧腱肌交界处、髌骨内侧至胫骨结节内侧切开关节囊，屈膝30°位，测量髌骨关节面长度，作胫骨平台线，由髌骨关节面最下点至此线做垂线，测量其长度。清除病变组织，松解软组织平衡内外侧间隙，先对股骨髁远侧面进行截骨，截骨厚度较常规截骨多4～6 mm，测量股骨髁型号后外旋3度截取股骨髁前后面及斜面并髁间窝成型，后倾3度对胫骨平台截骨，仅去除表面软骨层，测量平台型号并成型，清理后关节囊，修整髌骨并边缘去神经化，去除关节面硬化骨，测试髌骨大小并钻孔，安装相应型号假体试模，见匹配良好，松紧适宜，下肢力线可，关节活动良好，髌骨位置可，无拇指试验测试髌骨轨迹良好，其中4例因髌骨仍有脱位趋势，松解外侧髌腱支持带和关节囊，沿股四头肌扩张部松解至髌骨轨迹正常，以一次性高压脉冲冲洗器冲洗关节，周围注射止痛混合药物，以骨水泥固定股骨髁、胫骨平台金属托及髌骨假体，安装衬垫，术中所用垫片厚度为9～13 mm，平均(10.4±1.5)mm，清除假体周围多余骨水泥，待骨水泥凝固后，查见假体固定牢靠，屈膝30°位，再次测量髌骨关节面最下点至胫骨平台线的垂线长度，测试满意后，以上法冲洗切口，查无活动性出血，无纱布及器械误入切口后，于切口外上侧置负压引流管一根，逐层缝合切口，敷料覆盖稍加压包扎。

 

  

病人，女性，62岁。a：术前X线；b：术后X线

 

图1 典型病人影像学资料

随着对髌股关节病研究的深入，高位髌骨被认为是引起非外伤性膝前痛、髌骨脱位，髌股关节失稳、髌骨软化以及Osgood-Schlatter骨突炎的重要原因[4]。正常情况下，膝关节在屈曲过程中，髌骨从滑车上端开始进入滑车并与其啮合是膝关节稳定的基础，而高位髌骨导致其与股骨滑车的接触减少，髌股关节的接触面积缩小，同时股四头肌肌腱与股骨髁延迟接触，引起髌股关节压力增大，长期在此情况下会在较早期产生髌股关节软骨面的磨损；另外，高位髌骨可导致其Q角增大，导致髌骨在膝关节伸直位时大部分位于平坦的股骨前外侧，而在屈膝过程中髌骨处于不稳定的状态，有明显的外移倾向，进而导致髌骨脱位[5]。

应用SPSS 19.0软件进行数据分析，数据以均数±标准差表示， 数据的比较采用配对t检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

3.后备猪的初次配种，一般在初情期后的第3个情期开始配种,此阶段后备母猪已达到体成熟，能满足怀孕的需要，采取一个情期多次配种，提高产仔数。

三、统计学处理

4.疗效评价：计算膝关节置换前后所测量髌骨关节面最下点至胫骨平台线垂线的长度与髌骨关节面长度之比值，在术前及术后3个月测量膝关节伸屈活动度，采用HSS评分系统进行膝关节评分。

结 果

13例病人均获得随访，随访时间7～26个月，平均(15.38±5.42)个月，术后病人切口均一期愈合，无感染，无血管神经损伤，无假体周围骨质，无髌骨半脱位，无假体松动或下沉，无下肢深静脉血栓形成，对手术前后髌骨关节面最下点至胫骨平台线长度与髌骨关节面长度之比值(BP指数)、膝关节HSS评分及膝关节活动范围(ROM)进行比较(表1)，差异均有统计学意义(P<0.05)。典型病例见图1。

髌骨是人体最大的籽骨，是伸膝装置的中间结构，不但能够通过加长股四头肌力臂增大股四头肌作用力矩以协助伸膝，而且其在股骨滑车沟内滑动可使膝关节在屈伸时肌腱及髌韧带与股骨髁的摩擦减少，将股骨髁承受的压缩应力均匀分布，另外髌骨还具有辅助旋转的作用[2]。高位髌骨形成的原因很多，在髌骨发育过程中髌韧带远端胫止点因撕脱可引起胫骨结节软骨炎，致髌韧带上移；高强度的股四头肌反复牵拉损伤髌骨下极，发育成熟后出现高位髌骨；胫骨上端骨骺早期闭合可形成膝关节过伸和高位髌骨的复合畸形，结缔组织病所导致的膝关节后侧关节囊与韧带松弛，也能引起这种畸形；另外股四头肌发育较短也是高位髌骨的病因；痉挛性瘫痪所致的股四头肌持续收缩牵拉髌骨，久而久之也可导致高位髌骨[3]。

 

表1 手术前后BP指数、HSS评分及膝关节活动度比较

  

BP指数 HSS评分ROM 术前1．15±0．0742．92±5．5689．60±11．80术后0．91±0．04a89．54±4．90a107．70±10．30a

注：与术前比较，aP<0.05

讨 论

测试系统软件以LabVIEW为开发平台，包括数据采集模块、数据处理模块、数据存储和显示模块。系统测试软件流程图，如图4所示。

3.术后处理：早期均予以加压包扎，冰敷，行踝泵及伸膝锻炼，常规应用抗生素及预防血栓药物治疗，术后2天拔出引流管，CPM机辅助下肢屈曲功能锻炼，并指导病人行股四头肌力量锻炼，术后4～7天视病人恢复情况进行下地步态训练，14～16天拆除全部缝线。术后1个月、3个月、半年及以后每年复查1次。

髌骨高度的测量方法目前广泛应用的指标有Insall-Salvat(IS)指数， Blackburne-Peel(BP)指数，另外还有Caton-Deschamps(CD)指数，髌骨滑车指数(The patellotrochlear index，PTI)等。IS指数是在屈膝30°位拍摄X线侧位片，测量髌腱长度与髌骨最长对角线的长度并计算其比值，但是由于髌腱胫骨结节止点位置的差异性和髌骨形态的多样性，使测量会出现较大的误差，但随着核磁共振技术的出现，Schlenzka等提出了改良Insall-Salvat指数，用髌骨关节面的长度代替髌骨对角线长度，大大提高了测量的准确性[6]。Blackburne等在1977年提出了BP指数的概念，同样拍摄屈膝30°位侧位片，由髌骨关节面最下点至作胫骨平台线做垂线，计算其与髌骨关节面长度之比值[7]，但是如何确定胫骨平台线的位置仍是难点。本组病人能通过在术中直视下来确定胫骨平台线的位置，其测量和计算也更加准确。

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高位髌骨在早期一般采用非手术治疗，包括避免引起髌股关节面压力过大的动作，如上下坡、剧烈跑跳、过度屈膝等，同时行股四头肌等长等张收缩训练以及应用非激素类消炎镇痛药物、营养软骨药物治疗[8]。在经过正规的非手术治疗无效或效果差时方可考虑手术治疗，主要分为关节外和关节内手术，其中关节外手术包括胫骨结节移位、髌韧带转位等，以调整髌骨的位置，纠正髌股关节应力分布不均，同时修复髌骨的稳定装置，如内侧髌股韧带紧缩，外侧支持带及关节囊松解；后者主要指关节镜手术，包括关节清理、软骨表面抛光及周围去神经化等，以减少关节面的摩擦，阻断疼痛传递，虽然不能彻底避免骨性关节炎的发生，但可延缓其出现时间。对于重度髌股关节病的病人，可考虑行髌骨置换治疗[9]，但是单纯的髌骨置换，病人往往难以接受。出现胫股关节骨性关节炎的病人可采用全膝关节置换术治疗，目前此类论文报道较少，尚无文章来专意阐述这种手术方式。此方法主要通过术中截骨上移关节线的位置，使髌骨位置相对下移，恢复伸膝力臂，增加髌骨与滑车的接触面积并降低接触应力，恢复伸膝装置的张力，在膝关节屈曲时髌骨更深的下沉至股骨髁间，有助于术后膝关节屈曲活动，同时纠正下肢力线，并通过对外侧髌腱支持带、关节囊、髂胫束等软组织的松解来恢复髌骨轨迹，使内外侧应力得到平衡，增加髌股关节稳定性，避免髌骨脱位的再发生[10]。而股骨远端截骨增多及胫骨平台截骨减少，可能会导致屈曲间隙的狭窄，我们通过松解侧副韧带、腘肌腱、后关节囊及腓肠肌外侧头附着点来获得良好的伸屈间隙，而且这种截骨方式并不会损伤股骨远侧韧带的止点，但应注意股骨髁假体不宜过大，避免增加侧副韧带的张力以及术后的慢性磨损。本文中术后所有病人均取得良好效果，膝关节功能较前明显改善，均未再出现髌前疼痛或髌骨再脱位现象。

虽然全膝关节置换能够有效的治疗伴有高位髌骨的重度膝骨性关节，但仍存在研究不足之处，比如改变力线高度对步态的影响，以及对于胫骨平台磨损严重的病人如何截骨。另外，膝关节置换术后仍存在假体材料磨损，假体松动以及假体周围感染等问题，这都将对病人的身心和经济造成极大的负担。因此，能够早期诊断高位髌骨，延缓病人骨性关节炎的发病时间，仍是治疗该疾病的关键之处。

参考文献

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[3] 马俊，代燎原.高位髌骨的研究进展[J].中华综合临床医学杂志，2006，8(2)：78-79.

[4] Luyckx T，Didden K，Vandenneucker H，et al.Is there a biomechanical explanation for anterior knee pain in patients with patella alta Influence of patellar height on patellofemoral contact force，contact area and contact pressure[J].J Bone Joint Surg Br，2009，91(3)：344-350.

[5] Seidl A，Baldini T，Krughoff K ，et al.Biomechanical assessment of patellar advancement procedures for patella alta[J].Orthopedics，2016，39(3)：492-497.

[6] 郭瑞鹏，徐斌.髌骨高度的测量及高位髌骨的研究进展[J].中国组织工程研究，2014，18(20)：3269-3274.

[7] Classen T，Wegner A，Von Knoch.Modification of the Blackburne-Peel ratio for improved application in total knee arthroplasty[J].Orthopade，2009，38(12)：1229-1234.

[8] Caton JH，Prudhon JL，Aslanian T，et al.Patellar height assessment in total knee arthroplasty：a new method[J].Int Orthop，2016，40(12)：2527-2531.

[9] Hofmann AA，McCandless JB，Shaeffer JF，et al.Patellofemoral replacement：the third compartment[J].Bone Joint J，2013，95-B(11)：124-128.

[10] 黄媛霞，段永壮，王利民，等.人工全膝关节置换术中髌股关节轨迹不良的处理策略及疗效[J].中国临床解剖学杂志，2017，35(2)：220-223.