循环杂志免疫性心肌炎

科　室： 北京大学第一大医院风湿免疫科职　称： 主任医师 教授擅　长： 关节炎性疾病（类风湿关节炎、强直性脊柱炎、牛皮癣关节炎等）以及系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性血管炎、肌炎/皮肌炎、结缔组织病相关的肺动脉高压张卓莉教授 毕业于北京大学医学部，2001-2004年赴英国帝国理工大学肯尼迪中心读博士后，2007-2008应邀赴荷兰阿姆斯特丹大学医学中心工作，同年获得荷兰注册风湿病医生资格；2007年5月从北京协和医院风湿免疫科调入北京大学第一医院，现任中华医学学会风湿病学北京分会委员；中国医师学会风湿病分会全国委员；中华医学会心血管分会肺动脉高压学组委员；卫生部医学考试中心风湿病学组长，国家自然科学基金评审专家担任《中华小组中心临床免疫具有和变态反应四川杂志》编委《中国医学前沿杂志（电子版）》编委《英国医学杂志》中文版通讯编辑美国《Arthritis & Rheumatism》杂志以及亚太《APLAR Journal of Rheumatology》杂志审稿人

各种病毒都可引起心肌炎,其中以引起肠道和上呼吸道感染的各种病毒感染最多见。肠道病毒为微小核糖核酸病毒,其中柯萨奇、埃可（ECHO）、脊髓灰质炎病毒为致心肌炎的主要病毒；粘病毒如流感、副流感、呼吸道合胞病毒等引起的心肌炎也不少见；腺病毒也时有引起心肌炎。此外，麻疹、腮腺炎、乙型脑炎、肝炎、巨细胞病毒等也可引起心肌炎。临床上绝大多数病毒性心肌炎由柯萨奇病毒和埃可病毒引起。 从动物实验、临床与病毒学、病理观察，发现有以下二种机理： （一）病毒直接作用 实验中将病毒注入血循环后可以造成心肌炎。在急性期，主要在起病9天以内，病人或动物的心肌中可分离出病毒，病毒荧光抗体检查结果阳性，或在电镜检查时发现病毒颗粒。病毒感染心肌细胞后产生溶细胞物质，使细胞溶解。 （二）免疫反应 实验与人体病毒性心肌炎起病9天后心肌内已不能再找到病毒，但心肌炎变仍继续；有些患者病毒感染的其他症状轻微而心肌炎表现颇为严重；还有些患者心肌炎的症状在病毒感染其他症状开始一段时间以后方出现；有些患者的心肌中可能发现抗原抗体复合体。以上都提示免疫机制的存在。实验中小鼠心肌细胞感染少量柯萨奇病毒，测得其细胞毒性不显著；如加用同种免疫脾细胞，则细胞毒性增强；如预先用抗胸脾抗体及补体处理免疫脾细胞，则细胞毒性不增强；若预先以柯萨奇B抗体及补体处理免疫脾细胞，则细胞毒性增加；实验说明病毒性心肌炎有细胞介导的免疫机制存在。研究还提示细胞毒性主要由T淋巴细胞所介导。临床上，病毒性心肌炎迁延不愈者，E花环、淋巴细胞转化率、补体C均较正常人为低，抗核抗体、抗心肌抗体、抗补体均较正常人的检出率为高，说明病毒性心肌炎时免疫机能低下。最近发现病毒性心肌炎时自然杀伤细胞活力与a干扰素也显著低于正常，Y干扰素则高于正常，亦反映有细胞免疫失控。小鼠实验性心肌炎给免疫抑制剂环孢霉素A后感染早期使病情加重和死亡率增高，感染1周后给药则使死亡率降低。以上资料提示病毒性心肌炎早期以病毒直接作用为主，以后则以免疫反应为主。[病理]病变范围大小不一，可为弥漫性或局限性。随病程发展可为急性或慢性。病变较重者肉眼见心肌非常松弛，呈灰色或黄色，心腔扩大。病变较轻者在大体检查时无发现，仅在镜下有所发现而赖以诊断，而病理学检查必须在多个部位切片，方使病变免于遣漏。在显微镜下，心肌纤维之间与血管四周的结缔组织可发现细胞浸润，以单核细胞为主。心肌细胞可有变性、溶解或坏死。病变如在心包下区则可合并心包炎，成为病毒性心包心肌炎。病变可涉及心肌与间质，也可涉及心脏的起搏与传导如窦房结、房室结、房室束和束支，成为心律失常的发病基础。病毒的毒力越强，病变越广。在实验性心肌炎中，可见到心肌坏死之后由纤维组织替代。 [临床表现] 取决于病变的广泛程度与部位。重者可至猝死，轻者几无症状。老幼均可发病，但以年轻人较易发病。男多于女。 （一）症状 心肌炎的症状可能再现于原发病的症状期或恢复期。如在原发病的症状期出现，其表现可被原发病掩盖。多数患者在发病前有发热、全身酸痛、咽痛、腹泻等症状，反映全身性病毒感染，但也有部分患者原发病症状轻而不显著，须仔细追问方被注意到，而心肌炎症状则比较显著。心肌炎患者常诉胸闷、心前区隐痛、心悸、乏力、恶心、头晕。临床上诊断的心肌炎中，90％左右以心律失常为主诉或首见症状，其中少数患者可由此而发生昏厥或阿－斯综合征，极少数患者起病后发展迅速，出现心力衰竭或心源性休克。 （二）体征 1、心脏扩大 轻者心脏不扩大，一般有暂时性扩大，不久即恢复。心扩大显著反映心肌炎广泛而严重。 2、心率改变 心率增速与体温不相称，或心率异常缓慢，均为心肌炎的可疑征象。 3、心音改变 心尖区第一可减低或分例。心音可呈胎心样。心包摩擦音的出现反映有心包炎存在。 4、杂音 心尖区可能有收缩期吹风样杂音或舒张期杂音，前者为发热、贫血、心腔扩大所致，后者因左室扩大造成的相对性二尖瓣狭窄。杂音响度都不超过三级。心肌炎好转后即消失。 5、心律失常 极常见，各种心律失常都可出现，以房性与室性早搏最常见，其次为房室传导阻滞，此外，心房颤动、病态窦房综合征均可出现。心律失常是造成猝死的原因之一。 6、心力衰竭 重症弥漫性心肌炎患者可出现急性心力衰竭，属于心肌泵血功能衰竭，左右心同时发生衰竭，引起心排血量过低，故除一般心力衰竭表现外，易合并心源性休克。 （三）实验室检查 1、白细胞计数可升高，急性期血沉可增速，部分患者血清转氨酶、肌酸磷酸激酶增高，反映心肌坏死。 2、心电图 (1)ST－T变化；T波椡置或减低常见，有时可呈缺血型T波变化；ST段可有轻度移位。(2)心律失常；除窦性心动过速与窦性心动过缓外，异位心律与传导阻滞常见。房性、室性、房室交接处性早搏均可出现，约2/3患者以室性早搏为主要表现。早搏可有固定的联律间距，但大多数无固定的联律间距。室上性或室性心动过速比较少见，但室性心动过速有可能引起昏厥。心房颤动与扑动也见到，扑动相对较少见。上述各种快速心律可以短阵屡发，也可持续不止。心室颤动较少见，但为猝死的原因。一至三度窦房、房室、束支或分支传导阻滞都可出现，约1／3患者起病后迅速发展为三度房室传导阻滞，成为猝死的另一机理。上述各种心律失常可以合并出现，心律失常可以见于急性期，在恢复期消失，亦可随疤痕形成而造成持久的心律失常。疤痕灶是引起早搏反复出现的基础之一。 3、X线检查 局灶性心肌炎无异常变化。弥漫性心肌炎或合并心包炎的患者心影扩大，心搏减弱，严重者可见肺充血或肺水肿。 4、超声心动图 可有左室收缩或舒张功能异常、节段性及区域性室壁运动异常、室壁厚度增加、心肌回声反射增强和不均匀、右室扩张及运动异常。 5、核素检查 2／3患者可见到左室喷血分数减低。 6、病毒学检查，包括从咽拭子或粪便或心肌组织中分离出病毒，血清中检测特异性抗病毒抗体滴定度，从心肌活检标本中用免疫荧光法找到特异抗原或在电镜下发现病毒颗粒，以及用聚合酶链反应从粪便、血清、心肌组织中检测病毒RNA。[诊断] 病毒性心肌炎的诊断必须建立在有心肌炎的证据和病毒感染的证据基础上。胸闷、心悸常可提示心脏波及，心脏扩大、心律失常或心力衰竭为心脏明显受损的表现，心电图上ST－T改变与异位心律或传导障碍反映心肌病变的存在。病毒感染的证据有以下各点：1、有发热、腹泻或流感症状，发生后不久出现心脏症状或心电图变化。2、血清病毒中和抗体测定阳性结果，由于柯萨奇B病毒最为常见，通常检测此组病毒的中和抗体，在起病早期和2－4周各取血标本一次，如二次抗体效价示4倍上升或其中一次＞1：640，可作为近期感染该病毒的依据。3、咽、肛拭病毒分离，如阳性有辅助意义，有些正常人也可阳性，其意义须与阳性中和抗体测定结果相结合。4、用聚合酶链反应法从粪便、血清或心肌组织中检出病毒RNA。5、心肌活检：从取得的活组织作病毒检测，病理学检查对心肌炎的诊断有帮助。附病毒性心肌炎导致心肌损害图表 目前，国内外治疗病毒性心肌炎技术概况： 一、“心博康”药用机理 病毒性心肌炎是因病毒感染所致，其中以柯萨奇病毒和埃可病毒为主，对心肌损伤分二部：1、病毒感染对心肌细胞直接损伤。2、免疫介导导致进一步损伤，病毒性心肌炎病理组织学特征为，病毒感染急性期，细胞炎性浸润，融解，间质水肿，慢性期以细胞炎性浸润，心肌弥散性或灶性坏死，心肌间质单核细胞纤维化，心内膜增厚，附壁血栓形成为主。对心肌炎治疗上，目前国内外尚缺乏有效的治疗方法，西医主要是卧床休息，对症治疗和用营养心肌，改善心肌代谢，如A、T、P，肌苷、辅酶Q10等药物治疗，中医中药多采用益气养阴，如黄芪、生脉饮进行治疗，由于疗效不肯定致使很多患者病情逐渐加重或多达数年不能根治。 二、“心博康”治疗病毒性心肌炎创新点 “心博康”是我院心肌炎治疗科贾江俊主任针对病毒性心肌炎设置的有效经验中药处方，是由“益气、活血化瘀、涤痰通络”三类药物组成的纯中药，其药用机理，重用太子参、水蛭、地龙、胆星，据国内中药药理研究表明，中药水蛭、地龙、丹参、活血化瘀类药物有较强改善心肌微循环及抗心肌纤维化作用，同时配伍太子参，胆星，改善心肌代谢，提高心肌舒缩力，治疗心肌坏死及纤维化有较强作用，该方组方严谨，是依据心肌炎病因病理进行针对性治疗的有效中药。 “心博康”治疗病毒性心肌炎不同于传统营养心肌的治疗方法，而是针对病毒性心肌炎所导致的心肌炎性浸润．弥散性或灶性坏死．心肌纤维化性损伤而设置的有效方药，通过改善心肌微循环，促进细胞代谢，该药是对心肌受损性病理改变从根本上进行治疗的有效方剂。 “心博康”有何毒副作用： “心博康”为纯中药，并经5年内万余例临床及动物实验表明，无毒副作用，急性毒性实验及长期慢性毒性实验结果，未见异常，进行血、尿、理化指标，长期口服给药未见异常。 “心博康”治疗范围：“心博康”是针对心肌炎、心肌坏死及纤维化形成所致的心肌损伤，所以“心博康”适用病毒性心肌炎、慢性期、长期难以治愈的患者，临床症状出现心悸、心前区憋闷痛疼、气短、乏力、劳累、感冒后加重，并反复发作、窦性心动过缓、过速、心律不齐、房性或室性早博，心肌缺血性改变等。 “心博康”治疗效果如何？ 我院应用“心博康”治疗病毒性心肌炎，经万余例临床观察，经1个月用药治疗后：自觉症状及物理检查、病情则明显减轻，经3－10个月治疗后95％患者可达到完全治愈，98％患者均有明显疗效。 附：应用“心博康”治疗病毒性心肌炎800例临床观察：心肌炎是近年来心血管病科常见病种，发病年龄是以青壮年为主、并以病毒性心肌炎最为常见，该病近年来有明显上升趋势，具国内外资料统计，心肌炎发病率已上升至心血管病中第四位。 本病是以病毒感染后，病毒直接作用和免疫介导作用导致心肌炎性浸润，灶性坏死或弥散坏死，心肌纤维化形成等心肌受损性病理改变，因目前对该病尚缺乏有效的治疗方法和治疗措施的失当，使许多患者得不到合理治疗而形成心肌炎慢性期及后遗症者屡见不鲜，甚者多达数十年不能治愈，使很多患者造成思想负担大、严重影响生活、工作和学习，另一方面，临床医师对此类患者亦缺乏治疗信心，为此，我院心肌炎治疗中心贾江俊主任，经达数十年潜心科研，针对心肌炎、心肌灶性坏死、心肌纤维化心肌损害，采用“活血化瘀、涤痰通络”类中药制成“心博康”纯中药制剂，进行临床观察，已取得满意疗效，95％患者经3－10个月治疗后，大都能彻底治愈，心功能均能够完全恢复正常 ，现将几年来所观察部分病例资料800例临床观察介绍如下：供参考。 一、资料来源： 所观察的病例800例均系我院心肌炎科贾江俊主任所带领下的科研课题组1997－2001年所治疗的部分患者，并通过建立病历档案和病人详细地址使之跟踪随访，治疗前、治疗后，停药后3个月－3年病人健康情况，诊断标准均符合“1995年全国心肌炎、心肌病专题座谈会提出的病毒性心肌炎诊断标准”。 800例中，男性476例、女性324例，年龄5岁－50岁，心肌缺血型378例心律失常型422例心律失常型包括：房性、重性早博、室速、心律不剂、窦性秘动过缓、窦性心动过速、病窦综合征等。 2、治疗原则及疗效： 采集心肌炎患者病史3个月－15年。 （1）心肌缺血型，判断标准，依据心电图或动态心电图ST段病理改变和结合心脏超声、自觉症状的改善和消失，口服我院研制的纯中药制剂“心博康”系列进行临床观察。378名患者心肌炎病史均在3个月以上，最长病史为10年，均曾用营养心肌类如A、T、P、肌苷、辅酶类或口服中药汤剂不间段性治疗过，但是仍然遗留下心悸、心前区憋闷痛疼、气短、乏力，心电图有缺血性改变，劳累后，感冒后病情加重，并且反复发作，逐年加重。 （2）经服“心博康”后，15天内病性改善者176例，30天内病情改善者196例，30天后病情改善者6例，有效率100％，通过3－10个月治疗后，自觉症状消失，心电图ST段缺血性改变纠正常，停药后随访未复者362例，治愈率高达95％。 （3）心律失常型。 1、室性早搏268例包括（偶发、频发、联律）室性早搏268例，均系顽固病例，绝大多数均在外院应用过慢心律、心律平、胺碘硐等抗心律失常药品，仍不断有复发，通过应用我院研制的“心博康”3－12个月治疗，早博消失者201例，早博明显减少者60例，无效者7例。 2、窦性心动过缓(心律低于60次，包括病窦综合征）79例。窦性心动过缓79例均为顽固病例，绝大多数长期应用阿托品654－2，克郎宁等提高心律药品，未见明显好转者，应用“心博康”治疗后，大部分患者1－2个月内均有明显好转，3－10个月治疗后98％患者均能恢复正常。 3、窦性心动过速，包括心律不齐75例。窦性心动过速者均长期服用心得安、倍它乐克等药品，均得不到良好控制，劳累。感冒后病情反复发作或加重，并伴有心功能受损，经应用"心博康"治疗后97%患者能够完全恢复。讨论 1． 要严格掌握心肌炎诊断。本细所观察病例均有明确的"心肌炎急性期"即往史，病程均在3个月－10年，经X线检查，心脏大小正常，并经心脏超声检查各心腔大小正常，大部分患者心肌回声不均匀和心肌运动节段性减弱。 2． 心肌炎在临床中，以病毒性心肌炎最为常见，本病是因病毒感染后，对心肌细胞直接损伤和免疫介导作用二次造成心肌损伤，心肌病理改变是以灶性坏死，弥散性坏死，坏死组织由纤维化组织所代替，细胞代谢障碍出现心肌缺血或心律失常改变。 3． "心博康"治疗心肌炎的机理是针对坏死和纤维化心肌病理损伤，通过"活血化瘀"改善心肌微循环，对坏死心肌纤维化改变有修复作用，通过"涤痰通络"增强肌代谢，改善功能低下的心肌细胞，对改善心肌功能，对心肌修复，同样起到重要作用，"心博康"是对心肌炎心肌病理改变上从根本上进行治疗，所以临床上取得了可疗效。心肌炎预防和注意事项。心肌炎患者应卧床休息，避免劳累，预防感冒，进易消化和富含维生素蛋白质的食物。

心肌炎是一种心肌的局限性或弥漫性的炎性病变，可分为爆发性心肌炎、急性心肌炎、慢性活动性心肌炎、慢性迁延性心肌炎四类，在临床上大多表现为心律失常、急性心功能不全、心源性休克甚至死亡等，可通过积极治疗休克、心力衰竭、心律失常等，尤其是爆发性心肌炎患者的治疗来减少死亡率。爆发性心肌炎的病因及后果：主要因病毒的感染而诱发，如柯萨奇病毒、甲流H1N1、腺病毒等，可导致心肌组织严重水肿及功能障碍，爆发性心肌炎起病隐匿、恶化迅速、多见于青壮年，一旦发病很快就会出现心源性休克、致死性心律失常、多器脏功能不全等致死因素，且以猝死为主的死亡率较高。爆发性心肌炎的表现：1、起病、发展迅速，通常几小时～四十八小时内就会出现急性心力衰竭、心源性休克、晕厥等症状。2、有发热、乏力、腹痛腹胀、咳嗽、头晕、惊厥、呕吐等早期心外症状的表现。3、发生急性心力衰竭后，会出现呼吸急促、心率不畅、浮肿、肝脏增大等现象。4、出现心源性休克后，表现为面色苍白、皮肤发花、手脚发凉、血压降低等。5、有突然失去意识、抽搐等阿斯综合征的表现出现。

心脏血管因某种问题而出现问题 有治而且几率很大

突发性心肌炎，是一种非常严重的疾病，它会在短时间内出现呼吸道或者肠道感染的情况，并且一定会出现发热、呕吐、食欲不振、腹痛、嗓子痛的明显症状，对于心肌炎，一定要进行及时的治疗，如果治疗不大或治疗不及时，会造成很严重的后果，影响身体的健康。

突发性心肌炎，在很短的时间内就会出现呼吸道或者肠道感染的情况，并且会伴随着呕吐、发热、乏力、腹痛、心悸的明显症状，突发性心肌炎，在诊断之后需要及时治疗，如果拖的时间较长，会给治疗带来很大的麻烦，并且身体也不易康复。

一般来讲，大多数急性的或者是突发性的心肌炎患者，往往在之前有一个病毒感染的前期感染史。病人常常会表现为普通的感冒以后，比如像病毒感染以后，出现的一些心动过缓或者是恶性的快速的心律失常，或者病人会出现心脏的扩大，心力的衰竭，病人会表现出呼吸困难，甚至病人直接表现为死亡。所以，病人可以出现从无症状到出现心动过缓或快速的心律失常，或出现了心脏扩大、心率衰竭，甚至有些病人表现为猝死。目前来讲，对于急性的心肌炎，最可怕的是爆发性的心肌炎。爆发性的心肌炎，往往病人从发病到死亡的时间是非常短的。对于普通的急性的心肌炎发作，我们的治疗常常主要是通过用一些支持性的治疗，对症的治疗。另外，在急性的心肌炎期，避免做剧烈的活动。还可以用一些免疫力的调节剂、免疫的抑制剂。对于严重的患者需要采用免疫的吸附剂，另外，可以采用一些相应的抗病毒治疗和保护心肌的治疗

胸闷，心慌，上下楼会喘，特别容易乏力，心力衰竭，这些是常见的症状。