中国神经免疫学和神经病学杂志投稿不能上传照片嘛

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重症肌无力(MG)是由于神经一肌肉接头处乙酰胆碱受体减少，导致乙酰胆碱传递障碍所引起的自身免疫疾病。随着对MG发病机制研究的深人，MG的治疗取得了巨大进展，但至今尚无公认的标准治疗方案。此文通过对国内外近10年来与MG治疗相关的文献进行分析，旨在对各种治疗方法的疗效和不良反应得出较全面、真实的综合结论，以便为治疗MG提供依据。l药物疗法1．1糖皮质激素类 糖皮质激素可凋节免疫系统功能，被广泛用于MG治疗。两项实验评价了泼尼松对于全身型MG患者的疗效。第一项含13例，6月后评价疗效略胜于安慰剂；第二项含20例，2周后评价疗效明显胜于安慰剂。这一结论支持了普遍研究的结果，即糖皮质激素治疗MG的短期疗效明显好于安慰剂。另一项研究将10例患者随机平均分配到硫唑嘌呤组和泼尼松组。硫唑嘌呤组2例出现过敏反应后立即转到泼尼松组，另2铡治疗1年无效，转泼尼松组治疗后症状得到改善；余1例疗效满意。泼尼松组5例病情均有程度不同的缓解，且不良反应程度轻。研究证明，促肾上腺皮质激素治疗眼肌型MG患者的疗效并未胜于安慰剂。但有回顾性分析结果显示，糖皮质激素和硫唑嘌呤可减少眼肌型MG发展成全身型MG的风险。尽管缺乏随机对照实验，但许多专家认为糖皮质激素是治疗MG最有效的口服免疫抑制剂，尤其适用于不能耐受其他药物不良反应的情况以及防止眼舰型MG发展成全身型MG。1．2 静脉注射免疫球蛋白(IVIGJ IVIG常用于病情较重的MG患者，尤其适于静脉通道不易建立、血液动力学不稳定、不能耐受血浆置换或口服甲基泼尼松龙等情况。对于IVIG治疗MG的研究如下；用IvIG或血浆置换治疗87例重度激进型MG患者2周后，疗效差异无统计学意义，但IVIG组风险小，耐受性好“3；33例中度恶化的MG患者对1vIG或口服甲基泼尼松龙的反应差异无统计学意义；IVIG治疗173例重度激进型MG患者。以按体重l g／kg的剂量连续使用2 d与只用1 d的效果差异无统计学意义口3；用按体重2g／kg IVIG或等容量5％(质量分数)葡萄糖静脉注射治疗51例重度激进型MG患者，并于14 d及28 d后评价效果，发现IVIG组在疗程14 d时即能提高MG评分，疗效可持续到28d。可见lvIG对于恶化的病例而言，其疗效不低于血浆置换或口服甲基泼尼松龙。另一调查显示，33伪和38例MG患者胸腺切除术前分别用IVIG或血浆置换治疗，两者效果相当，但IVIG不良反应少且轻，表现为发热、颤栗和静脉炎，且常具有自限性；血浆置换则出现皮疹和丙肝各1例，症状要严重得多。且IVIG按体重1 g／kg的剂量用1 d与连续用2 d的疗效无差别．可适当减少药量以减少不良反应。而对于轻度或中度MG患者，有学者认为IVIG并未明显优于安慰剂。曾有人用IVIG或安慰剂治疗15例轻度或中度MG患者6周，疗效差异无统计学意义。1．3免疫抑制剂 硫唑嘌呤常作为临床辅助激素减量的药物。文献报道硫唑嘌呤组治疗失败例数要少于糖皮质激素组；另外，硫唑嘌呤作为泼尼松龙隔日疗法的辅助治疗药物，可减少泼尼松龙的维持剂量，减少治疗失败例数，延长缓解时间并减少不良反应。但因其不良反应和患者耐受性等原因，近年来已逐渐被麦考酚酸莫酯取代。双盲安慰剂对照实验证实麦考酚酸莫酯可明显改善控制欠佳的MG患者症状。低剂量他克莫司(FK506)能缩短新被诊断的MG患者住院治疗时间，减少对血浆置换+静脉注射大剂量甲基强的松龙或单纯静脉注射大剂量甲基强的松龙等其他疗法的需要，还可减少每日泼尼松龙的维持剂量。日本多中心研究发现：FK5063～5 mg／d治疗全身性MG患者16周，47％患者在MG评分或ADL评分(activities of daily living)有改善，明显减低了抗乙酰胆碱受体抗体(acetylchoIine receptor antibody#AchRAb)滴度，并可减少IL_2产生。其主要不良反应为中性粒细胞计数升高和淋巴细胞计数减低，未发现肾毒性和致糖尿病等严重不良反应。可见，低剂量FK506作为辅助药物安全有效。环磷酰胺能阻断细胞增殪，主要用于难治性MG。有关文献报道，对以往治疗效果差或出现激素相关不良反应的全身性MG患者，给予12个月的静脉注射环磷酰胺(12例)或安慰剂(11例)治疗。环磷酰胺起始剂量为按体表面积500 mg／m2，之后根据外周肌力变化和不良反应情况逐月调整剂量。于起始月、第3、6、12个月进行评价。评价指标为肌力改变、激素和吡啶斯的明需要量、通气障碍和吞咽损害情况等。结果证明静脉注射环磷酰胺可减少全身性激素用量，且未出现肌力减退或环磷酰胺相关的不良反应。用环孢霉素A长期治疗9例重度MG患者(16～36个月)，发现该药可有效减少血浆置换次数或激素用量。1．4胆碱酯酶抑制 剂胆碱酯酶抑制剂是治疗MG最传统的药物，但缺少有关的随机对照研究。多数患者单用此药开始疗效明显，数月后即使加大剂量疗效也会逐渐减弱，且大量溴化物可引起溴中毒和急性精神病，故应考虑与其他方法合用。1．5中药或中西医联合疗法 文献报道：在强的松联合吡啶斯的明治疗的基础上加用雷公藤多甙疗效更好，免疫抑制作用更强“”}用黄芪辅助吡啶斯的明治疗，可减少缓解肌无力症状所需吡啶斯的明最小平均剂量，缩短相同剂量吡啶斯的明症状缓解所需平均时间[1”；“扶正强筋片”联合泼尼松治疗，与同剂量泼尼松单药治疗MG患者对照(每组各66例)，结果显示中西医结台治疗显著提高基本痊愈率，降低复发率，且AchRAb滴度下降更明显，说明该配方能调节MG患者的免疫功能，抑制AchRAb的产生，与泼尼松在治疗上有协同作用，能提高、巩固疗效和预防复发。“重肌灵冲剂(主要成分为淫羊藿、紫河车、黄芪、白术、茯苓、当归等)”与强的松对照治疗眼肌型MG(每组各30例)，两组临床疗效差别无统计学意义，但强的松组出现轻度肝功能损害、空腹血糖增高、股骨头坏死、向心性肥胖等不良反应，而“重肌灵冲剂”组未出现。 有学者曾分别用中西医结合疗法和单纯西医治疗87例MG性上睑下垂患儿，随访观察1年以上并比较分析了两组疗效、不良反应、复发率等，结果显示前者疗效明显优于后者，且复发率低，不良反应更少。2非药物疗法2．1 血浆置换 血浆置换包括双重过滤法(double filtration，DF)、免疫吸附法(immunoad—sorption，IA)和血浆交换法等，有人将DF和IA两种疗法进行比较，且以MG评分和血清学改变，即AChRAb滴度、免疫球蛋白浓度及血浆生化等作为评价指标，结果临床疗效差别无统计学意义，但IA法AchRAb清除率高，且IgA和IgM清除率低于DF法。对94例MG患者进行175个疗程、823次血浆置换，并分别采用了DF、IA和血浆交换法，结果发现IA法比DF法去除AchRAb效果好，但临床疗效相同。每个疗程最佳次数为4次，每日治疗比隔日治疗效果好。同时发现增强血浆置换l临床疗效的因素有发病年龄轻、高MG评分、高免疫球蛋白清除率和非胸腺瘤患者。这一结论也被另一研究证实，但其每疗程次数为5次。而就血浆供体而言，单供体置换与多供体置换疗效相同，但不良反应明显减少。单供体隔日置换可安全有效地治疗需频繁血浆置换者。用高剂量IVIG和血浆置换交叉给药方式治疗12例中度或重度全身型MG患者，4周后症状均有明显改善，虽然两种疗法效果差异无统计学意义，但血浆置换起效时间(1周)比ⅣIG快(4周)。2．2胸腺切除 应用胸腺切除治疗MG已有60余年历史，但目前还缺乏随机对照实验证实胸腺切除对于治疗MG的确切效果。一项多中心研究显示，用皮质激素、免疫抑制剂、胆碱酯酶抑制剂等药物单药或联合治疗470例患者，总缓解率为21％。其中319例(占68％)除药物外尚接受了胸腺切除治疗，缓解率为34％。一般接受胸腺切除治疗的患者，年龄相对轻且f临床症状较重。通常认为，MG合并胸腺瘤是胸腺切除的绝对指征，无胸腺瘤者胸腺切除效果不确定。2．3物理治疗 实验证明间歇性呼吸肌训练是可行且有效的治疗方法。将27例全身性型MG患者随机分成对照组和训练组。训练方式为间歇性吸气肌训练，腹式呼吸加深大呼吸各10 min为1次，每周3次，连续8周。以最大呼气压力、呼吸率与脉搏率之比、上胸壁可扩张度及可缩小度为观察指标。最终发现此训练可有效改善呼吸肌肌力、胸壁活动性、呼吸方式及每次呼吸持续时间。综上所述，治疗MG应根据不同亚型和病变程度制定相应方案，以更好的控制病情进展。改善症状，提高MG患者的生活质量。