糖尿病急症误诊分析

随着糖尿病发病率的逐渐攀升，糖尿病急症已成为内科急诊的常见病，严重威胁人类的健康。糖尿病急症以糖尿病酮症酸中毒和糖尿病药物性低血糖最为常见，糖尿病高血糖高渗状态次之，糖尿病乳酸酸中毒较少见。糖尿病急症首诊误诊率较高，而及时、准确识别糖尿病急症对提高抢救成功率和减少后遗症至关重要。2013年1月—2016年12月东台市人民医院共收治糖尿病急症131例，首诊误诊14例，误诊率10.7%，其中糖尿病酮症酸中毒59例，首诊误诊6例，误诊率10.2%；糖尿病药物性低血糖58例，首诊误诊5例，误诊率8.6%；糖尿病高血糖高渗状态14例，首诊误诊3例，误诊率21.4%。现回顾性分析14例糖尿病急症误诊病例的临床资料，以提高糖尿病急症的临床诊断率。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组糖尿病急症误诊病例14例。糖尿病酮症酸中毒误诊6例中男3例，女3例；年龄16～58岁，平均41.5岁。糖尿病药物性低血糖误诊5例中男2例，女3例；年龄63～78岁，平均年龄71.8岁。糖尿病高血糖高渗状态误诊3例中男1例，女2例；年龄75～80岁，平均年龄78岁。14例中有明确糖尿病病史9例(糖尿病酮症酸中毒误诊6例中3例明确有糖尿病病史，糖尿病药物性低血糖误诊5例均明确有糖尿病史，糖尿病高血糖高渗状态误诊3例中1例明确有糖尿病病史)，糖尿病病程3～18年，平均9.2年，口服降糖药治疗6例，长期胰岛素治疗3例。14例此次发病病程3～34 h。14例中10例合并1种以上慢性疾病，其中合并高血压病9例，冠心病6例，肾功能不全3例，甲状腺功能亢进及恶性肿瘤各1例。

1.2 临床表现 症状：14例中以昏迷为主要症状8例，其中合并癫痫样发作3例，以腹痛及呕吐为主要症状4例，以发热及气急为主要症状1例，以精神异常为主要症状1例。体征：脱水貌9例，意识障碍8例，右侧偏瘫2例，腹部压痛2例，发热1例(体温38.0℃)，低血压1例(血压80/60 mmHg)，呼吸困难1例。医技检查：急诊头颅CT检查发现腔隙性脑梗死3例，腹部B超检查提示胰腺显示不清1例，胆囊增大、胆囊壁增厚1例。

1.3 误诊及确诊经过

1.3.1 糖尿病酮症酸中毒误诊6例：1例老年患者以昏迷为主要症状，急诊头颅CT检查发现腔隙性脑梗死，误诊为脑血管意外。1例以发热、呼吸困难及低血压为主要症状，误诊为肺部感染、感染性休克。4例以腹痛及呕吐为主要症状，误诊为腹盆腔内病变引起的急腹症，其中1例剑突下压痛，腹部B超检查示胰腺显示不清，误诊为急性胰腺炎；1例腹部B超检查示胆囊增大、胆囊壁增厚，误诊为急性胆囊炎；1例McBurney点有压痛，误诊为急性阑尾炎；1例呕吐明显，大便不成形，误诊为急性胃肠炎。误诊时间4～19 h。6例4～19 h后测血糖17.7～29.0 mmol/L，血二氧化碳结合力9.6～13.1 mmol/L，血气分析血pH 6.89～7.21，尿糖(+++～++++)，尿酮体(++～+++)，均确诊糖尿病酮症酸中毒。

1.3.2 糖尿病药物性低血糖误诊5例：2例以昏迷及右侧肢体偏瘫为主要症状，急诊头颅CT检查发现腔隙性脑梗死，误诊为脑血管意外。2例以昏迷及癫痫样发作为主要症状，误诊为原发性癫痫。1例以精神异常及躁狂为主要症状，误诊为精神分裂症。误诊时间2～10 h。追问病史，5例均有糖尿病使用降糖药物史。5例2～10 h后测血糖在1.6～2.4 mmol/L，确诊为糖尿病药物性低血糖。

1.3.3 糖尿病高血糖高渗状态误诊3例：3例均以昏迷为主要症状，1例合并癫痫样发作，均误诊为脑梗死。误诊时间4～18 h。3例4～18 h后测血糖33.7～38.9 mmol/L，血钾3.4～5.5 mmol/L，血钠151～176 mmol/L，血浆渗透压351～383 mmol/L，确诊为糖尿病高血糖高渗状态。

1.4 治疗与预后 6例糖尿病酮症酸中毒确诊后给予静脉补液、补充胰岛素及纠正电解质酸碱失衡等治疗后患者酮症酸中毒纠正，昏迷患者意识转清，发热、腹痛、呕吐及气急患者体温恢复正常,症状缓解，脱水征等阳性体征消失，血糖降至5.1～11.2 mmol/L，尿酮体转(-)，血二氧化碳结合力、血pH值恢复正常。5例糖尿病药物性低血糖确诊后给予静脉补充葡萄糖后患者意识转清，未再发癫痫，精神状态恢复正常，肌力恢复正常，血糖回升至4.5 mmol/L以上，4例无后遗症，1例遗留认知功能下降。3例糖尿病高血糖高渗状态确诊后给予静脉补液、补充胰岛素及纠正水、电解质失衡治疗后患者均意识转清，未再发癫痫，血糖降至6.3～12.9 mmol/L，血钾、血钠及血浆渗透压恢复正常，无明显后遗症。

2 讨论

2.1 临床特点 糖尿病急症是临床常见病症，包括糖尿病酮症酸中毒、糖尿病药物性低血糖、糖尿病高血糖高渗状态和糖尿病乳酸酸中毒4大急症。糖尿病急症临床表现复杂、多样，个体差异较大，特点是病情急、发展快和病死率高[1]。

2.1.1 糖尿病酮症酸中毒：糖尿病酮症酸中毒是糖尿病患者最常见的严重急性并发症[2]，20%以上糖尿病酮症酸中毒患者入院前未诊断糖尿病[3]。有研究表明糖尿病酮症酸中毒患者年龄多在40～50岁[3]，临床以发病急、病情重及变化快为特点，是因胰岛素缺乏所引起的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要生化改变的临床综合征[4]。糖尿病酮症酸中毒常见发病诱因有感染、饮食不当、胰岛素治疗或减量不当、手术、创伤、妊娠及分娩等[5]，其中感染是最常见诱因[6]。临床上糖尿病酮症酸中毒以口干、多尿、乏力、呕吐及脱水为主要表现，随着病情进展可出现呼吸困难、循环衰竭、意识障碍，部分病例表现为急腹症。糖尿病酮症酸中毒昏迷患者可能会被误诊为中枢神经系统疾病，二者也可同时存在，快速血糖测定和尿常规检查，可为糖尿病酮症酸中毒的诊断提供重要线索[7]。糖尿病酮症酸中毒消化系统症状非常常见，50%～75%的糖尿病酮症酸中毒患者可有恶心、呕吐、腹痛和腹胀等消化系统症状，以腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒容易误诊为急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性腹膜炎和肠梗阻等疾病，甚至导致不必要的手术，尤其容易发生在无糖尿病病史的患者中，应引起临床医师高度重视[7]。本组糖尿病酮症酸中毒6例中1例老年患者以昏迷为主要症状，急诊头颅CT检查发现腔隙性脑梗死，误诊为脑血管意外；1例以发热、呼吸困难及低血压为主要症状，首诊医师忽视呼吸异味和脱水征的存在，未对呼吸困难原因进行分析，误诊为肺部感染、感染性休克；4例以腹痛、呕吐为主要症状，其中3例无糖尿病病史，首诊医师诊断思维局限，误诊为腹盆腔内病变引起的急腹症。

2.1.2 糖尿病药物性低血糖：糖尿病药物性低血糖患者常有糖尿病使用降糖药物史，其中在胰岛素和磺脲类药物治疗糖尿病患者时最为常见[2]。目前临床上血糖水平≤3.9 mmol/L作为糖尿病低血糖症的诊断标准已达成共识[8]。糖尿病药物性低血糖以交感神经过度兴奋和(或)神经低血糖症为主要特点，患者血糖浓度<2.8 mmol/L时，可出现轻微的脑功能失调，甚至可能伴随脑功能明显改变，在极严重的病例，也可能发生癫痫样大发作和灶性发作性偏瘫甚至昏迷[9]，部分病例表现为认知障碍和行为异常。本组糖尿病药物性低血糖5例均为老年患者，以低血糖脑病为主要表现，无明显交感神经过度兴奋症状，首诊医师病史询问不仔细，对低血糖不典型症状认识不足，2例误诊为脑血管意外，2例误诊为原发性癫痫，1例误诊为精神分裂症。

2.1.3 糖尿病高血糖高渗状态：糖尿病高血糖高渗状态多见于50岁以上年龄较大患者[2]，病前有或无糖尿病病史，以严重高血糖、脱水、血浆渗透压升高但无明显酮症酸中毒为特点，病死率高。其常见发病诱因为感染、脑血管意外、急性胃肠炎、应用利尿剂、应用脱水剂、应用糖皮质激素、病程早期因误诊输入大量葡萄糖及摄入大量含糖饮料等[10]。糖尿病高血糖高渗状态患者脱水征明显，常出现神经系统改变，可有头痛、躁动不安、意识不清、反应迟钝、淡漠、嗜睡、幻觉及语言障碍等，进一步发展可出现昏迷，有时可出现肌肉抽搐、局灶性或全身性癫痫发作、上肢拍击样震颤和偏瘫[2]。本组糖尿病高血糖高渗状态3例均为高龄患者，其中2例无糖尿病病史，首诊医师未重视脱水征的存在，仅考虑脑血管疾病，诊断思维局限，均误诊为脑梗死。

2.1.4 糖尿病乳酸酸中毒：糖尿病乳酸酸中毒是在糖尿病基础上发生的乳酸酸中毒，临床虽不常见，但后果严重，病死率高[9]。糖尿病乳酸酸中毒患者常有口服双胍类药物史或原有慢性肝肾病史，表现为显著缺氧、周围循环衰竭，以高乳酸血症和代谢性酸中毒为特点，易伴发多脏器功能衰竭[11]。

2.2 鉴别诊断

2.2.1 脑血管意外：脑血管意外多见于中老年人，以头昏、头痛、意识障碍及肢体活动障碍为常见表现，部分患者有癫痫发作，虽然应激状态下可出现糖代谢紊乱，但单纯脑血管意外不会有严重的低血糖和高血糖。脑出血时血压常明显增高，一般头颅CT检查有出血灶。脑梗死早期头颅CT检查可无异常表现，复查头颅CT或MRI可发现脑梗死灶。

2.2.2 原发性癫痫：原发性癫痫是指在脑部及全身找不到可以解释脑部病症的结构变化和代谢异常，找不到病因的癫痫病，有一定的遗传性。糖尿病急症引起的继发性癫痫有严重的低血糖或高血糖，既往一般无癫痫发作史，与原发性癫痫鉴别并不困难。

2.2.3 精神分裂症：精神分裂症多在青壮年起病(缓慢或亚急性)，临床症状各异，涉及感知觉、思维、情感和行动等多方面的障碍以及精神活动的不协调；病程一般迁延，呈反复发作，抗精神病药物治疗有效。而糖尿病急症引起的精神异常一般急性起病，有严重的糖代谢紊乱，抗精神病药物治疗无效。

2.2.4 感染性休克：感染性休克常继发于严重的革兰阴性菌感染，是以发热、寒战、血压下降、心动过速、尿量减少、循环衰竭及弥漫性血管内凝血(DIC)等为主要表现的全身炎症反应综合征。感染性休克患者在应激状态下可出现高血糖，而感染诱发的糖尿病酮症酸中毒也可能出现循环衰竭、血压下降，但不同的是前者感染更严重，而后者常有尿量增多。

2.2.5 肺部感染：肺部感染常表现为发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难，肺部有啰音，肺部影像学检查可帮助诊断。糖尿病酮症酸中毒患者因酸中毒刺激呼吸中枢引起呼吸加深加快，故常被误诊为肺部感染及呼吸衰竭等呼吸系统疾病[12]，但糖尿病酮症酸中毒引起的呼吸困难患者呼气中有烂苹果味，肺部啰音不明显，存在严重糖代谢紊乱。

2.2.6 腹盆腔病变引起的急腹症：急腹症是腹腔、盆腔和腹膜后组织脏器发生急剧病理学变化而引发的以腹部症状和体征为主，并伴随全身反应的一系列临床综合征[13]。急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染、急性胰腺炎、泌尿系统结石及异位妊娠子宫破裂等腹盆腔疾病是引起急腹症的常见疾病。糖尿病酮症酸中毒也可因代谢性酸中毒、电解质紊乱、胃黏膜损伤、胃肠道自主神经功能紊乱和胃肠平滑肌运动障碍而导致急腹症[14]，以急腹症为首发表现且病史不明确的糖尿病酮症酸中毒患者临床易误诊[15]，常误诊为腹盆腔病变引起的急腹症[16-18]，但腹盆腔病变引起的急腹症无严重糖代谢紊乱，有相关疾病的阳性体征和医技检查依据。

2.3 误诊原因分析 ①对糖尿病急症认识不足。糖尿病急症临床表现复杂、多样，个体差异较大，症状可涉及多系统，加之部分临床医生诊断思维局限，极易造成误诊。本组14例误诊病例中9例以神经和精神系统症状为主要表现，4例以消化系统症状为主要表现，1例以呼吸和循环系统症状为主要表现，临床表现多样，加上首诊医生诊断思维局限，导致误诊。②临床表现不典型。部分糖尿病药物性低血糖患者糖尿病病程长，自主神经功能损害，低血糖发作时交感神经兴奋症状不明显，以中枢神经系统症状为主要表现的低血糖症，尤其老年患者，易误诊为脑梗死[19]、原发性癫痫和精神分裂症。部分糖尿病酮症酸中毒和糖尿病高血糖高渗状态患者无明显烦渴、多饮、多尿症状，以意识障碍、癫痫发作、偏瘫、腹痛、呕吐、呼吸困难为主要症状，加之头颅影像学检查或腹部B超检查存在轻度异常，易误导首诊医生做出错误诊断。本组5例糖尿病药物性低血糖患者均为老年人，无明显交感神经兴奋症状，造成误诊。本组14例误诊病例中3例有癫痫发作，1例有精神异常，4例有腹痛、呕吐，1例有呼吸困难，临床表现不典型，3例急诊头颅CT和(或)腹部B超检查异常，造成误诊。③病史采集不完善。部分临床医生病史询问不仔细，在患方忽视糖尿病使用降糖药物史时，未追问患者平素有无口干、多饮、多尿症状，有无高血糖病史，有无使用降糖药物史。本组5例糖尿病药物性低血糖首诊医生未能采集到或未能重视患者有高血糖使用降糖药物病史，造成误诊。④体格检查不细致。部分接诊医生未能重视皮肤弹性减退、眼眶下陷及黏膜干燥等脱水体征。本组14例误诊病例中9例有不同程度的脱水体征，而首诊医生未能发现和重视，引起误诊。⑤未能及时行快速血糖测定和尿常规、电解质等相关实验室检查。糖尿病急症临床表现可涉及多系统，有时症状缺乏特异性，但及时行快速血糖测定、尿常规及电解质等实验室检查，必要时行血酮体、血气分析检查后，诊断并不困难。而重视器械学检查、忽略实验室检查，会致误漏诊。本组14例误诊病例均未能及时行快速血糖、尿常规及电解质等实验室检查，造成误诊。

2.4 防范误诊措施 通过对上述误诊原因进行分析，可以发现提高对其认识、详细询问病史、仔细体格检查和及时完善快速血糖测定等实验室检查是降低糖尿病急症误诊率的关键。①对于来急诊就诊的意识障碍、癫痫发作或精神症状突出的患者，不论有无糖尿病病史，均应常规行快速血糖测定，必要时行尿常规、电解质、尿素、血酮体及血气分析等检查，以排查糖尿病急症。②对急诊患者应常规询问有无高血糖病史，如有糖尿病应及时了解饮食情况，胰岛素及胰岛素促泌剂的使用情况，在具备检测条件的情况下第一时间快速检测血糖[20]。③对存在感染、应激、外伤、手术和治疗不当等诱发因素，有使用干扰糖代谢药物的患者需警惕糖尿病急症的存在。④对以恶心、呕吐和(或)腹痛等消化系统症状为主诉的患者，应常规行尿常规检查筛查酮症，必要时行血糖、血酮体及血气分析检查以明确有无糖尿病酮症酸中毒。⑤对体检发现脱水征象、低血压、心率增快，尤其是存在尿量异常增多患者应警惕糖尿病酮症酸中毒和糖尿病高血糖高渗状态的存在。⑥对不明原因的呼吸困难，尤其是呼气中有烂苹果味者需排查糖尿病酮症酸中毒。⑦对有血尿素及肌酐升高、电解质紊乱和酸中毒者，需及时排查糖尿病急症。糖尿病急症早期明确诊断能使患者获得及时正确的治疗，明显改善患者的预后，而糖尿病急症的误诊、漏诊会导致患者失去良好的抢救机会，造成致残率和病死率上升。因此，对可疑诊断为糖尿病急症的患者，应立即行快速血糖测定，必要时完善尿常规、电解质、尿素、血酮体及血气分析等实验室检查，以尽早明确诊断，提高抢救成功率。

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