造血干细胞移植患者隔离期间精神科联络会诊分析

会诊-联络精神病学(CLP)是精神病学的一个重要分支,在国际上已广泛推广，发挥着联系临床其他科室与精神科桥梁的作用；国内的发展相对滞后[1]。随着医疗模式的转变以及综合性医院对精神卫生服务需求逐渐增高，CLP的地位日益凸显。许多研究发现，造血干细胞移植患者在移植过程中极易并发各种精神障碍，比如抑郁、焦虑、睡眠障碍、创伤后应激障碍，甚至出现精神运动性兴奋、幻觉等症状。现将我院2014年至2016年造血干细胞移植隔离期间因并发精神障碍邀精神科会诊的111例患者的情况进行回顾分析。

作者单位：215006 苏州大学附属第一医院精神医学科

通讯作者：兰光华，E-Mail：sdfyylgh@163.com

1 对象和方法

1.1 对象 为2014年至2016年本院血液科行造血干细胞移植而入住净化舱隔离期间并发精神障碍邀请精神科会诊的患者。

1.2 方法 采用回顾性研究方法；收集入组者的一般人口学资料(性别、年龄等)、主要躯体疾病诊断及治疗情况、精神科诊断及处理情况(包括药物、心理治疗等)、随诊情况(会诊2次及以上的患者为随诊患者)等。参与会诊的精神科医生均为主治及以上水平，所有诊断均严格按照《美国精神障碍诊断与统计手册》第4版(DSM-IV)标准进行；使用SPSS 19.0软件包对资料进行分析，其中连续变量采用独立样本t检验，分类变量采用卡方检验。

本研究对3年来行造血干细胞移植入住净化舱患者精神科会诊情况进行了回顾性分析。3年间行造血干细胞移植患者分别为390例、542例、591例，其中精神科会诊例数分别为24例、36例及51例；年精神科会诊率分别为6.2%、6.6%及8.6%；虽然3年间精神科会诊患者的例数有较多的增加，但年精神科会诊率比较差异无统计学意义。

2 结果

毫无疑问，当文化问题导致交流障碍时，除非法庭口译员能够提供必要的信息，否则各方是很难顺利沟通的。但是，在西方的司法系统里，法庭口译员的角色一直被认定是“传声筒”(conduit)。法官以及其他司法工作人员往往要求译员做出逐字的(verbatim)口译。在这种工作模式下，法庭口译员不能擅自解释文化问题。这种角色认定，实际上有悖于目前在交流方面的研究，否认了语言的内在复杂性，排除了口译中“人的因素”，如语言学、文化和社会的因素，反映了司法人员对口译的误解[2]26，因此一直受到质疑。

构音障碍(dysarthria)是脑卒中后常见障碍,Flowers HL[1]等人的研究发现首次缺血性卒中的患者中,构音障碍的患者发病率达高42%。有效改善构音障碍能极大的提高患者的康复积极性和降低医疗费用。目前,研究热点主要集中在脑卒中后肢体功能康复方面,对构音障碍的临床研究较少。本文运用构音障碍训练联合针灸治疗对脑卒中后构音障碍的疗效的进行研究,研究过程如下:

2.1 入组者情况 3年间共有1523例患者(男839例，女684例)行造血干细胞移植，其中111例患者(7.3%)入住净化舱隔离期间并发精神障碍而邀请精神科会诊；其中男49例，占造血干细胞移植的男性患者5.8%，年龄8～56岁，平均(30.8±14.0)岁。女62例，占造血干细胞移植的女性患者9.1%，年龄13～63岁，平均(35.4±13.0)岁。女性患者精神科会诊的比率明显高于男性(χ2=5.796，P<0.05)；精神科会诊患者年龄分布呈现两个高峰：16～28岁和45～55岁。

对于表现特别优异，确实能力强的，我会跟该学生私下交流，鼓励学生参与班级管理。参与到班级管理中，既能够成为班级其他同学的榜样，又有助于让自身更上一层楼。通过交流，确认学生意愿之后，直接在班级宣布该学生的班干部工作岗位。

2.3 精神科会诊诊断 精神科会诊后诊断分布依次为焦虑状态31例(30.0%)、抑郁状态29例(26.1%)、应激相关障碍14例(12.6%)、躯体疾病所致精神障碍13例(11.7%)、睡眠障碍9例(8.1%)、焦虑及抑郁状态9例(8.1%)、药物所致精神障碍2例(1.8%)、其他4例(3.6%)。

2.2 3年间会诊例数、会诊率变化 2014年至2016年造血干细胞移植例数分别为为390例、542例、591例，精神科会诊率分别为6.2%(24例)、6.6%(36例)、8.6%(51例)，3年间会诊率比较差异无统计学意义。

2.4 精神科处理 精神科医生会诊后给出会诊意见协助治疗，其中29例(26.1%)建议单纯心理治疗或随访，82例(73.9%)给予药物治疗或药物联合心理治疗；除建议血液科原发疾病治疗及支持治疗外，针对并发的精神障碍所建议使用相应的抗焦虑、抗抑郁、抗精神病药及镇静催眠类药物。

111例患者共计会诊137例次，其中91例患者会诊1次，15例患者会诊2次，4例患者会诊3次，1例患者会诊4次；其中急会诊(急会诊当日6 h内完成)40次(29.2%)，普通会诊(收到会诊单48 h内完成)97次(70.8%)；随诊率为18.0%(随诊率=随诊患者例数/会诊患者例数，即20/111)。

3 讨论

(2)一段还原过程中氢气露点的提高能有效促进还原反应的迁移效果，得到形貌均匀、还原充分的二氧化钼颗粒。

我国综合医院精神科会诊率为0.6%～1.48%，国外综合医院精神科会诊率为2.6%～3.3%[2]；由此可见，造血干细胞移植患者并发精神障碍率较高，3年会诊率变化差异无统计学意义，说明造血干细胞移植患者并发精神障碍率持续在高水平，精神科联络会诊对移植患者而言很重要。

本研究发现，3年间行造血干细胞移植的1 523例患者中，男839例，女684例；其中111例邀请精神科会诊，男49例，女62例；女性造血干细胞移植患者发生精神障碍的比例明显高于男性(P<0.05)；国内流行病学调查[3]发现行造血干细胞移植的患者以男性为多；造成差异可能的原因其一是行造血干细胞移植合并精神障碍主要为焦虑障碍和抑郁状态，国内外研究[4-7]均发现女性抑郁症、焦虑障碍患病率明显高于男性；其二可能与女性特有的生理特征有关。邀请精神科会诊的患者年龄分布则以中青年为主，与综合医院精神科联络会诊相关研究结果不同[8-10]，后者年龄分布主要以中老年为主，造成结果不同的原因可能是儿童及35岁以下成人中血液系统恶性疾病居恶性肿瘤死亡率的第1位，同时行造血干细胞移植的患者年龄分布以中青年为主，国内一项等待造血干细胞移植恶性血液病患者人口学分布研究[3]证实，行造血干细胞移植患者年龄分布高峰在15～35岁。

本研究发现精神科经会诊后诊断以焦虑状态和抑郁状态为主，两者之和共占总会诊例数的56.1%，其次为应激相关障碍，这与国外许多研究结果基本一致，Sasaki等[11]研究发现骨髓移植隔离期间41%的患者并发精神障碍，且以适应障碍并发焦虑和或抑郁为主；Khan等[12]发现类似结果，37.5%行造血干细胞移植的患者并发了各种精神障碍，其中并发的精神障碍前3位为适应障碍、重度抑郁、广泛性焦虑障碍。研究[13-15]表明，行造血干细胞移植的患者在移植的整个过程中均可能发生不同程度的抑郁和焦虑。

现有研究[16]发现造血干细胞移植患者在整个移植过程中均易并发各种心理问题，其中隔离期间患者会经历孤独感、恐惧感、歉疚感和被抛弃感4种心理体验，这些心理问题可能造成了焦虑、抑郁、失眠等精神障碍的发生；而这些心理体验不仅和血液系统恶性疾病的疾病特征有关，还与造血干细胞移植术的特点有关，尤其要经历入住净化舱进行隔离，且隔离时间根据移植情况往往达3～4周甚至更久；在这一过程中，患者要面对环境改变：隔离状态、空间狭小、活动受限、与人沟通减少、与家人见面受限、娱乐工具减少、限制饮食等。造血干细胞移植期间将患者隔离在单间层流病房进行保护的方法在我国广泛应用，有关封闭式环境与人的心理健康的关系研究也较多，比如“ICU综合征”和宇航员的"感觉饥饿"，但是近几年有研究[17]认为移植在非限制性地方如普通病房进行，移植后感染和并发症的发生情况并未增加；其次移植前预处理阶段，采用大剂量放化疗抑制体内恶性细胞的同时也造成严重的不良反应，也必然给患者造成更大的心理压力；顺利预处理后进入造血干细胞回输阶段，进而经历等待血液系统功能重建的阶段，这个阶段患者要经受更大的考验，移植后各类并发症均可能发生导致移植失败，而其中移植物抗宿主病(GVHD)是影响患者预后的最重要因素之一，伴随着对疾病以及移植结果的担心，更加促进焦虑、抑郁、失眠等精神障碍的发生。本研究显示造血干细胞移植患者并发精神障碍的概率很高，加强血液科与精神科的联系，针对行造血干细胞移植的患者应加强心理干预，或者组织精神科医生参与患者的移植过程，从而更好的为移植患者服务，提高移植成功率。

参考文献：

[1] 于德华,吴文源.我国会诊-联络精神病学现状及对策[J].临床精神医学杂志,2003,13(1):52-53.

[2] 赵晓晖,洪霞,史丽丽,等.某三级甲等综合医院住院患者精神科会诊3年资料分析[J].中国心理卫生杂志,2011,25(1):30-34.

[3] 高素青,程良红,卢亮,等.2000-2006年中华骨髓库等待造血干细胞移植白血病患者的人口学及临床分布特征[J].中华预防医学杂志,2009,43(1):19-23.

[4] 陈贺龙,胡斌,陈宪生,等.2002年江西省精神疾病患病率调查[J].中华精神科杂志,2004,37(3):172-175.

[5] 胡斌,卢小勇,魏波,等.江西省抑郁症患病率的流行病学调查[J].中华精神科杂志,2003,36(4):242-245.

[6] Green MJ,Espie CA,Benzeval M.Social class and gender patterning of insomnia symptoms and psychiatric distress:a 20-year prospective cohort study[J].BMC Psychiatry,2014,14(1):152.

[7] Weich S,Sloggett A,Lewis G.Social roles and the gender difference in rates of the common mental disorders in Britain:a 7-year,population-based cohort study[J].Psychol Med,2001,31(6):1055-1064.

[8] 姜荣环,周沫,党卫民,等.北京市某精神病医院541例联络会诊患者的特点分析[J].中国心理卫生杂志,2009,23(9):613-615,624.

[9] 许国勤,陈志青.512例躯体疾病患者伴发精神障碍的会诊资料分析[J].中国心理卫生杂志,2005,19(8):567-568.

[10] 陈春凤,高静芳,张吉营.综合医院精神科联络会诊1247例临床分析[J].浙江中医药大学学报,2012,36(1):39-41.

[11] Sasaki T,Akaho R,Sakamaki H,et al.Mental disturbances during isolation in bone marrow transplant patients with leukemia[J].Bone Marrow Transplant,2000,25(3):315-318.

[12] Khan AG,Irfan M,Shamsi TS,et al.Psychiatric disorders in bone marrow transplant patients[J].J Coll Physicians Surg Pak,2007,17(2):98-100.

[13] Miller AH,Ancoli-Israel S,Bower JE,et al.Neuroendocrine-immune mechanisms of behavioral comorbidities in patients with cancer[J].Journal of Clinical Oncology,2008,26(6):971-982.

[14] Woodbury D,Reynolds K,Black IB.Adult bone marrow stromal stem cells Express germline,ectodermal,endodermal,and mesodermal genes prior to neurogenesis[J].J Neurosci Res,2002,69(6):908-917.

[15] Ueha-Ishibashi T,Oyama Y,Nakao H,et al.Flow-cytometric analysis on cytotoxic effect of thimerosal,a preservative in vaccines,on lymphocytes dissociated from rat thymic glands[J].Toxicology in Vitro,2005,19(2):191-198.

[16] 王丽,左丽宏,王兵,等.造血干细胞移植患者隔离期间的心理体验[J].中华护理杂志,2013,48(8):729-731.

[17] Russell JA,Chaudhry A,Booth K,et al.Early outcomes after allogeneic stem cell transplantation for leukemia and myelo-dysplasia without protective isolation:A 10-year experience[J].Biol Blood Marrow Transplant,2000,6(2)：109-114.