经腮腺边缘穿咬肌入路行髁突骨折坚固内固定的临床总结

下颌骨髁突骨折发生率较高，是口腔颌面部最常见的骨折之一[1]。目前对于儿童青少年髁突骨折多倾向于保守治疗[2-3]，对于髁突骨断端移位明显，成角畸形大于45°或下颌支明显变短超过5 mm，闭合复位不能获得良好咬合关系的髁突骨折，主张手术治疗。由于髁突骨折涉及解剖结构复杂，手术视野狭小，并发症较多，故一直是专家学者的争论热点[4-6]，因此选择适合的入路对于手术的成功至关重要。本文分别采用颌后切口经腮腺前缘穿咬肌入路治疗髁突中低骨折，改良耳屏切口经腮腺前、上缘穿咬肌入路治疗髁突高位骨折，取得了较好的效果，现报告如下。

闹钟响的时候，天真的还很昏暗。阿东爬起来，洗漱完后，又把录音机试听了一下，毫无问题，然后再去叫阿里。阿里睡意蒙眬，说：“姆妈还没叫。”

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择西南医科大学附属口腔医院口腔颌面外科、阿坝州州医院口腔科，在2014-05—2017-01期间收治的，有完整随访记录的30例36侧髁突骨折患者。男18例，女12例，年龄20～42岁，平均年龄34.6岁。单侧髁突骨折24例，双侧髁突骨折6例，共计36侧髁突骨折。按骨折线的高低进行分类，其中，髁突中低位骨折21侧，髁突高位骨折15侧。受伤的原因包括交通事故伤20例，打击伤6例，跌落伤4例。术前完善相关辅助检查，排除手术禁忌。

1.2 入选标准

①外伤2周左右的新鲜骨折（超期骨折，手术伤区可能错位愈合，难以达到满意效果）；②髁突骨断端移位明显，成角畸形大于45°或下颌支明显变短超过5 mm，闭合复位不能获得良好咬合关系的髁突骨折。

1.3 手术方法

患者全身麻醉经鼻腔插管，取仰卧位，头偏健侧，双侧髁突骨折头取仰卧正中位，常规消毒铺巾，髁突中低位骨折采用颌后切口，切口从耳垂后至乳突下大约1 cm，沿下颌升支后缘绕过下颌角，切开皮肤、皮下及颈阔肌。沿腮腺咬肌筋膜浅面向前翻转组织瓣，翻转至腮腺前缘，于腮腺组织前缘处显露面神经下颊支及下颌缘支。将腮腺沿咬肌表面向后方掀起，显露咬肌，钝性分离咬肌肌纤维至骨折断端。术中清除骨折断端处的新生骨痂及纤维结缔组织，解剖复位骨折断端，术中行上下颌的颌间牵引确定咬合关系，行坚固内固定。腮腺组织复位缝合，分层缝合术区，内置负压引流管，典型病例见图1。髁突高位骨折采用改良耳屏切口，切口从耳屏内侧皮肤绕耳轮脚基部向上，不越过耳轮上缘，斜行切开皮肤及皮下。沿腮腺咬肌筋膜浅面向前翻转组织瓣，翻转至腮腺前缘及上缘，于腮腺组织前缘及上缘处显露面神经上颊支、颧支及颞支。将腮腺沿咬肌表面向后方掀起，显露咬肌，钝性分离咬肌肌纤维至骨折断端。术中清除骨折断端处的新生骨痂及纤维结缔组织，缝合固定移位的关节盘，解剖复位移位的髁突与翼外肌。术中行上下颌颌间牵引确定咬合关系，行坚固内固定，腮腺组织复位缝合，分层缝合术区，内置负压引流管，典型病例见图2。

髁突骨折按骨折线的高低分为高位骨折（又称髁头骨折或囊内骨折），中位骨折（髁颈骨折）和低位骨折（髁突基部骨折）。目前，手术是治疗髁突骨折的主要方法[7]，因此明确手术路径将变的非常重要。对于手术医生而言，手术中既要充分暴露骨折区、增加操作空间、简化手术操作，又要避免损伤面神经、预防术后并发症的发生[8]。

1.4 术后处理

对于髁突中低位骨折，学者提出不同的手术入路方式，采用颌下或颌后切口经咬肌深面入路、颌后切口穿腮腺入路等，每种手术入路都有其优缺点[9]。颌下或颌后切口经咬肌深面入路，往往手术视野不充分，由于咬肌和腮腺的阻力，难以垂直暴露骨折部位，内固定螺钉只能斜行旋入，局部产生较多的应力，内固定螺钉出现固位不牢，影响骨折愈合，同时剥离后的咬肌要重新附着于下颌骨外侧面，颌骨的咀嚼力平衡会受到影响。颌后切口穿腮腺入路虽然可以在直视下进行解剖复位，但是手术中需要打开腮腺包膜，腺泡暴露，导致术后并发涎瘘几率增多，增加患者的痛苦。本研究中采用颌后切口经腮腺前缘穿咬肌入路治疗髁突中低位骨折，在腮腺咬肌筋膜的浅面翻转组织瓣，不破坏腮腺包膜的完整性，避免术后发生涎瘘的可能性，并且避开了腮腺的阻挡，穿咬肌可直接到达骨折断端区域，获得较好的手术视野。曹光明等[10]的研究也证实了经腮腺前缘穿咬肌入路治疗髁突低位骨折可以获得了理想的临床效果。

  

图1 经腮腺前缘穿咬肌入路行髁突低位骨折切开复位内固定A：颌后切口经腮腺前缘穿咬肌入路；B：钛板固定；C：复位缝合腮腺；D：术前CT示髁突低位骨折；E：术后CT示骨折复位固定良好Figure 1 Transmasseteric anterior parotid approach for treatment of low mandibular condylar fracturesA:Posterior mandibular transmasseteric anterior parotid approach;B:Rigid internal fixation with titanium plates;C:Reduction and suture of parotid gland;D:Pre-operative CT showed low mandibular condylar fracture;E:Post-operation CT showed good reduction and fixation

  

图2 经腮腺前、上缘穿咬肌入路行髁突高位骨折切开复位内固定A：改良耳屏切口经腮腺前、上缘穿咬肌入路；B：皮质骨螺钉固定；C：复位缝合腮腺；D：术前CT示髁突高位骨折；E：术前CT示髁突复位固定良好Figure 2 Transmasseteric anterior-superior parotid approach for treatment of high mandibular condylar fracturesA:Improved tragus transmasseteric anterior-superior parotid approach;B:Rigid internal fixation with lag screw plates;C:Reduction and suture of parotid gland;D:Pre-operative CT showed high mandibular condylar fracture;E:Post-operation CT showed good reduction and fixation

2 结果

30例患者术后咬合关系和开口度均恢复良好，开口度最大3.9 cm，最小2.7 cm。髁突中低位骨折术后出现暂时面瘫的患者1例，高位骨折术后出现暂时面瘫的患者3例，术后给予营养神经等对症治疗，术后2月痊愈。所有患者术后均未出现感染、涎瘘等并发症，伤口均Ⅰ期愈合，手术切口隐蔽，术后瘢痕小，所有患者术后6个月复查面型对称，无颞下颌关节功能障碍，所有病例髁突骨折均达到解剖复位。

3 讨论

自2000年起，上海市太阳能、风能等可再生能源建设实质性起步。目前，风电方面已形成崇明北沿、长兴、老港三个陆上风电基地，海上风电发展沿东海大桥向两翼展开的发展形态已初具雏形，其中：东海大桥海上风电场作为亚洲第一座大型海上风电场，在我国风力发电建设发展史上具有里程碑意义。光伏发电以小型分布式为主，大多结合工商业、学校、医院及居民住宅的屋顶建设。

胡家庄碳酸岩型稀土矿石中可进行冷热台测温的石英中包裹体相对较少，该次实验共磨制了52片包裹体切片，双面抛光，厚度约300μm，仅有15片切片中存在可测试的包裹体，且测温片中所测包裹体长径均小于10μm。测温片镜下可见次生包裹体成线型分布[6]，原生包裹体多数呈独立散点分布(照片1)，有时可见与碳酸盐矿物生长边界协调。所列数据均为原生包裹体。包裹体类型均为气液两相包裹体[7]。

术后应用抗生素药物预防术区感染，局部加压包扎7～10 d，行上下颌的颌间牵引10 d，颌间牵引去除后行开口训练，术后定期复查。

对于髁突高位骨折，由于翼外肌附着于髁突颈部的内极，折断的髁突受翼外肌的牵拉而向前内下方的颞下区移位，并且翼外肌的牵拉作用可能导致颞下颌关节强直[11]，故术中应对移位的髁突与翼外肌进行解剖复位[12]。目前传统的手术入路大多是采用耳屏前角形或者拐杖形切口，经腮腺后缘入路，因受局部解剖结构的限制以及下颌支骨折断端的后缘的阻挡，临床中采用关节间隙撑开器或将下颌支向下牵拉的方式来增大间隙辅助髁突复位，但是手术医生仍难以在直视下探寻移位的髁突与翼外肌，往往采用将移位的髁突游离后复位，手术中不仅切断了髁突的血供途径，还改变了附着肌群的位置，使得骨折愈合变得更加艰难，增加髁突吸收的风险。本研究中手术切口自耳屏内侧皮肤绕耳轮脚基部向上，不越过耳轮上缘，手术切口的位置更隐蔽，术后瘢痕小。并且通过改良耳屏切口经腮腺前缘、上缘穿咬肌入路，可以直接显露下颌支骨折断端的外侧缘和前缘。与传统增大关节间隙的方式不同，本研究术中于下颌支骨折断端下方区域植入支抗钉，手术医生通过对支抗钉的牵拉，使下颌支向下移位可以更加清晰的显露关节间隙，因为手术视野充分，手术中可以在下颌支骨折断端前内下方的颞下区探寻移位的髁突与翼外肌，将移位的髁突与翼外肌一起进行解剖复位，然后再行内固定，因术中对髁突翼外肌附着点的进行了保留，避免了髁突术后吸收。并且通过咬肌入路方式，因手术入路位置靠前，不仅避免了外耳道前壁损伤，而且保存了颞浅动静脉及颞中动静脉，即使术后发生关节强直，二期行手术治疗时可以制备颞浅筋膜瓣或颞肌筋膜瓣来替代关节盘，术中对颞浅动静脉及颞中动静脉的保存可以保证了筋膜瓣的有充足的血供。

本研究采用经腮腺边缘穿咬肌的入路方式虽然有诸多优点，但仍存有不足之处，本研究结果显示，经腮腺边缘穿咬肌入路行髁突骨折坚固内固定，术后有4例患者出现暂时性面瘫，其中15例髁突高位骨折中有3例出现暂时性面瘫，略高于临床实际水平。考虑出现这种情况的主要原因，与面神经下颌缘支与下颊支之间存有足够的间隙相比，面神经上颊支、颧支及颞支之间的间隙相对比较狭小，在行改良耳屏切口经腮腺前、上缘穿咬肌入路治疗髁突高位骨折时，因术中首先要解剖面神经的分支，虽然手术医生可以直视面神经进行手术操作，但因面神经上颊支、颧支及颞支之间的间隙比较狭小，在骨折复位过程中，面神经容易受到的牵拉、脱水等刺激，导致神经鞘膜水肿变形，术中难以形成对面神经的良好保护。鉴于此，笔者认为手术过程中牵拉组织瓣动作要轻柔，减少对面神经的机械刺激，并且对暴露的面神经用橡皮条牵拉至术区的两侧保护好，并采用生理盐水纱布湿敷，以减少术后面瘫出现的几率。

综上所述，颌后切口经腮腺前缘穿咬肌入路治疗髁突中低位骨折，改良耳屏切口经腮腺前、上缘穿咬肌入路治疗髁突高位骨折，手术视野充分，切口隐蔽，利于保护面神经，并发症少，是治疗髁突骨折的理想术式之一。

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