超声征象评分法诊断凶险性前置胎盘合并胎盘植入的应用

近年来，凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa，PPP）的发生率持续上升，伴有胎盘植入及盆腔严重粘连者常常导致产时或产后大出血，是孕妇围产期死亡的重要原因之一，严重危害母婴健康[1]，目前已成为产科超声不容忽视的热点[2].本文通过对术中或病检证实为伴有植入的PPP的产前超声表现进行分析，拟建立量化的评分系统对PPP是否合并胎盘植入进行评估.

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2014年1月至2016年12月在昆明医科大学附属延安医院行剖宫产分娩的179例临床诊断为PPP的病例，追踪手术和/或病理结果，并以此为金标准.年龄22～45岁，平均（33.6±4.1）岁，剖宫产次最多3次，终止妊娠孕周29～39周.全部病例均在剖宫产术前至少在昆明医科大学附属延安医院做过2次以上超声检查，并根据各种超声表现对是否合并胎盘植入进行了超声诊断.

1.2 仪器与方法

使用GE Voluson730及Philips EPIQ5，经腹部凸阵探头，频率1～5 MHz，孕妇取平卧位，适度充盈膀胱，先行常规超声检查及测量，再根据目前比较公认的超声诊断胎盘植入的征象[3-4]重点观察（1）胎盘位置；（2）胎盘厚度；（3）胎盘后间隙；（4）胎盘实质回声情况，有无胎盘旋涡，胎盘内有无血池；（5）胎盘基底部-子宫交界面血流情况；（6）子宫浆膜层-膀胱交界面的完整性、连续性；（7）宫颈形态是否完整，血流情况[5].若探查不满意可使用经会阴及经阴道超声检查法，灵活运用彩色多普勒、能量多普勒及三维彩色血流成像，多方位，多维度观察血流情况.采集图像并保存于超声工作站.以手术及病例结果为金标准进行对照.

1.3 统计学处理

采用SPSS统计软件进行分析处理，计数资料采用例数（百分比）表示，2组间比较采用卡方检验，多变量分析采用Logistic回归分析，分界值采用受试者工作特性（ROC）曲线计算，P＜0.05为差异有统计学意义.

适应活化过程中，氧气可参与酵母细胞内不饱和脂肪酸和甾醇类物质的合成，从而提高酵母生物量及其乙醇耐受性，从而促进二次发酵[14-15]。研究表明，少量通气可使酒精发酵过程中酵母活细胞数增加[16]，但过多氧气的存在则可能导致酵母细胞中活性氧（ROS）的积累[17]。

2 结果

2.1 单因素及多因素Logistic分析结果

ROC曲线提示：能够兼顾灵敏度和特异度的最佳分界点是6分，即每个凶险型前置胎盘病例的6个超声征象评分≥6分时，植入穿透型胎盘的可能性较大.超声征象评分法判断胎盘植入的ROC曲线下面积（AUC）为0.859，95%CI为0.803～0.916，见图1.

2.2 ROC曲线评价超声征象评分法判断胎盘植入程度的应用价值

根据术中及病理结果，将179例凶险性前置胎盘病例分为非植入组108例，植入组60例和穿透组11例，由于穿透组样本量较小，数据处理后没有明显统计学意义，所以将植入组和穿透组合并为植入穿透组进行统计学分析；结果显示除胎盘位置类型外，其余6个超声征象在非植入组和植入穿透组的对比中差异有统计学意义（P＜0.05），各超声征象在对胎盘植入程度的诊断中特异度和灵敏度也有很大差异，单因素分析结果见表1.将具有统计学意义的6个变量建立评分表（表2）.

3、生化转化。生化转化主要包括厌氧消化技术和酶技术。厌氧消化是利用厌氧微生物在缺氧的情况下将生物质转化为CH4、CO等可燃气体。同时得到效果很好的可用作农田的肥料的厌氧发酵残留物。酶技术是利用微生物体内的酶分解生物质，生产液体燃料，如乙醇、甲醇等。

3 讨论

凶险型前置胎盘合并胎盘植入是产科的危急重症，为保障母婴安全，其处理须占用大量医疗资源：需要经验丰富的产科、麻醉科、介入放射科医师以及有早产儿处置经验的儿科医师，甚至需要妇科和（或）泌尿外科医师参与；还须做好大量输血的准备[6]，若能在产前做好胎盘植入程度的评价，帮助产科临床制定合理治疗方案，在保障母婴安全的同时又避免医疗资源的浪费，实为产科临床一大福音.各文献也在这一领域进行了多方探讨[7-8]，其灵敏度和特异度各不相同，对胎盘植入的判断也缺乏统一标准[9]，笔者在目前比较公认的超声诊断胎盘植入征象的基础上，结合工作中的实际情况对各变量进行了统计学分类和筛选，对每一项有统计学意义的异常超声征象进行了俩俩对比，用多因素Logistic回归分析以数据的形式呈现出各超声征象与胎盘植入的相关性及密切程度[10-11]，以评分表的形式为凶险性前置胎盘是否合并胎盘植入的诊断提供了相对客观量化的超声诊断方法，根据评分表打分情况来区分非植入性与植入性胎盘，克服了PPP合并植入时超声征象的复杂多样给诊断带来的困难；采用受试者工作特性（ROC）曲线计算出分界值，得出了当评分≥6分时，可用以区分非植入型胎盘和更严重、处理起来也更加困难的植入穿透型胎盘[12].

企业应充分认识精神激励和物质激励的关系，坚持开展精神激励和物质激励，满足企业人才的精神需求和物质需求；其次，企业应积极完善物质激励机制，加快分配制度改革，积极完善职工的薪酬分配，建立健全的薪酬体系。并且，企业应建立合理的员工考评标准，优化员工考评体系，增强员工考评的科学性，进而为职工激励提供科学依据；最后，企业应积极优化精神激励，对职工进行理想目标激励、奖惩激励、情感激励、信任激励、荣誉激励等，提高职工的工作满意度。

通过鉴别一些特异性超声表现、彩色及能量多普勒相结合等方法[13-14]，可对每一例超声表现不尽相同的PPP患者是否合并胎盘植入进行量化评分，在一定程度上避免诊断医师的主观性，为临床行再次剖宫产的术前准备提供了较客观的依据，为保障母婴安全、减少并发症的出现发挥重要作用.但本研究中提出的评分表是基于小样本资料得出的回顾性研究结果，尤其是穿透型胎盘组的样本量较小，无法单独进行统计学分析；更加科学、细化的评分系统有待于未来更多的临床研究进行补充.

 

表1 胎盘植入不同类型超声征象的单因素分析结果（n＝179）Tab.1 The results of single factor analysis of placental implantation of different ultrasonic signs（n＝179）

  

项目 1非植入组例数［n（%）］2植入组例数［n（%）］3穿透组例数［n（%）］2+3 χ2 P胎盘位置低置 7（6.4）2（3.3）0（0）2（2.8）1.689 0.430边缘性 19（17.6）15（25.0）1（9.1）16（22.5）完全性 82（7.9）43（71.6）10（90.9）53（74.6）胎盘厚度＜3 cm 41（38.0）7（11.7）0（0）7（9.9）20.983 0.000 3～5 cm 34（31.5）18（30.0）4（36.4）22（31.0）＞5 cm 33（30.6）35（58.3）7（63.6）42（59.1）胎盘后间隙连续 26（24.0）4（6.7）0（0）4（5.6）20.519 0.000局部中断 40（37.0）14（23.3）2（18.2）16（22.5）消失 42（38.9）42（70.0）9（81.8）51（71.8）胎盘旋涡无31（28.7）8（13.3）2（18.2）10（14.1）14.422 0.001有50（46.2）21（35.0）3（27.3）24（33.8）大片状 27（25.0）31（51.7）6（54.5）37（52.1）胎盘基底部-子宫交界面血流稀少 22（20.4）8（13.3）2（18.2）5（7.0）6.194 0.045多36（33.3）17（28.3）1（9.1）25（35.2）丰富且杂乱 50（46.2）35（58.3）8（72.7）41（57.7）子宫浆膜层-膀胱交界面光滑 50（46.2）9（15.0）0（0）9（12.7）50.665 0.000局部凸向膀胱 48（44.4）21（35.0）1（9.1）22（31.0）凸向膀胱伴血管穿入 10（9.3）30（50.0）10（90.9）40（56.3）宫颈形态完整 45（41.7）15（25.0）1（9.1）16（22.5）8.942 0.011不完整 32（29.6）17（28.3）4（36.4）21（29.6）不完整伴 31（28.7）28（46.7）6（54.5）34（47.9）丰富血窦 108（60.3）60（55.6）11（10.2）71（64.8）

 

表2 超声征象诊断胎盘植入程度评分表Tab.2 Ultrasonographic diagnosis of placental implantation evaluation

  

超声征象分值1 2 3胎盘厚度 ＜3 cm 3～5 cm ＞5 cm胎盘后间隙 连续 局部中断 消失胎盘旋涡 无 有 大片状胎盘基底部-子宫交界面血流 稀少 多 丰富杂乱子宫浆膜层-膀胱交界面 光滑 局部凸向膀胱 凸向膀胱伴血管穿入宫颈形态 完整 不完整 不完整伴丰富血窦

  

图1 ROC指数曲线分析图Fig.1 ROC curve analysis

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