新型农村合作医疗制度发展问题研究——以兰州市永登县柳树乡为例

一、引言

20世纪80年代以来，中国医疗卫生体制经过一系列改革取得巨大成绩，但仍然存在一些问题，比如农村优质医疗卫生资源严重匮乏、城乡之间医疗条件差距较大等。相对于城市来说，农村家庭中个人医疗卫生负担要远远重于城市居民，农民没钱看病住院、因病致贫返贫，农村医疗资源匮乏、投入不足，严重制约了我国农村地区经济的发展。

二、柳树乡新农合的发展概况

（一）农村参合率较高

表1为2014年柳树乡新农合参合情况。2014年柳树乡共收到中央、地方各级政府补助及农民缴纳的新农合基金848.67万元，其中，中央财政455.31万元，人均220元；省级财政186.26万元，人均90元；市县级财政20.7万元，人均10元；农民个人缴纳90元，新农合基金人均410元。从表1中我们可以看出，柳树乡参加新农合的比率达到97.35%，其中清水村参加新农合的比率最低，但也达到90.18%；复兴村参加新农合比率最高，达100%。从以上数据可以看出，柳树乡新农合的参合率是比较高的。

（二）筹资水平不断提高

根据永登县新农合办公室的统计数据，2010年全乡新农合筹资397.95万元，2011年为596.12万元，2012年为760.3万元，2013年为724.54万元，2014年全乡新农合筹资上升到848.67万元。

（三）补偿水平不断提高

表2为2014年柳树乡新农合补偿情况，从表中可以看出，2014年柳树乡参合人数为20695人，参合率达到97.35%。新农合补偿住院门诊费用408.23万元，其中门诊补偿4018人次，补偿基金54.04万元；住院补偿受益668人次，补偿基金354.19万元。此外，参合患者的住院总费用687.43万元，参合患者的住院补偿金额354.19万元，补偿金额占住院总费用的52%；参合患者门诊总费用68.02万元，参合患者的门诊补偿金额为54.04万元，补偿金额占门诊总费用的79%。

根据永登县新农合管理办公室的统计数据，2010年全乡新农合补偿支出总额为108.98万元，2011年为213.57万元，2012年为313.98万元，2013年为325.56万元，2014年为354.19万元，总量呈逐年上升趋势的同时，补偿金比例也由2010年的75%上升到2014年的90%，使参合农民得到更多优惠。

（四）报销程序逐渐简化

 

表1 2014年柳树乡新农合参合情况

  

资料来源：永登县新农合管理办公室数据库。

 

本年度参合情况本年度筹资情况（万元）名称参合人数中央财政省级财政市县财政个人缴纳利息及其他筹资合计复兴村韩家井黑城村红砂川涧沟村教场沟康家井李家湾柳树村牌路村清水村山岑村孙家井营儿村合计农业人口数2019 1506 2257 860 1889 1323 903 1206 2380 1107 886 1038 1012 2873 21259 2019 1453 2237 798 1849 1309 823 1202 2285 1100 799 1020 1005 2796 20695参合率（%）100.00 96.48 99.11 92.79 97.89 98.94 91.14 99.67 96.00 99.37 90.18 98.27 99.31 97.32 97.35 44.42 31.97 49.21 17.57 40.68 28.80 18.11 26.44 50.27 24.20 17.58 22.44 22.11 61.51 455.31 18.17 13.08 20.13 7.18 16.64 11.78 7.41 10.82 20.57 9.90 7.20 9.18 9.05 25.15 186.26 2.02 1.45 2.24 0.79 1.85 1.31 0.82 1.20 2.29 1.10 0.80 1.02 1.01 2.80 20.7 18.17 13.08 20.13 7.18 16.64 11.78 7.41 10.82 20.57 9.90 7.20 9.18 9.05 25.15 186.26 0.013 0.0096 0.015 0.0052 0.012 0.0086 0.0054 0.0079 0.015 0.0072 0.0052 0.0067 0.0066 0.019 0.14 82.793 59.5896 91.725 32.7252 75.822 53.6786 33.7554 49.2879 93.715 45.1072 32.7852 41.8267 41.2266 114.629 848.67

（3）补偿较低。虽然病人住院所发生的医药费用新农合予以报销一部分，但是对于大病患者和重病患者家庭来说，需要自行承担部分的费用仍然较高，普通家庭难以承受。相反，富裕家庭能够支付起自付部分的费用，出于风险和补偿意识，其参合的积极性也相对较高，当然也就能够享受到新农合的优惠。这种情形下，就可能会出现“穷人补贴富人”的现象。

4.新农合制度缺乏法律保障。到目前为止，新农合只是出台了一些规章制度，这些规章制度对新农合的发展具有一定的指导性作用，但是没有明确规定各个主体的权利和义务以及责任，且不具有法律效力，权威性不高，约束力不强，不能有效保障新农合制度的持续稳定发展。

5)旅游设施和管理缺失。由于森林古道地理位置特殊，尤以海拔较高处管理相对薄弱，缺乏相应的旅游设施，游客上山所携带的食品包装成为随处可见的垃圾。部分游客在人文古迹上乱涂乱画，另有游客进行烧烤野炊等污染环境的行为。

三、柳树乡新农合制度发展存在的问题及原因分析

（一）柳树乡新农合制度发展存在的问题

1.因个人未缴费而无法受益，部分未受益情况仍然存在。从表1中我们可以看出，柳树乡的新农合筹资方式是由中央和地方财政补助、个人缴纳、利息收入及其他收入三大部分构成。个人未缴费而无法受益，一是因经济原因无力缴费；二是对新农合认知度比较低；三是有些农民因外出务工等原因错过缴费时间而未缴费。此外，因为定点就医等制度的限制，使得有些农民即使参加了新农合也不一定能够享受到新农合的福利。

1.现行制度设计的不足。

根据《2010年甘肃省兰州市新农合市级统筹实施细则一览表》的数据显示，对于参合农民的医药费用，新农合只报销封顶线以内的，对于超过封顶线的医药费用则由农民自行负担。重大疾病往往是农民家庭致贫的主要原因，高额的医药费用即使除去新农合补偿的部分，农民自行负担的部分依然是高昂的，最终的结果是农民放弃治疗或者因病致贫。

 

表2 2014年柳树乡新农合补偿情况

  

资料来源：永登县新农合管理办公室数据库。

 

作为《藤野先生》和《〈呐喊〉自序》的作者，鲁迅留给后来者的不仅仅是文本，还有他本人赋予文本的意义。固然，从阐释的角度来说，这种文本与意义的绝对统一仅仅存在于鲁迅自己的意识中。但作为后来者，如果不在关注文本的同时关注鲁迅为文本赋值的过程，就一定会遇到阐释上的困难。因为鲁迅所留下的不仅仅是一个故事，还有关于这一故事的意义。

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3.农村医疗卫生条件差。新农合实行定点就医，参合农民只有在规定医院接受治疗，才能享受新农合补偿，定点医疗机构的医疗服务水平很大程度上影响了农民对新农合参保的积极性。柳树乡地处西部欠发达地区，农村生活水平比较落后，医疗卫生资源比较缺乏，特别是在贫困农村，乡镇卫生院房屋年代久远、医疗设备简陋、医务人员技术有限、病人床位有限等现象普遍存在。

使用类棒图式密码的安全性普遍高于当今普及的连线式密码，但少于触点式密码。在3*3式密码和八边形式密码中，使用多用点式密码的情况个数多于类棒图式密码。相同密码图形在不同规则下的情况个数趋势大约为：触点式密码＞多用点式密码＞类棒图式密码＞棒图式密码＞普通连线式密码。

（二）柳树乡新农合制度存在问题的主要成因

2.现行起付线和封顶线实施标准使农民享受新农合受限。表3是2014年兰州市执行的新农合起付线和封顶线实施标准。调查中柳树乡黑城村的部分农民反映，虽然自己参加了新农合，但并没有得到新农合的帮助。对于头疼脑热等一些小病，农民多是用家里的常备药或者去小诊所输液，费用尚未达到新农合规定的起付线，因此不能报销。新农合主要是以大病统筹为主，如果因为平时的小病没有达到新农合规定的起付线而得不到新农合的补偿，农民感到自己没有实打实地得到新农合的帮助，可能就会选择退出新农合。一旦退出，当他们遇上重大疾病的时候，就不能得到新农合的帮助，这个家庭也会因此而导致贫困。

（2）“大病统筹”的不足。新农合规定，只有纳入到大病统筹范围的病种才可以报销，没有纳入大病统筹范围的病种，其治疗费用不可以报销。这就意味着一些有小病或身体健康的人得不到新农合的帮助，最终导致身体健康的人不愿意参加，被重大疾病困扰的人争相参加。

（1）“自愿参加”的不完善。近年来农民对参加新农合有了一定的认识，但一些农民参与的热情并不高，自愿参加有“鼓励”农民不参与的内涵。

 

表3 甘肃省兰州市新农合起付线和封顶线实施标准（2014年）

  

资料来源：甘肃省兰州市人民政府办公厅《关于印发兰州市新农合市级统筹实施细则（2013年度）通知》。

 

封顶线标准医院类别乡镇卫生院及社区卫生服务中心起付线标准统一确定为100元（儿科、残疾人为50元）报销比例符合规定费用扣除起付线后，按85%的比例报销3000元各县区医院、二级厂矿及民营医院统一确定为400元（儿科、残疾人为200元），中医院为300元（儿科、残疾人为150元）符合规定费用扣除起付线后，按80%的比例报销（中医院报销比例为85%）15000元（特殊病种为20000元）省级医院统一确定为3000元（儿科、残疾人1500元），中医院2000元（儿科，残疾人1000元）符合规定费用扣除起付线后，按60%的比例报销（中医院报销比例为65%）40000元（特殊病种60000元）

为了方便参合农民报销医药费用，新农合逐步简化了报销程序。以住院为例，过去参合农民要先自行结算住院期间发生的全部费用，在病人办理出院手续后，再拿医院的结算单据到乡镇新农合管理办公室申办报销，报销过程耗时较长，耽误了报销人从事生产活动的时间，同时也增加了经济负担。从2013年起，柳树乡各医疗机构实行了现场直接报销制度，即参合患者不用拿着医院的结算单到乡镇新农合管理办公室报销，在办理出院手续结算住院费用时，直接扣除按新农合规定享有的补偿金额，这大大简化了报销流程，节约了参合农民的时间，同时也让参合农民尽早享受了新农合补偿的福利，减轻了参合农民先行支付的经济负担。

红松的生长习性是由其原有的生态环境决定的。小兴安岭和长白山的红松对极端天气和自然灾害具有较强的耐受性，对气候和土壤条件也具有较强的适应性。苗期生长发育初期生长缓慢，年龄相对较小。但随着树龄的增长，逐渐增强。成年红松具有较强的抗寒性、耐低温性和适应性。但即使是红松作为针叶树种，其主要根仍发育不全，侧根广泛扩展。因此，对土壤环境的渗透性和排水性提出了更高的要求。适合于山坡生长，不适合在多年冻土或排水沟不好的地方生长。此外，红松林的防守能力一般，应注意混合生态森林病虫害的防治，培育人工林。

2.政府出资波动大。从表4柳树乡新农合筹资情况可以看出，中央和省级财政补贴比重呈逐年上升趋势，但市县财政补贴波动较大，资助比例普遍偏低，2010年为12.49%，2011、2012和2013年分别为8.33%、6.67%和5.71%，2014年为21.95%。另外各级政府和农民在新农合出资时间先后这一点上存在着博弈，这种现象使新农合的资金到位滞后，阻碍了新农合的发展。

顾客导向型偏离行为具有如下特征：（1）行为实施主体是处于服务组织和顾客之间的边界“引擎”位置的一线员工，边界角色赋予一线员工强烈的顾客导向意识和足够的自由裁量权②，为实施顾客导向型偏离提供了现实土壤。（2）一线员工实施偏离行为的首要动机是帮助顾客或者维护顾客利益，是超越其工作职责范畴的角色外行为。（3）该行为是一线员工经过理性思考后的自愿偏离，偏离的标尺是服务组织的正式规章制度，并非参照群体规范。（4）该行为通常发生在服务接触过程中，具有高度的情境依赖性，行为结果具有不确定性，即良好的行为动机未必带来良好的行为结果，对员工而言具有一定的风险性。

3.运行管理不规范。目前，新农合制度建设在永登县柳树乡实施较为顺利，在逐年提高补偿水平，简化报销手续，优化医疗资源，提升医疗服务水平等方面等均取得成效。但新农合基金在当地并没有完全设立专户储存，现金管理和账务管理尚未全部分开，不能保证专款专用，新农合基金存在一定的风险。

四、提高柳树乡新农合保障服务水平的对策建议

（一）缴费机制要灵活，对特困家庭要优抚对待

目前柳树乡大部分地区农民缴费方式主要是靠村干部挨家挨户收取，这种收费方式既费时又费力。可以建立灵活的缴费机制，在每村设一个点，让参合农民在固定时间定点缴纳参保资金。对于农村中的优抚对象、三无人员、五保户、特困户等，可以不缴费或少缴费，只要提供相关的证明就可以获得新型农村合作医疗证。根据表1我们可以看出，在新农合的资金来源中，除了中央、地方、个人的出资外，其他的来源是很少的，所以政府可以通过红十字协会、各类慈善机构、企事业单位等，多渠道进行筹资，从而提高贫困农民参加新农合的积极性。

 

表4 柳树乡新农合筹资情况

  

资料来源：永登县新农合管理办公室《新型农村合作医疗基金筹资情况统计表》。

 

（二）降低起付线，调整封顶线

针对前文提到的起付线问题，政府可以降低起付线或者在贫困地区取消起付线。针对封顶线问题，在新农合的制度设计上可以先预算治疗每种大病的总花费和病人的最低花费，然后依病种设置各病种的最高报销比例，超过报销比例的部分由患者自付，这样就会相对减轻大病家庭的经济负担，使参合农民享受到更高的保障水平。

（三）加大政府在医疗卫生资源方面的投入

在参合的各级医疗机构里，乡镇医院是与参合农民接触最频繁的，政府应该及时加大对农村医疗卫生资源方面的投入，加强医院基础设施建设，整合现有的医疗卫生资源，提高乡镇医务人员福利待遇，留住医务人才。政府可以实施一些优惠政策，以吸引城市医生和有志青年下基层。要创造各种条件让现有的农村医务人员到县市级医院学习培训，返聘一些医疗经验丰富、医术精湛的退休医生继续服务于新农合。

（四）完善新农合机制和法制建设

政府要严格审定实施定点医院的资格，严格要求定点医院合理医治病人，严禁使用各种违法手段从新农合中谋取利益，定期对定点医院进行审查和评价。对于违规的定点医院，取消其资格并对其负责人予以经济和行政处罚。此外，政府应该出台针对新农合制度的法律法规，通过法律来明确新农合各方的权利、义务和责任，保障新农合制度实施的稳定性。

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