加速康复外科理念在老年患者腹腔镜胆囊切除中的应用

加速康复外科理念[1]（ERAS）是通过采用一系列已被循证医学证实有效且对机体影响相对较小的围手术期及术中处理措施，减少手术创伤和术后应激反应，从而减少术后并发症，加速患者的康复。ERAS理念已应用于骨科、泌尿外科、普通外科、妇产科等多个外科邻域[2-3]，但是目前腹腔镜胆囊切除在老年患者的ERAS研究国内报道较少。本研究将加速康复组和传统方法组比较，探讨ERAS理念对老年患者腹腔镜胆囊切除的优势及安全性应用价值。

“我收的话，少说也是7万左右吧，如果论卖，我想卖到1 0万也不成问题。而且这个盒子有收藏价值，摆在家里也能提升格调，是个难得一见的逸品啊。”叶总感叹。

1 资料与方法

1.1 研究对象

随机选择2013年6月～2016年6月在解放军总院海南分院肝胆外科住院接受腹腔镜胆囊切除的老年患者80例。入选标准：（1）年龄＞60岁；（2）明确诊断为胆囊结石，不合并急性胰腺炎；（3）均为择期手术患者；（4）无严重重要脏器功能障碍，心脏病、糖尿病控制良好；（5）患者及家属同意接受ERAS治疗。通过完全随机法将研究对象分为ERAS组及对照组，每组40例。ERAS组年龄69.8±7.5岁，对照组年龄67.8±6.5岁。ERAS组中男28例，女12例，对照组中男32例，女8例，两组资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

T检验结果表明，学生除词汇（P=0.194>0.05）和写作规范(P=0.347>0.05)这两项的前后测结果没有显著差异外，其他各项，包括总分都存在显著差易（P值均小于0.05），这表明学生的英语写作能力在多方面得到有效提高，三稿式写作教学模式可有效提高大班教学环境下写作课堂的教学质量。

1.2 研究方法

所有患者通过病史、查体、实验室及辅助检查明确诊断，并评估一般状况。实验组采用加速康复围手术期处理方案，对照组采用传统的围手术期处理方案，具体措施见表1。

1.3 观察指标

观察两组患者术后排气、进食、下床活动时间、住院时间、住院总费用及术后并发症发生率。

1.4 统计学方法

“茶”，叶为黑色，茶汤为红色。在汉语中，“红”象征幸福、喜庆。而在英文中，“红”象征着危险、暴力、流血。相传西方人根据茶叶的颜色，称茶为“black tea”，而中国人根据茶汤的颜色，将其称为“红茶”。考虑到文化背景的不同，又要符合译入语文化的表达习惯，故采取了转换译法，将其译为“black tea”。

2 结果

2.1 术后康复情况

与对照组相比，ERAS组的首次进食时间、排气时间、首次下床活动时间、术后住院时间缩短，住院费用降低，组间各指标差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表1 两组围手术期处理方案

方案对照组术前策略术前宣教ERAS组详细介绍康复计划 常规谈话，告知手术风险树立信心、缓解焦虑禁食水 禁食6 h，禁水2 h， 禁食12 h，禁水6 h术前2 h口服5%葡萄糖250 mL肠道准备 无常规肠道准备清洁肠道胃管及尿管不常规留置 常规留置术中策略术中操作三孔法、操作规范、细致 无严格要求术中输液 限制性输液， 无严格要求术后第1天停止输液术中体温 避免低体温同前腹腔引流管 常规不留置 视术中情况是否留置抗生素术使用 术前30 min预防使用 同前术后策略镇痛个体化、多模式镇痛（NSAIDs药物） 静脉自控镇痛泵进食水 术后6 h进水，术后1天 排气后方可进食水进流食、逐步过渡普食活动 术后6 h床上活动 无具体要求术后1天鼓励患者下床活动

表2 两组术后康复情况比较（n=40，Mean±SD）

组别 首次进食时间（h） 排气时间（h） 首次下床活动时间（h） 术后住院时间（d） 住院总费用（元）ERAS组 6.0±1.2 28.0±12.4 5.8±1.4 1.6±0.4 11318.4±2018.3对照组 24±5.6 42.2±15.6 12.6±2.4 3.5±1.2 14328.6±1823.7 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 术后并发症

两组均无腹腔出血及胆漏。与对照组相比，ERAS组切口无明显疼痛，呕吐发生率低，几乎无肺部感染及泌尿系感染，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 两组术后并发症比较（n=40，Mean±SD）

切口疼痛 恶心、呕吐 肺部感染 腹腔出血、胆漏 ALT（U/L） WBC（×109/L）ERAS组 4 2 1 0 45±10 7.6±1.2对照组 36 28 10 0 56±11 9.4±1.8 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 讨论

ERAS是指应用一系列有循证医学证据的优化处理措施，控制围手术期病理生理学反应，促进各脏器的功能修复，以达到快速康复的目的[1]。外科手术不可避免地会引起创伤应激反应，炎症反应等变化，严重的炎症反应可能导致器官功能改变，引起术后并发症，甚至造成病人死亡。2001年提出ERAS理念并予以实施[2-3]，最初应用于心脏外科，取得了很多成功的经验，其优越性逐渐被其他学科所重视和接受，现已拓展至骨科、泌尿外科、普通外科、妇产科等多个外科邻域。我国对ERAS研究较早的是黎介寿院士团队，他们将ERAS理论应用于结直肠手术，优化了系列的围手术期处理措施，取得了很大的成功[4]。ERAS其最为重要的围手术期措施包括：（1）个体化、多模式地止痛，避免或减少阿片类止痛剂的使用；（2）术后早期拔除各种管道；（3）术后早期下床活动、早期恢复经口进食水；（4）术中、术后限制性静脉输液等。

3.1 分殖造林法：是利用树木的营养器官(干、枝、根等)及竹子的地下茎作为造林材料直接进行造林的方法。其特点是能够节省育苗时间和费用，造林技术简单，操作容易，成活率较高，幼树初期生长较快，而且在遗传性能上保持母本的优良性状。

老年人由于基础疾病较多，对各种有创手术耐受性较差，这就增加了腹腔镜胆囊切除的风险。ERAS理念的核心是减少围手术期应激，术前向患者告知康复计划，可以帮助患者树立信心、消除焦虑，降低患者分解代谢，有利于老年患者承受手术应激[5]。通过减少术前禁食时间、术前2 h服用糖水，可以减少应激反应，降低术后胰岛素抵抗的发生率[6] ，降低了术后高血糖及并发症的发生率。研究发现麻醉前2 h进流食都是安全的[7-8]。术前常规灌肠可能导致水电解质紊乱，特别是老年患者，术前不灌肠，减少了术中结肠胀气，避免了对肠道的干扰，术后排气提前，有研究证实术前是否行肠道准备在手术中无明显差异[9]。研究表明术前不下胃管，术中也不会发生误吸[10]。由于下胃管，增加了患者的痛苦，术后胃管刺激咽喉部，恶心、呕吐发生率高。本研究结果显示，ERAS组恶心、呕吐并发症明显减少，缩短患者住院时间，减少了住院费用。

[3]Kehlet H,Wilmore DW.Multimodal strategies to improve surgical outcome[J].Am J Surg,2002,183(6): 630-41.

本研究认为加速康复外科理念没有增加并发症发生率的前提下，明显缩短了术后住院时间，降低了住院费用，最大限度地利用了有限的医院资源，为制定适于我国围手术期的处理方案提供依据，必将成为外科的发展趋势。

[9]Wille-Jørgensen P,Guenaga KF,Matos D,et al.Pre-operative mechanical bowel cleansing or not? an updated meta-analysis[J].Colorectal Dis,2005,7(4): 304-10.

精确称量1 g硝酸铜、硝酸镉粉末，分别充分溶解于去离子水后置于1 L容量瓶中定容，配置得到试验的标准储备溶液。按一定量分别吸取上述标准储备溶液，使用容量瓶定容至100 mL，配置得到各种不同浓度试验工作溶液。分别将吸附剂加入各试验工作溶液，控制炭化温度、投加量、pH、初始浓度等试验条件，采用电感耦合等离子体发射光谱仪(ICP-OES)检测吸附后待测液中Cd2+浓度。

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老年人心肺功能较差，控制患者术中及术后的液体及钠盐的输入量[11-12]，将减少心肺负荷，加快术后康复。留置腹腔引流管会明显阻碍术后早期活动，放置腹腔引流并不减少腹腔感染等并发症的发生[13-14]。在大部分手术中预防性应用抗生素可有效减少感染的发生[15]，应使用足量的广谱抗生素，其抗菌谱要包括需氧及厌氧菌，在皮肤切开前30 min前给予。术后镇痛是ERAS的核心内容，多模式、个体化的镇痛及NSAIDs药物的使用[16]，能有效的镇痛，增强患者活动的积极性，同时避免了肠蠕动受抑制的副作用，加速患者的康复。术后早期进食能改善肠道粘膜功能受损，促进肠道早期蠕动[17-18]，早期下床活动增强了肺功能及组织氧供，降低了发生血栓的风险，使患者能加速康复[19-21]。ERAS围手术期处理措施都是互相联系、互相促进的，其最终目的是使老年患者减少各种应激，使各器官功能尽快恢复，达到加速康复的效果。本研究结果显示，加速康复外科理念应用于老年患者的腹腔镜胆囊切除，在临床上显示出了优势，减少了并发症的发生，缩短了术后住院时间，减少了住院费用，是安全、有效、经济的围手术期处理方案。

[4]江志伟,李 宁,黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义[J].中国实用外科杂志,2007,27(2): 131-3.

根据兰德尔周期可知不饱和脂肪酸可干扰糖代谢，游离脂肪酸可抑制葡萄糖进入细胞内氧化，增加脂质过氧化反应[9-10]。患者HDL降低使机体运输游离脂肪酸能力下降，可能导致血液中游离脂肪酸堆积，从而抑制血液中葡萄糖进入细胞氧化利用，使血糖水平升高。另外，已有明确研究表明游离脂肪酸增高可导致IR，使糖尿病治疗控制效果不佳，也可使血糖和HbA1c水平升高。但兰尔德周期只能解释血脂和血糖关系，不能直接确定脂肪肝和血糖关系[11-12]。本研究中，病例组患者血糖和HbA1c水平升高，可用以上理论解释。

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张朝，云南彝族人，是当代著名作曲家，年幼开始学琴，16岁就创作了处女作《海燕》和《诙谐曲》两首作品，并在首届“聂耳音乐周”上公演，随后这首《诙谐曲》便发表于《音乐创作》这本书，年仅18岁的他便与交响乐队成功合作的演出了《山林》钢琴协奏曲。张朝的音乐创作涉猎面非常广泛，不仅仅包括钢琴曲、交响乐、民族器乐，还包括室内乐、舞剧、歌曲、影视音乐及大型广场艺术音乐等方面，他的很多优秀作品都在国内外获奖，其中代表作：《春嬉》《风》《图腾》《山晚》钢琴曲《滇南山谣三首》及无伴奏合唱《春天来了》分别获得第二、四届中国音乐“金钟奖”。

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计量资料采用均数±标准差表示，计数资料比较采用卡方检验，计量资料比较采用成组t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

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教育目标要适应全球化与信息化时代需求，新时代要求重点培养复合型和创新型人才。新型人才应同时具备学会学习的能力与健康生活态度的主体性、责任担当意识与实践创新精神的社会性、人文底蕴与科学精神于一体的文化性[7]。高中阶段教育是初等教育的最后学段，影响未来人才的培养，因此发展高中生核心素养尤为重要。

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大力发展天然气业务是石油公司向低碳能源转型最现实的路径。自2014年油价下跌以来，尽管全球天然气市场价格出现较大跌幅，但国际石油公司天然气产量维持基本稳定。国际石油公司看好天然气发展前景，纷纷出台了发展天然气业务的计划。埃克森美孚在其《2040能源展望》中指出，2025年前天然气将取代煤炭成为美国的主要发电燃料；BP计划在2020-2025年将天然气产量占比提高至50%以上；道达尔计划未来5年继续加大天然气全产业链的投资，天然气产量将增长20%；埃尼计划到2025年前将公司天然气产量占比提升至60%。主要国际石油公司天然气发展趋势见图1。

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