马克思主义政治经济学视阈下我国医疗问题研究

引 言

改革开放以来，我国医疗改革在取得巨大成就的同时也陷入了困境，出现诸如看病难、看病贵、因病致贫、因病返贫等问题。当前，理论界对于我国医疗问题产生的原因争论较多，比较有代表性的观点有两种：第一种观点认为，我国医疗问题出现的根源是医疗资源供给不足。如戴毅和代明认为，财政投入的决策机制障碍和公共产品边界模糊等原因造成医疗卫生产品供给不足和结构失衡。[1]朱恒鹏认为，政府管制措施不当导致进入壁垒高、价格机制扭曲等问题。[2]王晓玲认为，公立医院的垄断地位挤占了非公医院活动空间，造成医疗资源供给不足。[3]朱幼棣认为，政府对医院投入不足是主要原因。[4]第二种观点认为，医疗保障制度体系不完善和需求刚性是我国医疗问题出现的根源。如张录法和黄丞认为，信息不对称和患者对医疗服务需求缺乏弹性导致需求大于供给，不能由市场自由调节。[5]吴晓东和程启智认为，信息不对称是导致市场配置医疗资源无效。[6]蔡江南认为，个人现金支出占卫生费用的比重过高是造成“看病贵”最重要因素，根源于现有医疗保险制度没有有效地降低人民群众的医疗费用。[7]以上代表性观点本质上是从市场供求关系角度来探求我国医疗问题产生的根源，为本文研究奠定了基础。

西方经济学的研究局限于市场交换层面的数量关系，没有认识到“需要”和“需求”的不同。在马克思主义政治经济学视阈内，“需要”和“需求”是有区别的，“需要”是指人们生产生活中的客观需求，在英文中相当于“need”；而“需求”则是在市场交换行为中，有购买能力和购买欲望就能满足的需要，在英文中用“demand”或“want”表示。刘凤义用“客观需要”和“市场需求”对这两个概念进行了区分。[8]比如，医疗服务是满足客观“需要”的，患者对医疗服务的需要只与患者身体的客观状况有关，而与患者的购买欲望和购买能力没有关系，社会上无论哪个阶级和阶层的人如果生病就要就医，对患者来说别无选择。至于患者是否有钱就医，则是另外层面的问题。市场机制配置资源的原则是需求(demand)而不是客观需要(need)，需求或者说供求只是反映出市场层面上的数量关系，并不能反映数量关系背后消费者群体的阶级关系和经济地位。在马克思看来，“‘社会需要’，也就是说，调节需求原则的东西，本质上是由不同阶级的相互关系和它们各自的经济地位决定的……，在供求关系借以发生作用的基础得到说明以前，供求关系绝对不能说明什么问题。”[9]202-203恩格斯在《论住宅问题》中也表达了相同的观点，认为单纯依靠供求均衡无法解决住宅问题，即“靠经济上供求的逐渐均衡来加以解决。这样解决了之后，问题又会不断产生，所以也就等于没有解决。”[10]基于此，我们认为,从市场交换层面的供求关系出发很难探寻我国医疗问题产生的根本原因。因此，本文拟从马克思主义政治经济学的劳动力再生产理论出发，①结合我国医疗改革过程中出现的市场化倾向、医院所有制结构、药品流通和医疗保障制度等变化来具体分析我国医疗问题产生的根源，在此基础上提出相应对策和建议。

一、医药非内在统一性和劳动力再生产的双重属性

劳动力使用价值的特殊性在于它能够创造价值，并且能够创造出大于自身价值的价值，正如马克思所说：“具有决定意义的，是这个商品独特的使用价值，即它是价值的源泉，并且是大于它自身价值的源泉”，[11]劳动力商品使用价值与劳动者的健康有着密切关系。劳动能力存在于“活的人体”中，它是每当生产使用价值时就运用的体力和智力的总和，无法与“活的人体”相分离，而“活的人体”存在必以医生劳动和药品的客观需要被满足为前提。对劳动者来说，劳动能力的内涵有两层含义：第一层含义是劳动者提供的力量(labour power)，另一层含义是指劳动者的能力、技能(capacity for labour)。[12]那么，劳动者必须拥有能够保证劳动过程正常进行所需要的最基本的“力量”或“能量”，否则智力的应用和发挥也就无从谈起，因此“所有对人这个生产主体发生影响的情况，都会在或大或小的程度上改变人的各种职能和活动，从而也会改变人作为物质财富、商品的创造者所执行的各种职能和活动。”[13]对医疗的需要可以抽象为对医生劳动和药品的需要，医生劳动和药品的使用价值具有特殊性，它关系到劳动者的生命和健康。医生劳动和药品通过对生产主体——劳动者发生影响，恢复劳动力的使用价值。劳动力使用价值包括力量和技能两个层次，劳动力再生产也必然包括力量再生产和技能再生产两个方面。技能再生产主要通过教育和劳动过程中的经验积累来实现，而力量的再生产是通过人体自身生理机能来实现，这一生理作用过程固然离不开医疗的作用。医疗的使用价值更多地作用于“生产主体”的“力量”或“能量”，再生产出劳动者的“肌肉、神经、骨骼、脑髓”，根本目的就在于“保护健康，保持一切价值的源泉即劳动能力本身。”[14]医生劳动是以活劳动形式提供使用价值，训练、保持劳动能力，使劳动能力恢复、改变形态或使劳动能力保持下去，即保证劳动能力所有者“能够在同样的精力和健康条件下重复同样的过程”，[15]从而为社会创造更多财富。药品是靠自身固有属性满足人们对治疗或预防疾病的需要，医院是提供医生劳动的组织系统，其职能在于维护生命，为劳动者劳动能力再生产保驾护航。

在学理层面上，医院、医生劳动和药品并不存在内在统一性。在马克思看来，生产关系具有塑造功能，医院、医生劳动和药品关系必然会受到生产关系影响，我们要研究的就是生产关系对医药关系的塑造作用。医药之间的关系包括两层涵义：第一层是医生和药品之间的关系，第二层是医院和药品之间的关系。传统理论的观念认为医和药具有天然的内在联系，具有不可分割性，也就是说具有内在统一性。而我们认为，从价值补偿的角度来看，医和药之间并不具有内在统一性，也就是说医药是可以分割的，或者说是可以分离和分开的②。需要特别指出的是，对医疗服务的需要与衣食住行的需要不同，这种需要是一种客观需要，但它具有被动属性，所以属于“被迫需要”③，也就是说只有人们生病的时候，为了恢复健康必须被迫就医看病。这种“被迫需要”，既有一般性需要，即小病就医，需要较少的医疗费用；也有特殊性需要，如大病就医，需要昂贵的医疗费用。

综合大量文献发现,溶血现象影响生化检测项目主要表现在以下几点:①对肝功能指标影响:研究报道,溶血现象对谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总蛋白和白蛋白等检测项目带来正干扰,而对直接胆红素和总胆红素带来负干扰[4];②对肾功能指标影响:文献报道,溶血现象对肾功能检测项目带来的影响比对肝功能带来的影响要小,因为溶血后的谷胱甘肽等红细胞物质可吸收尿酸中的H2 O2;③对血脂血糖指标的影响:目前临床上检验血糖的方法主要为葡萄糖氧化酶联合H2 O2酶法,但血液样本溶血后产生的血红蛋白会不同程度的影响血糖检测过程中的反应物,从而使得检测结果出现误差。

第一层涵义的医药关系是医生和药品之间的关系。医生劳动和药品的非内在统一性关系可以分两种情况进行考察，一种情况是医生劳动过程中并不需要药品参与其中，另一种情况是医生劳动过程中需要药品作为生产资料参与其中。第一种情况，如门诊医生的劳动，医生要在对药品的药理作用及劳动者身体状况综合了解的基础上做出相应的判断并提出治疗方案，即“对症下药”，并不需要现实的药品参与劳动过程中。很显然，对这类医生劳动来说，医和药之间并不存在内在统一性，不论现实的药品是否存在，这类医生劳动不会受到影响。第二种情况，如注射科室医生的劳动，医生劳动必须有实实在在的现实药品作为生产资料参与劳动过程，否则，医生劳动过程无法完成。但是，药品是作为生产资料参与劳动过程的，药品价值实现与医生劳动力价值补偿并没有任何关系。可见，无论哪种情况，医生劳动和药品并不具有内在统一性。

酵母菌：“我在进行有氧呼吸呢！就是在有氧的条件下，我们能将有机物彻底氧化分解成CO2和H20，同时释放出大量能量，维持生命。当然，你们人也能这样。”

第二层涵义的医药关系是医院和药品之间的关系。患者对药品的需要不一定通过医院来获得，很明显医院和药品之间不具有内在统一性。医院自身再生产仍然存在价值补偿问题，医院是提供医疗服务的载体，远离物质生产领域，并不形成新的社会财富，应根据承担的社会职能通过一定的社会关系获得物质产品生产领域内创造的价值，主要有两种方式：一是通过行政手段即通过再分配来获得部分社会剩余(价值)；二是通过经济手段即商品交换来获取部分劳动力商品价值，是以国民经济活动最终结果初次分配为基础的再分配。医院通过提供诊疗、化验、检查、手术、护理、理疗等服务获得价值补偿，而对于治疗过程中获取的医疗设备费用理应合理地补偿医疗设备等不变资本的损耗，不应异化为医院获取收入的手段，也不应该通过药品销售获得价值补偿。

分配关系是社会生产关系的另一面，生产关系的调整必然使分配关系发生变化。社会主义市场经济关系的建立使我国医疗补偿模式发生了变化，作为内在“推力”促使我国医疗问题产生。

满足劳动者对医疗服务的客观需要是我国医疗改革的根本方向。劳动力再生产的双重属性客观上决定了仅依靠市场机制很难从根本上解决满足劳动者对医疗服务的需要问题。我国医疗改革要走出困境，必须充分发挥社会主义生产关系“普照的光”的作用和政府主体责任，回归医院和医生劳动维护健康的本质属性，科学合理地安排医药关系。同时，还要充分发挥医疗保障制度的“社会稳定器”作用。

二、我国医疗问题产生的逻辑根源

在学理上廓清医院、医生和药品之间的非内在统一性，为规范药品供给体系提供了理论依据，也为制定相关政策指明了方向。自2000年我国政府提出“解决当前存在的以药养医问题，必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系”之后，我国进行了多种模式的医药分开改革探索，从“门诊药房剥离”“收支两条线”“药房托管”，到现在的“取消药品加成”都为医药分开积累了有益经验，有利于破除以药补医，但都没有从根本上切断医院、医生和药品之间的利益联系，唯有实行医药分开才能切断医院、医生和药品之间的利益链条。

1．社会主义市场经济中资本主义经济关系的塑造作用是我国医疗问题产生的外部“拉力”

中国特色社会主义经济体制是社会主义市场经济体制。公有制经济关系在我国社会主义基本经济制度中居于主体地位，这决定了社会主义制度与市场经济的结合实质是利用市场经济的形式实现社会主义生产关系的内在要求。我国的社会主义市场经济，既具有中国特色，也具有现代市场经济的一般性。在现代市场经济中，市场价值规律在社会资源配置中起着决定性的作用，资本逻辑仍然是经济活动中通行的规则，这体现了市场经济的一般性。当前，我国社会主义市场经济关系中仍然存在着资本主义经济关系，它必然按照资本逻辑对医院和医生劳动进行塑造。医院经营医疗服务满足劳动者健康需要的目的在资本主义经济关系的塑造下逐渐“异化”为追求尽可能多的利润。

从历史发展过程来看，我国医疗改革是随着社会主义市场经济的建立而推进的。从1980年代中后期开始，我国医疗领域内生产关系开始调整，片面强调利用经济手段进行管理，以服务于经济体制改革。随着经济体制改革推进，医疗领域内的矛盾逐渐凸显，医疗改革由被动演变为主动。医疗领域内社会生产关系的巨大变化主要表现为医院的所有制结构调整，代表公有制生产关系的公立医院主导地位逐渐削弱，非公有制医院所占比例逐渐增大。以综合医院为例(如图1)，公立医院所占比重从2005年的82.78%下降到2014年的51.48%。相反，非公有制医院占比从2005年的17.22%增加到2014年的48.52%。2014年，在所有制结构上呈现出公立医院和非公医院“二分天下”的局面。

图1 2005～2014年我国医院所有制结构的变化数据来源：2015年《中国卫生和计划生育统计年鉴》(下图同)

资本主义生产关系塑造了企业化的医院，主要表现在两个方面：一是在服务对象上，将医疗资源集中于收入较高和购买能力较强的经济发达区域，破坏分级诊疗体系，不愿意将常见病、多发病的患者以及处于稳定期、恢复期的患者按照相应的层次进行分流和转诊；二是在技术选择上，放弃适宜的技术路线，偏向于获利较高的技术和设备，盲目引进医疗设备和扩张基础设施。这并不是否定医院建立现代企业管理制度，关键在于能否坚持维护健康的属性。医院实行企业化管理，并不意味着抛弃医院固有的、本质的东西，把医院变成企业，以营利为目的。医院企业化和医生劳动资本化是我国医疗问题产生的根源之所在。

百合在培养过程中部分材料会呈半透明状，组织结构发育畸形，称为玻璃化，又称“过度水化”。玻璃化苗是导致组培苗繁殖效率低的最常见的原因。由于其生理功能不健全，分化能力低，继代和移栽多难成活。百合试管苗在不适宜的培养基中玻璃化比例最高可达82.4%，明显影响生产效率［10］。

2．医疗补偿模式改革是我国医疗问题产生的内部“推力”

对医和药之间关系进行学理性分析的目的在于为实行医药分开提供学理依据，但这并不是说一定要实行医药分开。医和药之间并不具有内在统一性，在经营上可以实现医药分离，那么，医和药是否要分开经营则要看哪种状态更有利于劳动力商品再生产的顺利进行，如果医和药合一经营更有利于劳动力再生产顺利进行则应该实行医药合一经营，如果医和药分开经营更有利于劳动力再生产顺利进行则应该实行医药分业经营。因此，科学处理医和药之间的关系是影响医疗服务社会绩效的重要因素。生产关系具有塑造功能，资本主义生产关系下的医疗服务生产是为了追求分割更多的社会剩余，扭曲了医和药之间的非内在统一性，药品销售成为医院创收的手段。显然，医生是医院销售更多药品的关键。如果医院经营企业化，必然按照资本逻辑塑造出与资本本质属性相适应的医生劳动，使医生劳动成为企业化医院的获利工具，也就是说医院企业化和医生劳动资本化具有内生性。

近年，“一体化”、“城乡一体化”可谓是热门词语；当下，也正在推进“城乡一体化”的过程之中；于是，党的十七届六中全会又明确提出，加快城乡文化一体化发展。关于城乡文化一体化的涵义，似乎就是“城乡一体化”的内涵在文化方面的体现或扩展而已。但事实并非全部如此，因为城乡文化一体化的涵义与一般意义上的“城乡一体化”确有相似或相近之处，但并不完全一致，而且城乡文化一体化的实施也有特定的要求。那么，何为“城乡文化一体化”？实施“城乡文化一体化”的要求又是什么？本文将对此进行探讨。

对于已经实施计算机专业微课资源开发的高职院校，其先进的教学理念是值得认可的，但是其对于微课资源的开发方面还存在一定的不足，对微课的认识上存在一定的问题，导致计算机专业微课资源开发的效果并不理想[1]。

药品特殊的使用价值在于治病救人，这种属性决定了不能把药品当作一般商品进行管理。药品消费选择具有的特殊性，患者由于专业知识限制必须依赖于医生的中介作用，这就为医生劳动资本化和医院企业化提供了滋生的“土壤”，进而推动我国医疗问题产生。

设原抗体为IA(k)，经过扩增、变异和交叉等操作后亲合度最大的抗体为为了保持抗体种群的多样性，ICSA-ECOC方法给出如下选择算子：

表1 我国发生灾难性卫生支出的家庭比例和卫生支出占家庭总支出比例

2003年灾难性卫生支出家庭占比%卫生支出占家庭总支出比例%2008年灾难性卫生支出家庭占比%卫生支出占家庭总支出比例%2011年灾难性卫生支出家庭占比%卫生支出占家庭总支出比例%全国12.211.314.012.012.912.9农村13.612.115.112.613.813.3城镇9.09.311.310.610.911.9西部12.611.915.313.013.313.1中部11.911.014.211.813.713.2东部12.110.912.411.211.912.4

3．药品流通体制调整是我国医疗问题产生的“助推剂”

Meng等人利用我国2003年、2008年和2011年全国卫生服务调查数据对发生灾难性卫生支出的家庭所占比例进行估算(如表1)，2011年我国家庭发生灾难性卫生支出比例12.9%，比2003年增加0.7个百分点，农村家庭发生灾难性支出的比例是13.8%，比2003年增加了0.2个百分点，城市家庭发生灾难性支出比例增加的更多，比2003年增加了1.9个百分点。[16]按区域来看，除东部地区略有下降外，西部和中部地区发生灾难性支出的家庭比例均有显著增加。除此之外，与2003年相比，2011年我国居民个人卫生支出占家庭总支出比例均有显著增加，城镇地区增加速度大于农村地区，而中部地区的增加速度大于西部和东部地区。可以看出，我国居民家庭因病致贫或返贫的风险增加。医院补偿机制变化的同时，医院内部分配关系也发生变化，医生收入与医院“创收”直接挂钩，扭曲了医生和药品的非内在统一性。总之，医疗补偿模式的变化对我国医疗问题的产生起到了推波助澜的作用。

当前，我国药品生产流通存在的突出问题是只注意到药品的商品属性，而忽视药品的特殊使用价值。随着经济体制改革的推进，我国药品资源配置以市场调节为主，社会资本开始进入药品生产和流通领域。由于药品的刚性需要，在唯GDP考核机制下，掌握药品管理权限的地方政府受本地利益的驱使，放松对药品生产和流通的监管，增加药品生产流通企业，进而形成了过度竞争的局面。药品生产企业天生具有逐利性，生产药品并不是以满足劳动者的客观需要为目标，这将必然导致药品市场供给结构失衡，一方面利润率和利润量大的药品产能过剩，另一方面利润率较低和利润量较小的基本药品成为“短板”，生产产能不足，甚至出现了“空心化”，给劳动力再生产带来严重问题。如儿童药，2016年我国患病儿童人口占总患病人口的19.25%，而儿童药销售额仅占我国医药市场的3%。目前我国现有的约3500多个药物制剂品种中，儿童药物剂型占比不足2%，在2015年药品审批2690件中儿童药仅有19件，占比0.7%。[17]同时，我国廉价药短缺高达342种，有131种长期断货，其中211种药的价格在30元以下，130种药在10元以下。而10元以下的短缺药中，5元以下的药品占69%，3元以下占42%。[18]

医院再生产客观上要求对其进行价值补偿和实物补偿。1992年的医疗改革全面推进医疗市场化，政府财政投入逐渐减少，“只给政策不给钱”、“建设靠国家，吃饭靠自己”等政策倒逼医院以经济效益为目标，以弥补财政投入不足，实现医院再生产顺利进行。图2表明，卫生总费用中政府支出比例呈“U”型变化，2000年政府支出仅占卫生总费用的15.5%，2003年之后政府医疗支出比重虽有所上升，但到2014年只增加到30.0%。我国个人卫生支出比例呈倒“U”型变化，2001年个人支出比例高达60.0%，此后个人支出比例增加趋势放缓，但始终高于政府支出比例。与其他发达国家相比，我国个人卫生支出比例大体与美国相当，远远高于英国、德国、瑞典等国家。但有部分学者认为个人卫生支出并不能分摊风险，这部分费用增加很可能造成家庭灾难性卫生支出⑤，甚至使以家庭为单位的劳动力再生产处于萎缩状态。

另一方面，允许医院通过加成进行“创收”，加强了医院、医生和药品企业的利益勾结，医院和医生以利润为目标选择和使用药品，共同推动药品价格上涨。前面已有分析，在政府投入下降的同时，医院具有“创收”的内在动机，而允许药品加成则为这个内在动机提供了活动空间。结果医院不是靠提供优质的医疗技术服务获得收入，而是靠卖药赚钱“营生”。在传统体制造成的医生劳动力商品价值补偿偏低的情况下，医生也有“创收”的内在要求，通过“大处方”“洋处方”和销售高价药等手段来增加收入。图3显示，1998～2014年，药品销售收入是我国综合医院收入的主要来源。药品销售收入比重基本保持在40%，而财政补助收入所占比重一直较低。与美国、英国、德国、日本、瑞典等发达国家相比，日本药品支出占医疗总费用的比重最高，但不足我国的1/2，美国药品支出所占比重在10%～14%之间徘徊，瑞典药品支出还不足我国的1/4。可见，药品生产和流通体制调整助推了我国医疗问题的出现。

图2 卫生总费用中政府支出、社会支出和图3 1998～2014年我国综合医院收入中药品收入 个人现金支出所占百分比 和财政补助收入比例变化

4．医疗保障制度市场化是我国医疗问题产生的又一个“助推剂”

医疗保障制度是资本主义生产方式的产物，目的是为了缓和劳资矛盾，维护资本主义生产关系再生产顺利进行。在不考虑阶级属性的情况下，医疗保障制度仍具有一般性，其为一切社会生产方式所共有，本质上是为了满足再生产劳动力需要而建立的社会稳定机制，处于经济运行过程之外但又服务于经济运行。我国医疗保障制度存在的目的在于化解疾病风险，合理调节收入分配，保障生产和再生产劳动力顺利进行。劳动力再生产的社会属性客观上决定了医疗保障制度不能完全依靠市场机制调节，否则就会出现需要更多医疗资源的人不能得到有效满足，不需要医疗资源的人“侵占”大量医疗资源。

改革开放以来，我国医疗保障制度进行了市场化改革。在城市，计划经济时期的“公费医疗+劳保医疗”模式演变为“自费医疗+社会保险”为主导、商业医疗保险和社区医疗保险作补充的医疗保障模式。在农村，最终形成了政府主导下的自愿性医疗保险制度即新型农村医疗合作制度。随着我国医疗保障体系的建立和完善，覆盖率有了很大提升，但仍存在较多的问题。第一，城乡二元化。如在筹资和补偿待遇方面，城镇职工基本医疗保险筹资水平是新农合的10倍以上，新农合补偿费用不足城镇职工基本医疗保险补偿的1/10。城镇职工基本医疗保险保障的居民门诊和住院服务利用的人群范围是城镇居民基本医疗保险的2.71倍和1.80倍，是新农合的1.77倍和1.42倍，在住院服务深度上分别为其2.15倍、3.42倍。不同保障制度通过制度分割将保障居民区别对待。[19]第二，区域差异化。2011年上海市新型农村合作医疗人均补偿950元，而山东省日照市的人均补偿为250元。[20]第三，仍有部分弱势、低收入群体被排除在医疗保障制度外，如农民工、失地农民、失业者、自由职业者等，这些游离在医疗保障制度的人群恰恰是最需要医疗保障的。以低收入人口为例，2013年城市和农村低收入人口参加基本医疗保险的人口比例分别为90.0%和97.1%，均低于城市和农村全人口参保比例(分别为92.8%和97.3%)，城市和农村低收入人群合计基本医疗保险参保率为93.5%，低于全人口参保率1.6个百分点；低收入人口因病住院费用自付的比例为48.0%，城市和农村分别为46.3%和53.1%；低收入人口需住院者中13.9%因经济困难未住院，城市、农村分别占比为14.9%和13.0%，均明显高于全人口(为7.4%)。[21]此外，还存在统筹水平较低等问题。

同时，不合理的制度设计给企业化的医院和资本化的医生劳动提供了活动空间。如“小病自费、大病统筹”制度设计为企业化的医院提供了逐利空间。在原有分级诊疗体系被破坏的情况下，“大病统筹”很可能导致“小病大养”和门诊挤住医院。个人账户主要用于平时门诊费用，不能使用社会统筹，无法起到化解风险的作用，在新的分级诊疗尚未建立的情况下，常见病、多发病等涌向综合医院，为企业化的医院提供了获利空间。可见，现阶段我国医疗保障制度并没有充分发挥好调节医疗资源配置、合理调节收入分配、防范和化解经济风险、稳定劳动力再生产的功能，反而为医院企业化和医生劳动资本化提供了逐利空间。可见，医疗保障制度的市场化也是我国医疗问题产生的重要因素。

财务风险虽然现在是不可避免的，但是可以通过相应的方法有效降低发生的可能性。在财务风险当中，有些风险可能是需要负法律责任的，如此就有必要对高校的财务风险管控建立问责制度，将财务风险责任具体到个人，一旦发生财务风险要对相关人员做出相应的对策实施。最重要的是通过财务风险的问责制度，可以促进财务人员的工作效率及积极性，让财务工作形成良好的工作氛围，有利于加强高校的财务风险管控。

三、回归医疗维护健康的本质属性以满足劳动力再生产需要

医疗服务作为劳动力再生产生活资料的重要组成部分，是不是就属于劳动者个人的事情，完全可以通过市场手段来解决呢？西方经济学和马克思主义政治经济学对于这个问题的认识存在着根本分歧。西方经济学从个人主义分析方法出发，认为劳动力再生产只是劳动者自己的事情，对医疗的需要也要靠劳动者自己解决，因此，医疗资源配置应完全采用市场模式。而马克思主义政治经济学从唯物史观出发，认为人在现实性上是一切社会生产关系的总和，劳动力再生产同时具有个人和社会双重属性，对医疗服务需要的满足不仅是劳动者个人和家庭的事情，同时也是社会的事情，医疗资源配置应该采用“政府+市场”模式。在资本主义生产关系下，医疗服务再生产产生的劳动力是资本主义生产关系存在的前提，为资本主义提供生产剩余价值的源泉，这就必然涉及到医疗的社会属性问题。在资本主义生产关系下，医疗是服从于和服务于资本主义生产关系，满足资本增殖的需求。社会主义生产的目的为了满足劳动者全面发展的需要，如果医院经营医疗的目的以资本增殖的需求为导向，劳动者对医疗的客观需要就无法得到满足，劳动力再生产顺利进行就会受到阻碍，进而引发严重的社会问题。所以就要求医院经营“去企业化”和医生劳动“去资本化”，以使医疗服务生产取得更好的社会绩效④。

1．充分发挥公立医院在医疗市场中“普照的光”的导向作用，回归医院“经营生命”的本质属性

共享是中国特色社会主义的本质属性，医疗服务是再生产劳动力的“被迫需要”，必须得到满足。共享问题既涉及生产成果的分配问题，也涉及生产领域的问题，如生产条件、劳动强度、劳动保护等。[22]从生产共享角度来看，劳动者应该在身体健康的条件下从事劳动，否则就会削弱共享本质涵义，因此，医疗服务共享是共享发展的重要内容。以满足劳动者对医疗服务的需要为中心，回归医疗服务治病救人、经营生命、保护健康的本质属性是我国医疗改革的基本取向，也是我国医疗制度顶层设计的科学依据。

明确医疗服务治病救人、经营生命和保护健康的本质属性自然就会产生对经营医疗服务的主体产生刚性约束。市场经济中的资本主义因素对医院经营目的的“异化”起了塑造作用，正如马克思所说“在资本主义生产占统治地位的社会内，非资本主义的生产者也受资本主义观念的支配。”[9]47同样，在社会主义市场经济中，也可以充分发挥社会主义生产关系“普照的光”的作用，以引导非社会主义的生产主体。在医疗服务市场上，公立医院是社会主义生产关系的代表，承担着为全体社会成员生命健康保驾护航的重要职能，同时也肩负着引导非公医院合理经营的职责。医疗服务共享是社会主义的本质要求，资本主义性质的医院在本质上是与共享不相容的，虽然客观上提高了劳动者的健康水平，只有社会主义性质的公立医院才与共享具有内生关系。从目前来看，我国公立医院依然被资本逻辑左右，还存在着逐利的动机，基本丧失了对非公医院的引导能力，存在争资源、抢患者、靠卖药赚钱、偏向提供高利润的医疗服务项目、盲目引进先进医疗设备、盲目扩大基础设施等现象，部分公立医院单个规模过大，挤压了基层医院与非公医院的发展空间，影响了医疗服务体系整体效率的提升。因此，要让公立医院回归经营生命和健康的本质属性，增强公立医院在医疗领域内的主导地位，充分发挥其“普照的光”的作用，让非公医院受社会主义生产观念的支配，唯有如此，才能满足劳动者对医疗服务日益增长的需要，才能坚持社会主义办医方向和实现社会主义医疗服务生产目的。

2．合理安排医药之间的关系，重塑医生劳动价值

拥有健康是劳动者生存权的基本体现。医疗的根本功能是满足劳动力再生产的客观需要。资本提供医疗的逻辑是为了实现资本尽可能多地增殖，并非是满足劳动力再生产的客观需要。我国医疗问题产生的根源在于资本逻辑下医院企业化和医生劳动资本化，扭曲了医药之间非内在统一性。我国医院企业化和医生劳动资本化是多种因素作用的结果，既有市场经济产生的“拉力”，也有医疗补偿制度改革产生的内在“推力”，同时医药流通体制和医疗保障制度的调整也起了推波助澜的作用。

但医药分开并不是根本目的，其根本目的在于以劳动力再生产的客观需要为导向，科学合理安排医药关系，重塑医院和医生提供更多更好的医疗服务，以此来获取合理报酬，用优质服务的合理报酬代替药品的“创收”。诚然，科学合理地安排医药关系必然涉及到利益机制的调整，在破除“以药养医”不合理机制的同时，要建立健全科学合理的补偿机制。一方面需要建立“以医养医”，公立医院和医生依靠提供更多更优质的医疗服务来获得合理的报酬。调整扭曲的价格体系，积极推进医生劳动价格改革，使医疗服务充分体现医生的技术劳务价值，规范诊疗行为，重点提高体现医务人员技术劳务价值的诊疗、手术、护理、康复和中医等医疗项目价格。另一方面，调整医院当前的补偿模式，增加政府投入，使我国医院收入由原来的“财政补助+药品收入+医疗服务收入”模式转变为“财政补助+医疗服务收入”模式，这是医疗服务治病救人的本质属性和劳动力再生产社会属性的客观要求。

3．实现共建共享和全民健康，健全医疗保障体系

医疗服务共享是社会主义共享经济的重要内容，既是宏观领域内共享，又是微观领域消费层面上生存资料和发展资料的共享。社会主义本质必然内生出共享是以劳动者中心的原则，而医疗服务是劳动者实现劳动力再生产所必不可少的。医疗资源利用什么样的机制进行分配、在何种范围内实现共享则是医疗共享程度的重要表现。更多的医疗资源是以更加丰富的社会剩余(价值)为基础的，这就需要有更多的社会剩余被创造出来。在中国特色社会主义经济中，国有企业是劳动者共享经济发展的基础，医疗服务的共享水平依赖于国有企业的生产力发展水平，正如马克思所说：“和现代社会比起来，这一部分将会立即显著增加，并将随着新社会的发展而日益增加”，[23]因此，要把国有企业做强做大和做优。但这只是为医疗服务共享提供了物质基础，真正实现医疗服务共享仍需要在社会生产关系上提供保证。

公平是共享的基本原则，医疗共享要从根本上解决公平问题，必须依赖于健全完善的医疗保障制度。在社会主义生产方式下，医疗保障最基本的功能在于保障社会成员尤其是低收入群体和弱势群体对基本医疗服务的“被迫需要”。随着我国疾病模式的转变，劳动者面临的疾病风险越来越大，仅仅依靠劳动者和家庭将无力解决这些问题，为了使劳动力再生产顺利进行，满足经济社会发展，必须通过医疗保障制度分摊劳动者因疾病而带来的风险，保障其对医疗服务产品的基本需要，这是由劳动力再生产的社会属性决定的。医疗保障另一个重要功能在于调节医疗资源的再分配，就是要调节不同层次之间、不同区域之间、不同收入群体之间的医疗资源，以体现共享的公平性原则。因此，要做好医疗保障制度的顶层设计，以充分发挥医疗保障制度“稳定器”的功能。实现全民医保，推行城乡统筹发展，实现医疗资源下沉，平衡医疗资源在区域、地域及不同层次之间的配置。在微观领域，还要解决如支付方式、异地就医等诸多问题。

注 释

①劳动者是马克思主义政治经济学研究的范畴，而患者或者病人则是其他学科研究的对象，因此本文从劳动力再生产角度研究医疗问题。研究过程中，把具有劳动能力但不提供劳动能力(如资本所有者阶级)的和不具有劳动能力的患者或病人的医疗需要问题抽象掉。对于前者即资本所有者来说，因其占有较多的社会财富，有能力解决对医疗服务的需要。而对于后者，因其不能作为劳动力商品出现在市场上进而获得相应收入，因此，这部分群体对于医疗产品的需要则应由国家或社会出面解决。

②所谓的医药分开就是切断医院和医生的价值补偿和药品销售之间联系，换句话说，医院和医生要求获得的价值补偿并不是以药品销售为基础。

③“被迫需要”概念是刘凤义教授在区分“市场需求”和“客观需要”范畴基础上，针对医疗特殊属性提出的范畴。

很多人都说过，如芸的笑容很有杀伤力，能让四周都跟着明亮起来。可很显然，许元生不但瞎，而且聋。他不但没看到她，更没听到她跟他打招呼，就那么面无表情地端着菜盘从她面前走了过去。

④“社会发展绩效”是与人的自身发展相关联的指标，比如收入差距、工资水平、劳动时间、健康状况等。很显然，医疗和人的自身发展紧密相关，因此，医疗水平、医疗的公平性等应该属于社会绩效的范围。(刘凤义,沈文玮.当代资本主义多样性的政治经济学分析[J].教学与研究,2009,V(2):19-27)。

成孔设备采用液压步履式挤密灌注打桩机，外径为425 mm、夯锤重5 t，成孔依次逐排由外向内进行，隔排隔行，间隔1～2孔跳打方式。在钻杆上标注设计桩长位置，打桩完成后，检查其桩长、桩径、垂直度等满足验收要求后方可进行填料。

⑤本文把家庭卫生支出占家庭可支配收入的比重达到40%作为评价家庭发生灾难性卫生支出的标准。

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