不同程度急性高容量血液稀释对老年病人凝血功能和全身炎性反应的作用

老年病人自身凝血功能较差，手术出血量较大，为避免异体血输注引起的并发症，需要对病人的血容量进行扩容[1]。急性高容量血液稀释法是目前应用较广的、能有效扩充血容量的一项技术[2]。有研究[3]指出，增加一定范围内的血容量一般不会引起病人血流动力学的较大波动，能够有效弥补血容量不足。但是使用该方法也可能会造成病人的凝血功能异常，甚至产生较严重的全身炎症反应[4-5]。本研究旨在探讨不同程度的急性高容量血液稀释对老年病人凝血功能和全身炎性反应的影响，以期为临床工作提供借鉴和参考。现作报道。

据不完全统计，有效的目标主要有三个因素，分别是：我要做什么；我想要做；我知道怎么做。这其实就是目标定位的合理性、个人主动性和目标的操作方法。明确这三个问题，目标达成的可能性将大大提升。

线性范围、检出限和定量限参照吕谦、杨小玉、王玉红等[15-19]的方法，将三氯蔗糖标准储备液用蒸馏水稀释，分别配制成浓度为40 μg/L、80 μg/L、160 μg/L、400 μg/L、800 μg/L的5种标准工作液，按1.2节所述的色谱-质谱条件进行测定，绘制标准工作曲线（图2）。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年10月至2016年6月来我院进行急性高容量血液稀释的病人156例，根据不同稀释程度分为红细胞比容(Hct)30%组(A组)和Hct 25%组(B组)。纳入标准：(1)病人之前未进行过血液净化治疗；(2)本次治疗前未使用过激素、免疫抑制剂或者免疫球蛋白治疗；(3)病人及家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：(1)曾进行连续血液净化治疗者；(2)有长期严重的肾脏疾病病史或进行过血液透析者；(3)近期手术或妊娠者；(4)有明显出血倾向或者活动性出血者；(5)有精神病史、神经系统疾病者等。所有病人均在我院行手术治疗，其中胃肠手术病人83例，骨科手术病人32例，肝脏、胰腺手术病人25例，其他手术病人16例。所有病人均在急性高容量血液稀释和全麻下进行手术操作。排除个别相关记录不清或缺失的病人，最终纳入A组73例，B组68例。其中，A组男46例，女27例，年龄57～73岁；B组男44例，女24例，年龄58～74岁。本研究获得医院医学伦理学委员会审核通过。

较之传统节庆表演的固定形式化、民俗活动较单一的内容选择，社区教育能够整合调度多种教育资源，吸收各级政府、公共文化机构、学校、商业组织等多方的聚合力量，充实非物质文化遗产传承与创新活动的实施内容、形式和手段，更大范围地扩大社会凝聚力和影响力。

1.2 方法 详细记录病人的一般资料，包括年龄、体质量、受教育年限和发病时间等，以及病人来就诊的主要临床症状，生化检查和心电图检查结果等。根据手术中采用的不同程度的急性高容量血液稀释分为Hct 30%组(A组)和Hct 25%组(B组)。2组病人围手术期按每天35～40 mL/kg的生理需求量进行补充，经颈内静脉注入6%羟乙基淀粉(德国Fresenius Kabi公司，批号：WC730206)，最大输注量为33 mL/kg。术后如血红蛋白(Hb)<80 g/L，血液及时补充浓缩红细胞。

2.2 2组病人不同时间点的凝血功能比较 2组病人在T2时间点的Hb和PLT均较T0时明显降低(P<0.01)，T1时PT均高于T0和T2(P<0.05～P<0.01)。B组T2时Hb明显低于A组(P<0.01)，T1和T2时PLT均明显低于A组(P<0.01)；2组各时点的PT和APTT差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

2.3 2组病人全身炎症反应情况比较 2组病人T1和T2时的IL-1β、IL-6和ANP水平均高于T0(P<0.05～P<0.01)，而CL均低于T0(P<0.05～P<0.01)。B组T1和T2时IL-1β和CL水平均明显低于A组(P<0.01)，T2时ANP水平高于A组(P<0.05)(见表3)。

2 结果

2.1 2组病人一般资料比较 2组病人性别分布、年龄、体质量、白细胞计数、PT差异均无统计学意义(P>0.05)，A组病人扩容液体总量低于B组(P<0.05)(见表1)。

1.3 观察指标 采用生化测量仪测量并记录2组病人前(T0)、血液稀释后(T1)和手术完成时(T2)的Hb、血小板计数(PLT)、凝血酶原时间(PT)及活化部分促凝血酶原时间(APTT)。采集病人静脉血液，测定不同时间点的白细胞介素(IL)-1β、IL-6和心房利钠多肽(ANP)等炎症因子水平。同时测定和记录肺顺应性(CL)等相关呼吸指标的变化。

表1 2组病人的一般资料比较

分组n年龄/岁性别 男 女 体质量/kgWBC/(×109/L)PT/s扩容液体总量/mLA组7363．47±9．72462761．35±5．376．29±3．5312．64±2．311235．51±876．48B组6864．34±9．56442462．46±5．246．08±3．2811．92±2．451623．43±1044．65t—0．543．05#1．240．371．792．38P—>0．05>0．05>0．05>0．05>0．05<0．05

#示χ2值

1.4 统计学方法 采用t检验、方差分析、q检验和χ2检验。

3 讨论

进行大手术时须采用全麻，麻醉药物能够起到血管扩张的作用，但由于老年病人身体机能较差，很容易出现较大量的出血，造成血容量的明显下降[7]，因此，在手术过程中要注意维持病人的血容量和血压。输注同血型血液也很容易产生感染等并发症，而急性高容量血液稀释技术能够将胶体液快速输入病人体内，扩大血容量，明显改善血容量的相对不足，增加心脏前负荷，对于维持循环稳定有重要作用，同时病人血液中的血细胞并没有减少，对机体的氧气供应影响较小，对血流动力的改变不大[8]。但不同程度的超容性血液稀释对于病人的组织氧供氧耗的影响差异较大，同时也会引起病人凝血功能和全身炎症反应水平的不同变化[9]。但目前仍没有研究确切指出Hct降到何种程度最为有效，本研究主要比较Hct降至30%和25%时老年病人的凝血功能和全身炎症反应状况。

表2 2组病人不同时间点的凝血功能比较

分组nT0T1T2FPMS组内Hb/(g/L) A组73131．12±10．37127．53±12．24106．29±11．32∗∗△△102．31<0．01128．49 B组68129．64±10．45124．53±12．18∗97．54±12．56∗∗△△146．13<0．01138．44 t—0．841．464．35 P—>0．05>0．05<0．01PLT/(109/L) A组73214．48±31．36201．65±6．74∗∗ 167．76±27．46∗∗△△52．03<0．01817．51 B组68208．25±30．52153．58±24．21∗∗143．45±25．17∗∗△115．23<0．01717．04 t—1．1911．165．47 P—>0．05<0．01<0．01PT/s A组7312．44±2．3113．92±3．04∗∗12．87±2．85△5．59<0．017．57 B组6811．82±2．4513．55±3．01∗∗ 12．16±2．79△△7．50<0．017．62 t—1．550．731．49 P—>0．05>0．05>0．05APTT/s A组7333．59±14．7334．75±11．8933．24±12．060．28>0．05164．44 B组6832．15±16．8433．56±15．3832．63±14．280．14>0．05241．35 t—0．540．520．27 P—>0．05>0．05>0．05

q检验：与T0比较*P<0.05,**P<0.01；与T1比较△P<0.05,△△P<0.01

表3 2组病人全身炎症反应情况比较

分组nT0T1T2FPMS组内IL⁃1β/(ng/mL) A组73197．35±16．31217．35±21．24∗∗257．24±28．52∗∗△△133．02<0．01510．18 B组68195．27±15．87204．62±22．16∗243．81±27．76∗∗△△89．39<0．01504．51 t—0．773．482．83 P—>0．05<0．01<0．01IL⁃6/(ng/mL) A组73114．46±12．48133．47±18．26∗∗153．62±25．53∗∗△△73．61<0．01380．32 B组68113．38±11．95134．66±19．41∗∗155．14±25．28∗∗△△76．77<0．01386．21 t—0．520．380．35 P—>0．05>0．05>0．05ANP/(ng/mL) A组73254．68±96．54326．56±125．71∗∗348．75±163．73∗∗10．20<0．0117310．16 B组68281．45±62．56351．35±113．48∗∗406．64±95．24∗∗△△31．05<0．018620．71 t—1．941．232．54 P—>0．05>0．05<0．05CL/(mL/cmH2O) A组7338．56±6．1633．86±3．57∗∗30．24±3．15∗∗△△62．88<0．0120．20 B组6829．78±4．2526．18±2．84∗∗24．69±3．06∗∗△39．36<0．0111．83 t—9．7814．0710．59 P—<0．01<0．01<0．01

q检验：与T0比较*P<0.05,**P<0.01；与T1比较△P<0.05,△△P<0.01

不同程度的急性高容量血液稀释对老年病人的凝血功能和全身炎性反应影响不同，较低程度的稀释可能会对病人内脏氧合造成影响，降低凝血功能，使全身炎症反应加重。当对老年病人的扩容量较大，输注时间较短可能会出现一定的潜在风险性，比如会使中心静脉压明显升高，气道峰压增加，肺顺应性下降，严重的会造成肺水肿，对病人的手术效果和预后有较大的影响[10]。血流容量增加，血液中的细胞水平和细胞因子浓度降低，机体可能会出现一过性的炎症反应增强，从而造成全身炎症反应的出现[11]。同时血液的携氧能力降低也会促进炎症反应的产生[12]。本研究结果显示，A组病人扩容液体总量低于B组，提示将Hct稀释到30%所增加的血容量要低于稀释到25%增加的血容量。2组病人在血液稀释后和手术结束时的Hb、PLT和PT均与手术前有明显差异，T2时B组的Hb水平显著低于A组，T1和T2时B组的PLT和PT均明显低于A组，说明不同程度的稀释水平会对病人的凝血功能产生影响，稀释越多对凝血功能影响越大。而T1和T2时B组的IL-1β和CL水平均明显低于A组，T2时B组的ANP水平明显高于A组，提示不同程度的稀释水平会对病人的全身炎性因子水平有较大影响，稀释越多对炎症反应影响越大。

综上，不同程度的急性高容量血液稀释对老年病人的凝血功能和全身炎性反应的影响不同，较低程度的稀释可能会对病人内脏氧合造成影响，降低凝血功能，使全身炎症反应加重。因此，在实际临床工作中，尤其是对老年病人进行急性高容量血液稀释，要在取得病人或家属的知情同意后，尽早采取合适的稀释比例，既保证病人血容量的稳定，同时也减少严重不良事件的发生。应注意密切监测病人的基本生命体征和病情变化，进行及时控制和干预。此外，本研究样本量较小，主要关注不同程度的急性高容量血液稀释对老年病人的凝血功能和全身炎性反应的作用，并且观察时间较短，缺少随访追踪等。在今后的研究中我们将进一步扩大样本量，完善研究方法和流程，从多角度对不同程度的急性高容量血液稀释对老年病人的凝血功能和全身炎性反应的作用进行观察和评估，为实际临床工作提供借鉴和参考。

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