病理学文献阅读

如何撰写护理综述论文：文献综述是在提前阅读过某一主题的文献后，经过理解、整理、融会贯通，综合分析和评价而组成的一种不同于研究论文的文体。综述的目的是反映某一课题的新水平、新动态、新技术和新发现。从其历史到现状，存在问题以及发展趋势等，都要进行全面的介绍和评论。在此基础上提出自己的见解，预测技术的发展趋势，为选题和开题奠定良好的基础。写文献综述一般经过以下几个阶段：即选题，搜集文献、拟定提纲(包括归纳、整理、分析)和成文。一、选题和搜集阅读文献 文献综述选题范围广，题目可大可小，大到一个领域、一个学科，小到一种疾病、一个方法、一个理论，可根据自己的需要而定，初次撰写文献综述，查阅文献的数量相对较小，撰写时易于归纳整理，否则，题目选得过大，查阅文献花费的时间太多，而且归纳整理困难，最后写出的综述大题小作或是文不对题。 选定题目后，则要围绕题目进行搜集与文题有关的文献。关于搜集文献的有关方法，前面的有关章节已经介绍，如看专著、年鉴法、浏览法、滚雪球法、检索法等等，在此不再重复。搜集文献要求越全越好，因而最常用的方法是用检索法。搜集好与文题有关的参考文献后，就要对这些参考文献进行阅读、归纳、整理，如何从这些文献中选出具有代表性、科学性和可靠性大的单篇研究文献十分重要，从某种意义上讲，所阅读和选择的文献的质量高低，直接影响文献综述的水平。因此在阅读文献时，要写好“读书笔记”、“读书心得”和做好“文献摘录卡片”。有自己的语言写下阅读时得到的启示、体会和想法，将文献的精髓摘录下来，不仅为撰写综述时提供有用的资料，而且对于训练自己的表达能力，阅读水平都有好处，特别是将文献整理成文献摘录卡片，对撰写综述极为有利。

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病理学 Pathology 乃是研究生物疾病的一门学问。它是由两个希腊字Pathos 和 logos合并而成，译成中文，便是疾病和学问的意思。人类病理学研究的是人类的疾病，它的历史可以说是一部现代的医学史。史前时代认为，鬼神以有形体或无形体，侵入人的体内而发生疾病，这是说明疾病的第一说“鬼神说”。自然医术和巫术乃是最初二种面对疾病之神秘而为人类所沿用的态度；经验和信仰则是医学潮流的二大基础。上古时代，包括西亚二河流域间的米索布达米亚，尼罗河的埃及，黄河流域的中国和恒河的印度均以巫术－－宗教性的医学为主，或称之为僧侣医学。在西方的经验医学，则渐受宇宙观的影响。人体内之机转，常以大自然的现象来比较说明之。古埃及人认为宇宙间原本充满“原始之水”的浑沌状态，后来由其中诞生出大气之神“修”又高举天空女神——奴特，将天地分开，于是宇宙诞生了生命，一切活动于焉展开。到了希腊时代，基于宗教暗示和心理治疗，奉医神艾斯卡拉比欧斯 Asclepios 的神殿医学依然存在，但合理思考的经验医学，则因哲学思想的发达而逐渐抬头。他们不再以神明的力量来解释宇宙的现象，医师因此而完全由僧侣分离出来而独立。被尊称为“哲学之父”和“科学之父”的希腊科学哲学家泰利斯 Thales（639-544 BC）认为水是万物之源，这显然是受了埃及人“宇宙肇始于最初之水”的影响，继而他的学生安那克西曼尼 Anaximenes （588-524 BC） 以为是空气，希拉克利提斯 Heraclitos （535-475 BC） 以为是火，直到安比多克勒 Empedocles （493-443 BC）他是毕达哥拉斯 Pythagoras 的学生，深受毕氏的数理影响，认为数字“4”的意义最特殊，因此增加了一项元素“土”而倡导“四元素说”，以为宇宙是水、气、火、土所构成。到了希波克拉底 Hippocrates （ 460-377 BC） 时代，“四元素说”已发展成一种体液病理学 Humoral Pathology，这是第一个将哲学思想导入医学，把医学从神秘、魔术中解放出来。它的基本观念有四：（一） 整个宇宙分别由具特定性质（湿、干、热和冷） 的四种基本元素（水、气、火和土）所构成；（二）成对的相反力量要保持平衡才能达成宇宙的合谐以及人体这个小宇宙的健康，（此观念尚附带有4 这个数字的强调）；（三） 季节对人的身体和心智有特别影响（最初是三季，后来又分为四季）；（四） 身体的可见分泌物，最初也是三种（血、黏液、胆汁），后来又把胆汁分为黄色和黑色的而变成四种。希氏主张身体内最重要的是液体，所有的体液都是由不同比例的血（热而湿）、黏液（冷而湿），黄胆汁（热而干） 和黑胆汁（冷而干）所组成的。当这些“液体”配合得当时，便是健康 eucrasia，不然便导致疾病 dyscrasia。疾病有三个阶段：（一） 不消化期，由于内在或外在的因素引起液体比例的改变。（二）消化期身体对这种改变产生发烧或滚热等反应。（三）排泄期，在紧要关头排出多余液体而结束疾病或死亡。后来的希腊斐拉 Herophilos （280 BC）就是将这学说应用到他的治疗中，使用放血和烈药来促使病人排掉过剩的体液。在同一时期，第二个哲学思想也逐渐进入医学，首先是安那克沙哥拉 Anaxagoras（460-356 BC）主张每元素是由许多小到看不见的颗粒组成，这些颗粒经由消化作用而由食物中释出，再度组织成身体的成份，像骨骼和肌肉。这套理论后由德谟克利图斯 Democritos（460-365 BC）发展成“原子说”主张任何物质都是由不同大小、重量、形状和位置的原子构成。后来的伊拉特拉图斯 Eraistratos（250 BC）也赞成原子是身体结构的基础这种想法。到了亚斯克雷派阿堤 Asclepoades（120-70 BC）正是希腊文明移到罗马时期，他认为人体由原子之离合而成，如果原子运行不当便是疾病。这个思想因为重视固体，故称为固体病理学 Solidism。由于这二个学说的对立，公元前后一世纪，诸多学派百花齐放，包括教条学派（the Dogmatic），经验学派，方法学派（the Methodist） ，气体学派（the Pneumatic）及折衷学派等等。就在这些教派的互相攻讦与争论中，罗马逐渐步上腐化与毁灭之途。然而古代第一大医葛伦 Galen （131-201）就在这时登场，在他的五百部为人所知的著作中，有八十三篇医学论文都完整的留传下来。由于中世纪不安定的状况，造成对确定与权威的一种渴望，人们无法从自己的观察中去学习，而“靠着信心”生活，因此葛伦的独断，有教训癖，甚至于卖弄学问的风格，正好符合当时对绝对事物的欲求，他没有留下任何尚未回答的问题。另外葛伦反复使用“目的论”式的推理，易为基督教会所采用，因此大家都把他视为神明般地崇拜起来，使他的影响力持续了将近一千五百年之久，他的著作成为医学资料的现成来源。葛伦遵奉希波克拉底的液体病理学，但特别重视血液，认为血液是由四种元素混合而成，倘若混合得不适当便成疾。另外又假定了一种灵气 pneuma，它是生活力的保持者，可分为三种：自然气（存于肝脏）、生活气（存于心脏）、和动物气（存于脑髓），并使之与解剖生理关联起来，成为他独特的见解。最早对炎症 Inflammation 的特性－－红、肿、热、痛，做归纳性描述的是罗马的希尔萨斯 ACornelius Celsus （30 BC-38 AD ），着有大百科全书，乃网罗了当时所有的知识，其中医学有八卷，卷二、三、四论及病理，特别在卷三中描述有关炎症的特性，随后葛伦再加上一项机能丧失的特性。以后需到十九世纪末期才有合理的学说与机转解释这些特性。葛伦逝世后到到十五世纪中叶，是医学的中世纪，也可说是一个黑暗时代。医学的演进大致可分为三个时期：（一）拜占庭 Byzantine （东罗马帝国）医学时期，它的贡献乃是医学院的创立与医学知识之不朽保存及编纂，康士坦丁堡陷落后，拜占庭医学逐渐而变成；（二）阿拉伯医学时期，一切街皆沿用葛伦旧说，由于对文化的仰慕而大量翻译希腊医学文献，使罗马帝国灭亡后，一直到文艺复兴开花结果之间的一千年黑暗时代，得以留有一线光明生机。（三） 欧洲医学时代，由于十字军的东征，东西交通频繁，往来都需经过意大利的那不勒斯东南之沙勒诺 Salerno，因此不久就成为一个文化融炉和医学中心。君士坦丁那斯 Constantinus Africanus （1010-1087）是这时期的医学代表人物，他大半时间都在沙勒诺大学教书，并将阿拉伯保留下来的希腊教本译为拉丁文，作品包括希泼克拉底与葛伦的一些论文集，称为“医术全书”，使得体液病理学再度成为中世纪医学中最有力的观念。沙勒诺的医师更将人的气质，依其主要体液，分为四种：1、多血质的人，“易于发胖，喜欢大笑”；2、 黏液质的人，“常要休息且懒怠”；3、胆汁质的人，“暴戾、凶猛、易发怒”，因为热的黄胆汁作用之故 ；4、忧郁质的人，“表情凝重，缺乏胆气，常感孤独”，是因冷而干的黑胆汁作用之故。这种体液的理论，直到公元一八五八年，菲尔萧 Ruldof Virchow出版《细胞病理学》以前，未逢敌手。菲尔萧将这种“液体理论”变更为“固体理论”，视细胞为人体的基本组成。由于政治权势的扩展，医学中心也随之而转移到意大利的波隆那（Bologna） 与帕度（Padua），法国的巴黎与蒙培利尔（Montpellier），英国的牛津（Oxford）与剑桥（Cambridge） 等大学。公元一二四○年，皇帝弗瑞德烈克 Friedrich 二世，颁布法令，以解剖学为医师必修科目，于是才有公元一三一六年，孟狄诺 Mondino （1275-1325） 的“解剖学 Anatomia ”问世，虽然它只是一本指导解剖技术的书，而不是对人体解剖的研究。此书曾经四十版的再版发行，成为维萨留斯 Vesalius 诞生前的标准教科书。欧洲医学的发达一直到十五、十六世纪方露署光，因为经过文艺复兴之后，一切学术都活泼起来，人文主义逐渐抬头，出世的人生观渐为入世的人生观所取代。哲学方面出现自由的真理研究之顷向，法国的笛卡儿Descartes 主张唯理论，强调实验的重要性；培根Bacon 主倡经验论，提出“归纳法”以补“演绎法”之不足，到了德国的康德 Kant，方综合大成，树立近世哲学的新体系。科学方面，波兰人哥白尼 Copernicus 确立了太阳为宇宙之中心的学说；德国人克卜勒Kepler 提出行星依椭圆轨道绕太阳运行的学说；英国人牛顿发现万有引力之大法则。哥伦布发现新大陆和印刷术的发明都是这时期的重大发现。谨慎的观察，自主的研究和以自然法则为依归的趋势是近世医学所以逐渐兴盛的原因。艺术家达文西Leonardo da Vinci （1452-1519） 对人体结构及功能做了一系列的素描 和笔记，而使艺术和解剖学相结合。事实上，达文西是最早怀疑葛伦的人，他对心脏、血管所做的研究，获得与葛伦不同的结论。他发现瓣膜只许血液向一侧流动，可惜没进一步的阐释。现代医学可说是始于公元一五四三年，在这年，28岁的伟沙流斯 Andreas Vesalius （1514-1565）出版第一部完整的人体解剖学教本：“人体解剖学”。在整个医学史上，这是最有意义，也可说是最美丽的一部教科书。他推翻了传统的葛伦的缪说，这是因为葛伦的叙述只是根据低等动物如猿猴、山羊等的解剖所致。伟氏的解剖学逐渐地成为所有医学的基础。在十六世纪尚有几位著名的医师值得一提，如帕拉西塞斯 Paracelsus（1493-1541），他公然的反对当时食古不化的医师对希摸克拉底、葛伦的一厢情愿地依附，这种反抗权威，藐视传统的态度和提倡在实验的基础上不断地创新，可说是医学革命的先驱。帕氏是倡导医学应以广泛的自然知识为根据的第一人，认为人体是综合所有外界的自然法则的形相，乃对应大宇宙而形成的小宇宙。意大利的法拉卡斯托洛 Girolamo Fracastoro（1484 -1553）可说是最早的流行病学家。公元一五四六年他出版了《传染病论》一书，提出由接触和空气而传染，排斥葛伦的体液腐败发热说。在显微镜尚未发明的时代，他的理论可说相当精确。公元一五三○年，他又出版了一套谈论梅毒的书，共三册，包括有名的梅毒诗， Syphilis 一词便是从这首诗来的，原来病人的名字叫做 Sypylus，乃是一位牧猪人。当十六世纪结束后，人们的思想又随着新世纪的到来而有了极大的转变，特别是意大利帕度亚大学，在伟沙流斯辛苦的播下种子后，逐渐地开花结果，首先是哥伦博 Realdo Colombo 成功地证明出血液由心脏流到肺脏，然后，再由肺脏流回心脏。其后的法洛比欧 Gabriel Fallopio 发现女性输卵管，并以其名命之。当法布里邱 Girolamo Fabrizio 接任时曾发现了静脉瓣，最后在他的学生中出现了极一位优异的人才，名叫威廉哈维 Willian Harvey （1578-1658），他是英国人，由剑桥大学的Caius 学院毕业后，即迫不及待地到帕度亚大学深造，公元一六○年获得帕度亚大学的医学博士学位。帕度亚的训练，使哈维迷上了解剖学，并主倡由直接观察与实验证明来解决动态的观念-脉搏与呼吸。在哈维时代，葛伦的解剖学观念仍然深植人心。葛伦认为消化过的食物在肝脏中被精制成血液，然后，经由血管以一种神秘的来回运动方式运行全身。在此种运行中，有部份血液流入右心脏，然后，经由中膈的小洞而流入左心脏再到其它器官。同时他又声称，心脏的血液流至肺脏，这些空气可使血液散热并保持一定温度，同时也提供了血液所需的“生命力”以控制其生体功能。葛伦的理论令哈维发生困扰的是：每次心跳所排出大量的血 液究竟从何处产生？从食物而来？或由继续不断的制造产生？哈维假设心收缩时每次排出血量为二英两，那么一个人要是每分钟心跳七十二次，则每小时排出八六四○英两。每小时要制造这么多血液似乎是不可能的事，因此唯一合于逻辑的推论是：喷出的血必然是经由某些血管，再被送回心脏，那么运回血液的血管就只有静脉了。接下来须待证明的就是剩“静脉血是否永远流向心脏”这问题。他在帕度亚大学时的老师法布里欧 Fabrizio 所发现的静脉瓣正好派上用场，哈维做了一个简单的实验与观察就解决了这个问题：他用一根棒子用力往下挤压手上的静脉，发现静脉瓣的排列方式，使血液几乎不可能往末端流动。就这样哈维发现了人体血液循环的秘密，推翻了支配千余年的葛伦等的主张，认为血液是在血管密闭系统内循环，而心脏中隔也没什么小洞而是经肺的小循环吸收空气后再回流入心脏，最后再循环全身。一六二八年，他将这些观点发表于《有关心脏运动》一书中。哈维有关血液循环的理论存在着一个明显的漏洞，即血液到底是如何从动脉流到静脉。这个漏洞一直要到显微镜问世后方得以弥补。显微镜可说是医学和一般科学发展中，最重要的发现。古代人们已知用磨过的镜片做为放大镜，而眼镜在中世纪就已制造出来了。荷兰的一个制造商，约翰逊Zacharias Janssen曾试着把数个镜片加以组合，来增加放大率。第一篇利用显微镜写的论文是史泰路提 Francisco Stelluti 在公元一六二五年所完成，内容是研究蜂蜜的结构。那时的显微镜都很粗糙且倍数不超过十倍，直到荷兰的雷‧文霍克 Anthony von Leuwenhook （1632-1723）才制造出一台放大二百七十倍的显微镜。雷氏本是布商，没进过大学，但对显微镜的爱好已到了疯狂，他是第一个认出血球的人（马尔匹吉误认血球为“脂肪小球”） 并对精子做了仔细的研究，同时也注意到骨骼肌有横纹的外观。公元一六六一年，意大利的解剖家马色罗‧马尔匹吉 Marcello Malpighi （1628- 1694） 在观察青蛙的肺脏和肠系膜后，终于发现末稍动脉和静脉乃是由一种直径像头发一样细微的血管网所衔接，而将之命名为毛细血管 Capillaries，如此添补了哈维理论的漏洞，血液循环论因而大功告成。同时他也因而获得“显微医学之父”的美名。