镜像疗法对脑卒中偏瘫患者下肢运动功能及步行能力的影响

镜像疗法是以平面镜作为治疗设备并结合康复训练而成的治疗手段，治疗时将平面镜沿患者身体正中矢状面放于双侧肢体之间，镜面朝向患者健侧肢体，背面朝向患侧肢体，让患者观察健侧肢体在镜中的运动成像，利用视错觉将成像看成是患侧肢体的运动，从而激活相应大脑皮层以达到治疗目的，最早由Ramachandran[1]等学者提出并应用于截肢患者幻肢痛的治疗中，镜像治疗后所有受试者疼痛程度均得到不同程度的减轻。该疗法最早由Altschuler[2]等学者引入脑卒中偏瘫上肢功能障碍康复领域，结果显示镜像治疗期间所有受试者上肢关节活动度、运动速度及准确性均有改善，该研究为镜像疗法在偏瘫中的应用提供了初步依据。之后，吸引了许多学者将其用于治疗急性、亚急性、慢性期脑卒中偏瘫患者上肢功能障碍并取得了较好的疗效[3～5]。然而，目前国内外关于镜像疗法治疗脑卒中下肢运动障碍中的研究较少，尤其国内，疗效证据不足。 本研究将镜像疗法应用于病程<3个月的脑卒中偏瘫患者下肢功能障碍的治疗中，现报告如下。

1　对象与方法

1.1　研究对象　选取2016年9月～2017年5月在华北理工大学附属医院康复科和唐山市工人康复医院康复科住院的符合条件的脑卒中偏瘫患者62例。以脑卒中类型(脑梗死和脑出血)和病程(<30天、30～59天、60～90天)为分层因素对患者进行分层，再将进入同一层的患者按照入院顺序进行编号，编号为奇数的进入镜像组，偶数的进入对照组，每组31例。 镜像组患者男21例，女10例；平均(56.45±11.10)岁；脑梗死患者20例，脑出血患者11例；病程为26(15,39)天；病灶在左侧的21例，右侧的10例。对照组患者男20例，女11例；平均(55.61±11.27)岁；脑梗死患者19例，脑出血患者12例；病程为28(15,37)天；病灶在左侧的19例，右侧的12例。所有患者及其家属均签署知情同意书，且该研究通过华北理工大学医学伦理委员会批准(审批号2017239)。

1.1.1　纳入标准　 ①符合全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准[6]，并经头颅CT或核磁共振成像(MRI)检查确诊为脑出血或脑梗死。②生命体征稳定；意识清楚，能执行一般口令，无明显认知功能障碍，简易智能精神状态量表(Mini-mental state examination，MMSE)评分：中学以上水平>24 分、小学文化程度>20分、文盲>17 分；③初次发病，病灶为单侧，病程<3个月；④一侧下肢存在功能障碍，且下肢Brunnstrom分期为Ⅱ-Ⅳ级；⑤坐位至少能耐受30分钟；⑥运动觉及视觉想象问卷(kinesthetic and visual imagery questionnaire，KVIQ)得分>25分。

1.1.2　排除标准　凡符合以下任何一项者，皆不能成为本研究的对象：①病变部位在小脑、脑干，多发病灶；②认知功能障碍者；③失语患者，视觉、听觉障碍不能被矫正者；④下肢有严重的畸形或痉挛、存在骨关节及肌肉疾患者、双侧下肢功能障碍者；⑤既往有精神疾病史或服用抗精神病药物病史者；⑥合并有心、肺、肝、肾等严重疾病者；⑦不配合治疗患者，不签署知情同意书者。

1.2　方法　两组患者均接受神经内科常规对症治疗。对照组接受常规康复训练(包括床上良肢位的摆放、翻身转移训练、主被动关节活动训练、抗阻训练、坐位站位平衡训练、步行训练、作业治疗、针灸、理疗)，1次/d，每周5天，共4周。镜像组接受与对照组相同的常规康复训练，并在此基础上增加镜像疗法[7,8]：患者取端坐位，于患者双下肢之间沿正中矢状面垂直放置一面100cm×200cm的镜子，镜面朝向健侧，背面朝向患侧，让患者身体稍偏向健侧以便能观察到镜子中健侧下肢的运动成像，而患侧肢体则被镜子遮住不能被看见。对健侧肢体进行相应的训练，包括端坐位髋关节屈曲伸展、髋关节内收外展、膝关节的屈曲伸展、足跟触地踝关节背屈(屈膝大于90°到屈膝小于90°)、踝关节外翻，嘱患者缓慢执行各动作，同时认真观察健侧肢体在镜子中的运动成像并利用视错觉将其想象成为患侧肢体的运动，每个动作做5组，每组10次，每组间隔10秒，共30分钟 ，1次/d，每周5天，训练4周。

1.3　评价指标　分别在治疗前和治疗4周后由一名没有参加训练过程的专业康复治疗师对患者进行评估：采用简化Fugl-Meyer运动功能评分法(Fugl-Meyer Assessment, FMA)中下肢部分对患者下肢运动功能进行评定，共17项，每项进行3级评定：0分表示不能做某一动作；1分表示部分能做；2分表示充分完成，总分34分，分值越高代表功能越好；采用功能性步行量表(Functional Ambulation Category, FAC)评定患者步行能力，该量表共分为6个等级，等级越高代表步行能力越好[9]。

1.4　统计学分析　采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，本研究计数资料采用χ2检验，计量资料符合正态分布采用t检验，不符合正态分布采用秩和检验计算统计量Z，用中位数和四分位数M(P25,P75)表示。两组间比较采用两独立样本的秩和检验，即Wilcoxon-mann-Whitney检验；组内前后比较采用两配对样本的秩和检验，即Wilcoxon符号秩和检验；等级资料采用秩和检验； P<0.05表示差异具有统计学意义。

2　结果

2.1　两组患者治疗前一般资料比较　两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

 

表1　患者一般资料在两组间的比较 (n=31)

  

项目镜像组对照组χ2/t/ZP性别男21200．0720．788女1011年龄(岁)56．45±11．1055．61±11．270．295∗0．769∗脑卒中类型梗死20190．0690．793出血1112病程(天)26(15，39)28(15，37)⁃0．113#0．910#病灶侧别左21190．2820．596右1012

注：*采用t检验，以表示；#采用秩和检验，以中位数和四分位数，即M(P25,P75)表示。

2.2　两组患者治疗前后FMA评分比较　治疗前，两组患者FMA评分差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；治疗后，两组患者FMA评分与治疗前相比均明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)，表明两组患者治疗后下肢运动功能均明显改善，见表2。

首次将软实力概念引入城市的是中国社会科学院教授倪鹏飞，他对包括城市软实力在内的城市发展和城市竞争做了一系列深入的研究。陈志城等学者把城市软实力界定为“文化软实力、社会软实力和环境软实力之和”。此外还有不少其他学者对城市软实力这一概念进行研究与阐述，最后基本达成共识：城市软实力应该是能够增强城市竞争力的各种因素，比如文化、政策、环境等。

 

表2　两组患者治疗前后FMA评分比较 [ n=31，M(P25,P75)]

  

组别FMA(分)ZP镜像组治疗前11(10，17)⁃4．8720．000治疗后23(22，28)对照组治疗前11(9，16)⁃4．8670．000治疗后22(19，23)

注：两组治疗前FMA评分比较差异无统计学意义，Z=-0.079，P=0.937。

治疗后，镜像组患者FMA差值(分)12(8,13)，对照组差值(分)9(6,12)，Z=-2.274，P=0.023，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，表明镜像疗法对脑卒中偏瘫患者下肢运动功能的恢复具有促进作用。

2.3　两组患者治疗前后FAC分级比较　治疗前两组患者FAC分级差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后，两组患者FAC分级与治疗前相比均明显提高(P<0.05)，表明两组患者治疗后下肢运动功能均明显改善；与对照组相比，镜像组患者治疗后FAC分级更高(P<0.05)，表明镜像疗法对脑卒中偏瘫患者步行能力恢复具有促进作用，见表3。

 

表3　两组患者治疗前后FAC分级比较(n=31，例 )

  

组别时间0级1级2级3级4级5级镜像组治疗前2731000治疗后0049135对照组治疗前2641000治疗后0261373

注：治疗前两组患者FAC差异无统计学意义，P=0.730；治疗后，镜像组FAC较治疗前明显提高，P=0.000；治疗后，对照组FAC较治疗前显著提高，P=0.000；治疗后镜像组与对照组间差异有统计学意义，P=0.045。

3　讨论

大脑皮层与皮层内兴奋性平衡改变是大脑损伤后(如脑卒中)运动功能恢复重要的潜在神经生理机制[10]。神经系统的可塑性涉及通过兴奋-抑制机制实现的动态半球间竞争，是单侧脑卒中后运动功能恢复的关键[11]。本研究结果显示，与对照组相比，镜像组患者治疗前后FAM评分提高值明显更大，证明镜像疗法对偏瘫下肢运动功能恢复具有额外的促进作用。镜像疗法通过让患者观察健侧下肢在镜中的运动成像，并利用视错觉诱导患者将成像误认为是患侧下肢的运动，使患者认为患侧肢体运动功能恢复，从而使病灶侧大脑半球初级运动皮层激活，使两半球间竞争重新趋向平衡，从而促进患侧下肢运动功能恢复[12,13]。本研究结果与彭娟[14]等和王海燕[15]等的研究结果一致。然而，Mohan等的结果显示镜像组患者FMA评分改变较对照组无显著差异[7]。与其研究方案进行对比后发现，可能原因是治疗持续时间不同，本研究治疗时间持续4周，Mohan等的研究仅持续2周，治疗时间较短可能不足以显示出镜像疗法的优势。

跌倒检测属于二分类问题,模型只需分辨跌倒和非跌倒运动两种类别即可。二分类模型的判断结果可能存在以下4种情况[17]:

研究表明，FMA下肢部分评分与FAC评分呈正相关[16]，下肢运动功能的提高有利于步行能力的恢复。本研究结果显示，与对照组相比，镜像组患者治疗后FAC分级明显更高，表明镜像疗法能促进脑卒中偏瘫患者步行能力的恢复。镜像疗法中虽未直接涉及步行训练，但其通过对下肢各关节的功能性训练提高了下肢运动功能，使患者在步行时对屈髋、屈膝、踝背屈等的控制更加灵活协调，从而有利于步行能力的提高。该结果与Mohan[7]等的研究结果一致，然而与Sütbeyaz[17]等的结果相冲突。可能原因是本研究纳入研究对象所处的卒中阶段及Brunstrom分期与Mohan等的相似，而与Sütbeyaz等的差异较大。本研究选择Brunstrom分期为Ⅱ～Ⅳ期的患者，而Sütbeyaz等选择的是Ⅰ～Ⅲ期的患者，一般情况Brunstrom分期高的患者步行能力的恢复会更好。且本研究所选患者处于急性期(病程<3个月)，而Sütbeyaz等所选患者处于亚急性期患者(病程>3个月)，急性期患者的功能虽然较低，但是具有更高的步行恢复潜力，该时期可能是提高步行能力的最佳时期，而亚急性期可能更倾向于日常生活活动能力及步态的改善[18,19]。

综上所述，镜像疗法对脑卒中偏瘫患者下肢运动功能和步行能力的恢复具有促进作用。由于条件有限，本研究未探索镜像疗法的神经生理机制及其长期效果，还需进一步研究。且本研究仅纳入病程<3个月的患者，不能将结果推广至病程>3个月的患者，还需要进一步研究以明确镜像疗法对不同时期患者的疗效。

参考文献

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