系统性红斑狼疮肾炎对妊娠结局影响的Meta分析

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)是一种自身免疫性疾病，是以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病[1]。该病好发于育龄期妇女，可引起皮疹、红斑、关节炎、浆膜炎及心、脑、肾和神经狼疮等多系统多器官损害，其中最常累及的是肾脏，导致狼疮肾炎(lupus nephritis,LN)[2]。LN对母婴不良妊娠结局有较高的危险性，其中母婴不良妊娠结局包括母体的病情恶化、高血压、子痫前期，早产、胎儿丢失、治疗性流产、胎儿宫内发育迟缓等[3]。过去关于LN对妊娠结局影响的报道存在争议，本文回顾性分析有关系统性红斑狼疮肾炎对妊娠结局影响的病例资料，综合评价LN对妊娠结局的影响，为临床孕前指导提供医学证据。

当基本随机变量服从正态分布时，端口打磨机器人的可靠度对基本随机变量X=(X1,X2,…,Xn)T均值的灵敏度为：

1　资料与方法

1.1　文献选择　本文检索范围为国内外公开发表的文献库和数据库。检索方法：网上检索。检索目标为 1998～2017年公开发表的以人群为基础的LN对妊娠结局影响的文献资料。国内文献检索范围:CNKI数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库等；检索关键词：妊娠、LN、系统性红斑狼疮、妊娠结局、病情活动、病情稳定等。国外文献检索范围：Pubmed、EMBASE等数据库；检索关键词：pregnancy、lupus nephritis 、pregnancy outcomes、systemic lupus erythematosus等。

1.2　方法

1.2.1　文献纳入标准

1.2.1.1　研究类型　关于系统性红斑狼疮肾炎对妊娠结局的影响的病例回顾性分析和前瞻性研究。

1.2.1.2　研究对象　①妊娠妇女；②SLE及LN诊断均符合1997年 美国风湿病学会修订的SLE及LN诊断标准；③排除合并其他系统严重疾病者。

1.2.1.3　研究因素　病情活动期纳入活动组，病情控制期和缓解期纳入非活动组。凡患者有发热、皮疹、浆膜炎、心脑损害、尿蛋白增加、抗核抗体(+)、抗 ds-DNA抗体滴度增高，C3、C4 水平下降等为LN活动期； 患者无LN活动期表现，但仍需口服泼尼松5～15mg维持者为控制期；患者无LN活动期表现，停用药物半年以上者为缓解期； 妊娠或流产后病情加剧或复发者为恶化。

1.2.1.4　结局指标　病情恶化率、高血压发生率、子痫前期发生率、胎儿丢失率、治疗性流产率、早产率。

1.2.2　文献剔除标准　①病例报道和综述类文献；②重复报道、无法提取原始数据的文献；③仅有摘要的文献。

1.2.3　文献筛选与资料提取　由两位研究者按照纳入与排除标准独立进行文献筛选和资料提取，如遇分歧，通过讨论或征求第三位研究者的意见解决。

筛选文献时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：①纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表杂志及时间等；②研究对象的基本特征，包括各组的样本数和疾病状况等；③病情变化情况；④所关注的结局指标和结果测量数据。

1.2.4　纳入研究的风险偏倚评价　由两名评价员按照Cochrane协作组针对病例回顾性分析研究制定的评估标准进行风险偏倚评价。

1.2.5　统计学处理　采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计数资料采用比值比(OR)为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析(检验水准为α=0.1)，同时结合I2定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理或只行描述性分析。

2　结果

2.1　文献检索结果　初检出相关文献133篇，经逐层筛选后，最终纳入10个病例对照研究共507例患者的540次妊娠。文献筛选流程及结果见图1。

  

图1　文献检索流程及结果

2.2　纳入研究的基本特征及偏倚风险评价　研究的基本特征见表1，偏倚风险评价见表2。

 

表1　各纳入研究的基本情况

  

文献/年总数量(A/I)病情恶化(A/I)高血压(A/I)子痫前期(A/I)胎儿丢失(A/I)治疗性流产(A/I)早产(A/I)Zhu/1998[4]15/85/0⁃⁃14/113/11/0Chen/2000[5]12/208/4⁃⁃⁃⁃⁃Yang/2002[6]20/13⁃⁃⁃11/28/2⁃Zhang/2008[7]6/37⁃1/4⁃⁃1/14/10Chen/2009[8]12/20⁃⁃⁃4(6)/8(16)2(6)/7(16)1(6)/0(2)Zheng/2009[9]2/71/1⁃⁃2/1⁃⁃Song/2013[10]26/5216/28⁃13(22)/17(47)5(45)/3(16)10/47(11)/14(42)Shu/2013[11]110/26⁃⁃⁃61/126/035/0Zheng/2014[2]16/1215/88/6⁃5/46/33/2Ye/2015[12]39/7824/42⁃20(33)/26(71)8(24)/5(68)15/612(17)/25(63)

注：A=活动性狼疮肾炎，I=非活动性狼疮肾炎。

 

表2　纳入研究的偏倚风险评价

  

Trial/YearSequencegenerationBlindingofparticipantsandpersonnelBlindingofoutcomeassessorsAllocationconcealmentIncompleteoutcomedataSelectiveoutcomereportingOtherpotentialsourcesofbiasZhu/1998[4]YYYYNNUCChen/2000[5]UCUCUCNNNUCYang/2002[6]UCUCUCNNNUCZhang/2008[7]UCUCUCNNNUCChen/2009[8]YUCUCNNNYZheng/2009[9]YYYYNNUCSong/2013[10]UCUCUCNNNNShu/2013[11]UCUCUCNNNUCZheng/2014[2]UCUCUCNNNUCYe/2015[12]UCUCUCNNNUC

注：UC=Unclear,N=None,Y=Yes

2.3　Meta分析结果

2.3.1　病情恶化率　共纳入5个研究，包含患者278例。固定效应模型Meta分析结果显示，在病情恶化方面，活动性狼疮肾炎妊娠患者的风险是非活动性狼疮肾炎妊娠患者的2.04倍(OR=2.04，95%CI=1.21～3.45, P<0.01)，见图2。

  

图2　活动性与非活动性狼疮肾炎妊娠患者病情恶化率比较的Meta分析

2.3.2　高血压发生率　共纳入2个研究，包含患者71例。固定效应模型Meta分析结果显示，在高血压发生率方面，活动性狼疮肾炎妊娠患者与非活动性狼疮肾炎妊娠患者比较差异无统计学意义(OR=1.15，95%CI=0.32～4.09, P=0.83)，见图3。

2.3.3　子痫前期发生率　共纳入2个研究，包含患者173例。固定效应模型Meta分析结果显示，在子痫前期发生率方面，活动性狼疮肾炎妊娠患者的风险是非活动性狼疮肾炎妊娠患者的2.62倍(OR=2.62，95%CI=1.36～5.05, P<0.01)，见图4。

  

图3　活动性与非活动性狼疮肾炎妊娠患者高血压发生率比较的Meta分析

教师在初中阶段的教学过程中，大多采用课堂教学的方法作为主要途径对学生进行教学，因此，如何创建一个高效的初中语文课堂成为了每个教师需要考虑的问题，教师可以通过改善自身课堂的教学方式，引导学生在课堂学习的过程中进行自主积极的学习，并适当的调整课后习题的结构等方法来解决这一问题。

  

图4　活动性与非活动性狼疮肾炎妊娠患者子痫前期发生率比较的Meta分析

2.3.5　治疗性流产　共纳入8个研究，包含患者480例。固定效应模型Meta分析结果显示，在治疗性流产方面，活动性狼疮肾炎妊娠患者的风险是非活动性狼疮肾炎妊娠患者的5.45倍(OR=5.45，95%CI=3.08～9.64, P<0.001)，见图6。

  

图5　活动性与非活动性狼疮肾炎妊娠患者胎儿丢失率比较的Meta分析

2.3.4　胎儿丢失率　共纳入8个研究，包含患者404例。随机效应模型Meta分析结果显示，在胎儿丢失方面，活动性狼疮肾炎妊娠患者的风险是非活动性狼疮肾炎妊娠患者的4.90倍(OR=4.90，95%CI=1.54～15.59, P<0.01)，见图5。

  

图6　活动性与非活动性狼疮肾炎妊娠患者治疗性流产比较的Meta分析

2.3.6　早产　共纳入7个研究，包含患者371例。固定效应模型Meta分析结果显示，在早产方面，活动性狼疮肾炎妊娠患者的风险是非活动性狼疮肾炎妊娠患者的4.26倍(OR=4.26，95%CI=2.19～8.31, P<0.001)，见图7。

2.4　发表偏倚评估　本研究所选文献均来自公开发表文章，所得漏斗图明显不对称，提示可能存在发表偏倚，见图8。

  

图7　活动性与非活动性狼疮肾炎妊娠患者早产比较的Meta分析

在建设项目中，电力轴的主要功能是为每个楼层的电梯，电力消耗和照明等各个基础设施提供电源线，以确保其正常使用，满足人们的日常需求。电力轴的安装质量与每层楼的正常使用直接相关，并与建筑功能的充分发挥有关。因此，相关技术人员必须在实际工作中保证安装质量，避免建筑功能的不合理运行，避免造成巨大的经济损失。在下文中，结合工程实例，简要讨论了建筑物电动轴中电气设备的安装和构造的质量控制。

公路工程项目建设的质量安全控制应该成为施工单位始终贯彻落实的重要工作内容，可从以下几个方面改进其质量安全监督与管理工作。

  

图8　早产的漏斗图

3　讨论

SLE是好发于育龄期妇女的一种自身免疫性疾病，可引起多系统多器官损害，其中最常见的是LN。以往报道认为,SLE使不良妊娠结局的风险增加, 而妊娠又会使SLE恶化, 因此不建议患者妊娠[13]。随着新的免疫抑制药物的出现、SLE诊治技术和围产期监测手段的不断进步,SLE患者的妊娠结局显著改善，SLE患者的妊娠成功率正在不断提高[14]，SLE不再是妊娠的绝对禁忌证。关于SLE对妊娠结局的影响的研究有很多，但是LN对妊娠结局的影响仍存在一定的争议。尹玉竹等[15]的研究认为妊娠可导致LN的病情加重，目前普遍认为妊娠期间患者体内雌孕激素增加影响了机体的免疫反应是病情活动的诱因之一。张虹等[16]的研究认为LN患者妊娠前或妊娠期进行类固醇治疗有可能减少妊娠期病情活动的风险，但其治疗效果及副反应尚不十分清楚。宋秀珍等[17]的研究显示，活动性LN是不良妊娠结局的独立危险因素，可增加胎儿丢失、早产、低出生体重儿、宫内生长迟缓发生的风险。刘恩令等[18]的研究显示LN活动期妊娠的患者胎儿丢失、早产的发生率明显高于非活动期妊娠者。国外也有研究[19]显示活动性LN的早产、胎儿丢失明显高于非活动性LN，本研究也证实了这一结论。本研究采用Meta分析的方法对系统性红斑狼疮肾炎对妊娠结局的影响进行分析，结果提示病情活动性LN患者妊娠可增加病情恶化率、子痫前期发生率、胎儿丢失率、治疗性流产率、早产率，但是在高血压发生方面无明显差异。本文系统评价的局限性在于虽然采用了广泛的检索策略，但仍有文献尚不能获取，研究样本小，存在一定的偏倚，得出的结论是初步的，有待于获取较大样本数进行进一步研究。

综上所述，活动性LN可增加妊娠不良结局的发生风险，导致母体的病情恶化、子痫前期及胎儿丢失、早产的发生风险增加，因此建议LN患者在病情稳定后再选择妊娠，但孕期仍具有一定的风险，因此孕期需要患者、产科医生与风湿免疫科医生共同协作，制定安全、有效、合理的治疗方案，严密监测患者尿蛋白、血小板及肾功能，及时发现LN活动并尽早治疗，以最终获得良好的妊娠结局。

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