2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者的危险因素分析

随着生活水平的提高及饮食习惯的改变，我国糖尿病患病率呈快速上升趋势，其中2型糖尿病(T2DM)患者占所有糖尿病患者的90%以上[1]。T2DM常与其他代谢性疾病共存，如非酒精性脂肪肝(NAFLD)、高血压、血脂异常、肥胖等，并与之形成恶性循环[2]。其中NAFLD是最常见的肝脏代谢紊乱性疾病，其发病机理与肥胖、胰岛素抵抗(IR)、脂毒性等密切相关[3]。因此，研究T2DM合并NAFLD的相关因素，寻找并干预相关危险因子成为医学研究的焦点之一。本文对T2DM合并NAFLD的常用相关检验指标进行分析，探讨各指标在T2DM患者NAFLD发生、发展中的作用，以期为T2DM合并NAFLD的临床防治工作提供依据。

1　对象与方法

1.1　研究对象　选取2016年11月～2017年4月就诊于华北理工大学附属医院内分科的185例已确诊的T2DM患者，其中男87例，女98例，年龄(55.43±12.66)岁，均符合1999年WHO颁布的T2DM的诊断标准[4]。所有患者由本院影像科医生通过同一仪器进行腹部超声检查，将其分为单纯T2DM(A)组62例、T2DM合并轻度NAFLD(B)组61例、T2DM合并中重度NAFLD(C)组62例，诊断标准及分度标准均符合2010年中华医学会肝脏病学分会《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》[5]，排除病毒性肝炎、药物性肝病、肝豆状核变性等可致脂肪肝的特定疾病者、过量饮酒者、严重肝、肾功能不全及甲状腺功能异常者、近期服用维生素B12、叶酸者、疾病急性期者及各种应激状态者。

1.2　研究方法　收集所有入选者的一般资料，包括年龄、性别、血压、身高、体质量、体质量指数(BMI)，BMI=体质量(kg)/身高2(m2)。所有患者避免高脂饮食，清晨采集空腹静脉血，离心后静置，取上层血清测定总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、血尿酸(SUA)、同型半胱氨酸(Hcy)、空腹血糖(FPG)、空腹胰岛素(FINS)、糖化血红蛋白(HbA1c)等指标水平，计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)，HOMA-IR=(FPG×FINS)/22.5。

1.3　统计学处理　用Excel建立数据库，严格校对后，采用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析，计数资料采用卡方检验，计量资料以表示，多组数据之间比较采用单因素方差分析，危险因素采用非条件Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　结果分析　各组间BMI、舒张压(DBP)、TG、HDL-C、SUA、HbA1c、HOMA-IR、Hcy差异有统计学意义(P<0.05)，见表1、表2。

 

表1　各组一般资料的比较

  

组别例数年龄(岁)BMI(kg/m2)SBP(mmHg)DBP(mmHg)A组6257．84±12．4824．24±2．85145．87±20．7284．32±10．59B组6154．48±12．1725．24±3．21143．16±19．8287．10±10．75C组6253．95±13．1526．83±2．59△∗151．05±23．79△90．11±12．61∗F1．7312．502．134．02P>0．01<0．01>0．01<0．05

注：与B组比较，△P<0.05；与A组比较，*P<0.05。

 

表2　各组临床生化指标的比较

  

组别例数TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL⁃C(mmol/L)LDL⁃C(mmol/L)A组625．16±1．071．27±0．291．50±0．283．00±0．79B组615．31±1．281．37±0．301．36±0．203．25±0．88C组625．33±1．401．47±0．32∗1．05±1．05△∗3．25±1．00F0．347．108．091．61P>0．05<0．01<0．01>0．01

  

组别例数SUA(μmol/L)HbA1c(%)HOMA⁃IRHcy(μmol/L)A组62240．10±79．267．23±1．113．95±1．1610．45±2．03B组61284．41±92．70∗8．46±1．68∗4．40±1．3412．03±2．85∗C组62309．52±96．66∗8．02±1．41∗5．37±2．10△∗13．20±4．24∗F9．4911．8412．8111．78P<0．01<0．01<0．01<0．01

注：与B组比较，△P<0.05；与A组比较，*P<0.05。

2.2　Logistic回归分析　以是否合并NAFLD为因变量，以BMI、DBP、TG、 HDL-C、SUA、HbA1c、HOMA-IR及Hcy为自变量进行非条件 Logistic 回归分析，发现SUA、HbA1c、HOMA-IR及Hcy与T2DM病伴 NAFLD 呈正相关(OR> 1)，而HDL-C与T2DM伴NAFLD呈负相关(OR < 1)，即高HbA1c、高HOMA-IR、低HDL-C、高SUA、高Hcy是T2DM合并NAFLD的主要危险因素，见表3。

 

表3　非条件Logistic回归分析

  

变量BWaldPOR95%CIforORBMI0．032．62>0．051．030．99～1．07DBP0．091．54>0．051．090．95～1．26TG1．192．45>0．053．280．75～14．32HDL⁃C⁃0．624．38<0．050．540．30～0．96SUA0．0111．73<0．011．011．00～1．02HbA1c0．7115．08<0．012．031．42～2．89HOMA⁃IR0．4510．20<0．011．571．19～2．06Hcy0．269．28<0．011．291．10～1．53

3　讨论

T2DM作为内分泌科最常见的疾病，近年来发病率不断上升，同时人们饮食结构的改变也导致了肥胖、高血脂、脂肪肝等多种代谢性疾病的发生。NAFLD定义为排除其他原因造成的肝脂肪聚积，肝细胞脂肪变性超过肝细胞的5%[6]。随着时间的推移，病情可以发展，增加发生肝硬化、终末期肝病及肝癌的风险。在大多数情况下，NAFLD与超重、肥胖、心血管疾病和代谢综合征重叠，包括脂肪组织失调、IR、T2DM、神经元和激素失调、代谢压力等众多参数。有研究表明高达70%的T2DM肥胖患者有NAFLD[7]。NAFLD在T2DM患者中的患病率明显高于未患糖尿病者，T2DM可加速NAFLD的进展，同时NAFLD可导致IR，加重糖代谢异常[8]。因此对相关疾病做到早发现、早干预可降低医疗资源不必要的使用，减轻个人和社会的负担。

“厚葬”是此地无银三百两的行为，无异于埋金于下而书表其上，“丰财厚葬以启奸心”，难怪乎棺椁被毁、形骸曝露，被人剥臂捋环、扪肠求珠，以财招掘、自取其辱。“自古及今，未有不死之人，又无不发之墓也。”皇甫谧的振聋发聩之声，不知被多少人记住？

近年来，对各种代谢综合征的研究越来越深入，T2DM合并NAFLD作为其中的一部分，其研究也更加丰富。影响糖尿病合并NAFLD发生、发展的因素有很多，血糖、血脂、SUA、Hcy是最常见的几个指标。HbA1c可反映患者近8～12周平均血糖水平，血糖控制不良者HbA1c升高，并与血糖升高的程度和持续时间相关。因此，测定HbA1c可以较客观、较全面的了解患者过去2～3个月血糖的控制水平。陈海英[9]研究发现HbA1c升高是T2DM患者发生NAFLD的重要原因，与本研究一致。因此可得出：如果能良好的控制血糖，T2DM患者发生NAFLD的概率将明显降低。

楼时先[10]等的研究指出，脂肪肝和IR相互独立存在，IR是NAFLD发生、发展的中心环节，也是T2DM的重要特性。糖尿病患者长期处于高血糖状态，血糖利用障碍，可导致脂肪肝发病率增加；而IR又会促使血糖升高，形成恶性循环。具体机制可能如下：在高胰岛素血症及脂解作用下，IR使脂质从脂肪细胞向以肝细胞为主的非脂肪细胞转移，导致肝细胞脂肪堆积从而促使脂肪肝形成，此时血液和肝脏中显著增多的游离脂肪酸(FFA)可促进胰岛素分泌；长期高FFA血症降低了周围组织对胰岛素的敏感性且伤及胰岛β细胞，导致IR和胰岛素分泌障碍，诱发或加重糖代谢异常，且形成IR-糖毒性-脂肪肝-脂毒性这种恶性循环[11]。徐建华[12]等通过对656例确诊T2DM患者进行研究，发现脂肪肝组HDL-C均值明显降低 (P<0.05)，提出监测血脂可能对预防T2DM患者脂肪肝的发生及控制其发展有重要意义。本研究亦发现HDL-C与T2DM伴NALFD呈负相关(OR<1)。李文斌[13]等通过研究790例T2DM患者，发现T2DM患者NALFD的发生风险随SUA的升高而增加。本研究表明SUA是T2DM患者患NALFD的独立危险因素。考虑原因有二：一是SUA水平的升高可引起IR，从而导致代谢综合征；二是SUA具有促炎性作用，并作为一种炎症因子参与炎症反应过程。但高SUA是NAFLD发生的直接危险因素，还是仅能作为NAFLD风险增加的指标，仍有待于进一步研究[14]。

Hcy是一种含疏基的氨基酸，是甲硫氨酸的中间代谢产物，已有研究表明Hcy是动脉粥样硬化的独立危险因素，而有关Hcy与NAFLD之间的关系，目前报道甚少。本研究发现：在T2DM患者中，合并不同程度NAFLD组的Hcy水平显著高于单纯糖尿病组(P<0.05)。其可能的机制为：Hcy主要在肝脏中进行合成和分解，其中85%转硫作用都在肝脏进行，肝脏是其重要的调节器官；高Hcy血症可增加肝脏的氧化应激反应，导致脂质过氧化，促进脂肪肝的发生、发展；另外高Hcy血症通过蛋白激酶A(PAK)途径增加肝糖原输出，上调磷酸烯醇丙酮酸羧激酶(PEPCK),促进IR的发生、发展[15]。范建高[16]等实验发现NAFLD大鼠的肝窦超微结构包括内皮细胞损伤、炎症细胞附壁、肝窦周围胶原纤维沉积及微血栓形成，提示NAFLD的发病和微血栓形成有关。而相关的体内外实验显示，高Hcy血症增加了血液中血小板的粘附性，从而造成纤溶和凝血功能紊乱，导致血管硬化和血栓形成[17]。

1.3 观察指标 观察并记录两组患者临床疗效，术前术后宫腔长度、月经改善、宫腔粘连等变化情况，分析比较。

综上所述，HbA1c、HOMA-IR、HDL-C、SUA、Hcy是T2DM患者不同程度NAFLD的独立相关因素，其中高HbA1c、高HOMA-IR、高SUA、高Hcy可使T2DM患者NAFLD发生的风险增加，而高HDL-C可在一定程度上预防T2DM患者NAFLD的发生、发展。故临床上应对高HbA1c、高HOMA-IR、低HDL-C、高SUA、高Hcy患者多加重视，采取必要干预措施。

随着互联网和人工智能技术的不断发展，移动学习、深度学习、有声阅读等新型阅读方式的兴起，人们获取信息的方式呈现多元化态势。新时代网络编辑要化挑战为机遇、化压力为动力，不断强化多元把关意识，提升自身媒介素养，提高平台把关和服务受众的能力，促进网络媒体的良性发展。创建互联网时代文化信息宣传新环境，既需要政府机构建立健全相关法律法规，规范各种媒体平台及其从业人员的行为标准，提升各类宣传媒体“把关人”的媒介素养，切实履行监管责任，也需要不断加强媒介受众的思想道德，引导信息受众提升自身媒介素养，在海量的媒介信息中获取并分享感兴趣的有效信息，满足人们不断提高的文化信息需求。

参考文献

[1] 李启富.2型糖尿病的流行现状[J].重庆医学，2009， 38(18):2265-2265

[2] 刘凌霞，成景山，莫芳梅，等. 2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝与血脂异常、胰岛素抵抗的关系研究[J].中外医学研究，2015,13(19):16-17

[3] 廖海林.甘油三酯在非酒精性脂肪肝沉积的机制研究进展[J].临床与病理杂志，2014，34(6):831-836

[4] 汪寅章.2型糖尿病临床诊断标准及口服降血糖药现状[J].解放军保健医学杂志，1999，1(2):1-3

[5] 中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)[J].中华肝脏病杂志，2010，18(3):163-166

[6] 谢璐帆，蔡艳阳，计雷来，等. MicroRNAs在非酒精性脂肪肝中的研究进展[J].实用医学杂志，2016，32(12):2061-2063

[7] 陈立平，魏倩萍.非酒精性脂肪性肝病与2型糖尿病相关性研究[J].社区医学杂志，2012，10(15):11-12

[8] 张秀梅，胡长军，张　红，等.2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病患者IGF-1与胰岛素抵抗关系[J].南京医科大学学报(自然科学版)，2011,31(8):1220-1223

[9] 陈海英.血糖控制情况与非酒精性脂肪肝患者发生2型糖尿病相关性研究[J].河北医药，2013，35(8):1181-1182

[10] 楼时先，陆小文，包慧兰，等.2型糖尿病脂肪肝与胰岛素抵抗的关系探讨[J].中国医师进修杂志，2011，34(15):66-68

[11] Nassir F，Ibdah J A.Role of mitochondria in nonalcoholic fatty liver disease[J].International journal of molecular sciences，2014，15(5):8713-8742

[12] 徐建华，石群，顾红霞，等.2型糖尿病与非酒精性脂肪肝相关性研究[J].中华全科医学，2014，12(7):1082-1083

[13] 李文斌，李　健，张　微，等.2型糖尿病患者非酒精性脂肪肝病与血清尿酸水平相关性的研究[J].中国糖尿病杂志，2013，21(3):220-222

[14] 张艳敏，蒋晓忠，常延河，等.高敏C反应蛋白和血尿酸对2型糖尿病患者非酒精性脂肪肝的预测价值[J].实用医学杂志，2013，29(2):238-240

[15] Bonapace S，Valbusa F，Bertolini L，et al.Nonalcoholic fatty liver disease is associated with aortic valve sclerosis in patients with type 2 diabetes mellitus[J].PLoS One，2014，9(2): e88371

[16] 范建高，郑晓英，张　梅，等.非酒精性脂肪性肝病大鼠肝窦超微结构及微血栓观察[J].肝脏,2005，10(1):41-42

[17] 张艳敏，蒋晓忠，常延河，等.高敏C反应蛋白和血尿酸对2型糖尿病患者非酒精性脂肪肝的预测价值[J].实用医学杂志，2013，29(2):238-240