弹性髓内钉固定与石膏外固定治疗儿童胫骨干闭合性骨折的疗效分析

胫骨干骨折是儿童常见骨折，其治疗原则是闭合复位、保护骨端、生物力学固定早日恢复患肢功能。儿童骨骼有较强的生长塑形能力、自行矫正能力。胫骨干骨折通过保守治疗即可，预后一般良好。单纯石膏外固定治疗儿童闭合性胫骨干骨折，具有创伤小的特点，但患儿依从性及耐受性差，活泼好动，骨折端固定后会再次移位，还可导致骨折畸形愈合，甚至需要手术。弹性髓内钉治疗儿童闭合性胫骨干骨折具有创伤小、恢复快、对血供影响小等特点。现将我院采用单纯石膏外固定与弹性髓内钉的方法治疗32例儿童闭合性胫骨干骨折的情况报告如下。

1　对象与方法

1.1　研究对象　选取2015年9月～2017年5月在我院住院治疗的儿童闭合性胫骨干骨折患儿32例。其中手术组13例，采用弹性髓内钉治疗；保守治疗组19例，采用闭合复位石膏固定治疗。排除标准:①开放性骨折，伴有血管神经损伤；②青枝骨折；③严重粉碎性骨折伴患肢严重短缩；④病理性骨折。纳入标准：①患儿年龄4～14岁；②胫骨干闭合性骨折：稳定性骨折(横行骨折)、不稳定性骨折(螺旋行骨折、斜行、粉碎性骨折)。

1.2　方法

1.2.1　手术组治疗方法　所有患者在全麻下行闭合复位内固定，所选弹性髓内钉的直径满足髓腔最窄位置处直径长度的1/3，要求髓内钉自近端干骺端到远端干骺端。预弯弹性髓内钉，预弯的弧度需3倍于髓腔直径，其顶点对应骨折区域。患者仰卧位，完善相关术前准备，在患肢胫骨近端，即患肢干骺端下方内外侧(离骺板约为2～3cm处)做纵行切口，骨膜剥离子钝性分离达骨膜处，开路器避开胫骨结节在胫骨开口，开路器应与胫骨纵轴垂直，然后逐渐向远端进入，最后的角度应和胫骨成45°，开一小口后，再用直血管钳开路，血管钳扩口可减小对近端干骺损伤。将髓内钉顺势插入到骨折处，与此同时助手手法复位骨折，使髓内钉通过骨折线，到达胫骨远端干骺端(髓内钉不能过胫骨远端骨骺线)。同样的方法置入第2根针。一般情况下手法复位可使骨折端复位，如骨折端复位困难时可用克氏针撬拨辅助复位，当髓内针插入胫骨的过程中，其弯曲的末端可以通过旋转使之易于通过骨折端并使骨折解剖复位，透视骨折断端复位情况，观察弹性髓内钉内固定稳定性，满意后剪短钉尾，断端埋于骨皮质内。术后静脉应用3天抗生素，依据下肢力线及骨折稳定情况，决定是否行石膏固定患肢。当X线显示骨折断端有连续性骨痂并且骨折线模糊时，石膏可拆除，同时由于髓内钉的作用在固定期间内，可适当开展功能锻炼及膝关节活动。待骨折临床愈合时(即骨折线全部消失，骨折端无压痛、叩击痛)，患肢可行负重锻炼，术后6个月以上，可将髓内钉取出。

1.2.2　保守治疗组治疗方法　根据患者术前X线片,对胫骨干闭合性骨折行手法复位，助手牵引复位，或嘱患者取坐位，患肢屈膝90°(以减少因重力而形成的后方成角及移位)，纠正成角及侧方移位，小型C型臂X线机透视见骨折断端复位情况，复位良好行长腿石膏固定，待患肢石膏固定后抬高患肢，给予消肿等对症治疗。在复位后的3周内应严密监测骨折的对线情况，有时要在伤后2～3周内更换石膏，以求调整力线，根据骨折复位及愈合情况，行关节活动、功能锻炼，骨折愈合后去除石膏，患者下地行走，在石膏固定期间密切观察患肢远端血运及踝足感觉、运动功能。

1.3　评价标准　①术后并发症；②疼痛评分；③术后根据Flynnetal[1,2]临床效果评价标准分为：优、良和差。其中：优为患者骨折端解剖复位，无明显旋转、侧方及成角移位；良为患者骨折端旋转或侧方成角低于5°、10°以内的前后成角畸形或侧方位小于50% ；差为骨折端旋转或侧方成角大于5°、前后成角畸形大于10°或侧方移位大于50%。优良率为优+良。

1.4　统计学处理　应用SPSS 22.0软件进行统计学处理。两组患者计量资料的比较采用配对t检验，以表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

32例患儿术后获得6～14个月(平均10个月)随访，均获得骨性愈合，对比患肢与健侧后，无明显膝、踝关节活动功能受限。手术组优10例，良2例，差1例，优良率达到92.3%；1例出现断端侧方成角大于15°，1例出现皮肤激惹现象。保守治疗组优9例，良6例，差4例，优良率为 78.9%；2例出现压疮，1例出现张力性水泡，2例复查过程中出现骨折断端侧方成角大于18°，1例出现骨折断端旋转，1例前后成角大于25°，单纯石膏外固定失败改行手术治疗。末次随访时根据Flynnetal[2]制定临床效果评价标准评分:手术组优10例，良2例，差1例，优良率为92.3%;保守治疗组优9例，良6例，差4例，优良率为78.9%，两组差异有统计学意义 (P<0.05 )。据视觉模拟评分法(VAS)评分，比较两组的疼痛评分，手术组术后疼痛较保守治疗组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05 ) ,见表1。

创新旅游开发和经营管理模式。全面梳理整合涠洲岛现有的三个国有旅游资产经营公司、旅游发展公司、旅游投资开发公司的融资、建设、经营等功能，发挥平台公司的作用，创新融资渠道，进一步做大融资平台。探索设立涠洲岛旅游产业基金。控制商铺过度发展。加强旅游环境的综合治理。充分发挥政府部门监督和社会监督的作用，加大旅游市场的监管力度，形成联查联动机制。加强食药监、工商、公安等执法部门的执法检查。建议自治区尽快研究批复设立涠洲岛公安分局事项，并根据涠洲岛分局承担的任务核定其编制数。

 

表1　两组疼痛评分的比较分)

  

组别nVAS评分术前术后P手术组138．92±0．952．92±1．19<0．05保守治疗组198．89±1．055．95±0．97<0．05P>0．05<0．05

3　讨论

胫骨干骨折在儿童骨折中常见，发生率仅次于股骨干和前臂双骨骨折。因儿童骨骼有较强的生长塑形及矫正能力，故大多选择闭合复位石膏固定治疗[1～3]。胫骨骨折后软组织肿胀明显，甚至有些骨折后有张力性水泡，石膏固定后易导致筋膜间隔室压力增高，造成骨筋膜室综合征等严重后遗症[4～7]，本研究中有2例出现压疮，1例出现张力性水泡，给患者及家属带来心理负担的同时，也增加了医护人员及家属的护理难度。在术后复查期间，保守组中有3例再次行手法复位加石膏固定，1例行手术治疗，过程痛苦、卧床时间长、不能尽早参加户外活动，增加了患儿心理和学习上的负担。我们发现在保守组中内外翻成角或前后成角或旋转畸形患者有6例，骨折断端完全无移位解剖复位愈合的患者有9例，治疗效果优异。石膏固定闭合性胫骨干骨折最初 2～3 周内骨折易移位，我们认为可能是小腿肿胀消退后未及时更换石膏或者儿童依从性差、活泼好动，擅自下地负重行走造成的。石膏虽可减少(但不能完全清除)骨折断端的活动，但骨与石膏之间是通过软组织的柔软连接，以及肌肉的牵拉，患者活动后骨折断端微动，给患者带来痛苦，不利于患者功能锻炼，且石膏固定降低了患者的生活质量[8～15]。复查过程中2例患者出现骨折断端侧方成角大于20°，1例出现骨折断端旋转，1例出现骨折断端前后成角大于25°，增加了切开复位内固定或畸形矫正的风险。对于儿童胫骨干骨折复位尤其成角畸形重塑的满意程度仍存在巨大争议,当胫腓骨内外翻畸形大于10°、向后成角畸形、少于50%对位,Norman、Kubiak[4,16]等认为对于成角或对位不良的骨折，手术治疗具有良好效果。

临床上对于儿童胫骨干骨折有外固定支架、钢板固定、弹性髓内钉等多种治疗方法。Rohan[11]等认为外固定架并发症较多如针道感染、骨骺损伤、延迟愈合、再骨折、肢体过度生长等[1,4]。Govindasamy、Jacques[5,8]等认为骨折切开复位内固定，需要剥离肌肉、骨膜、手术创伤大，破坏断端血运，增加了骨折不愈合和感染的风险，需二次手术拔除内固定等，由于钢板内固定存在较多缺点，故儿童胫骨干骨折一般不行骨折切开复位内固定。相比较而言，有多位学者报道[9,10,15]弹性髓内钉手术不需要暴露骨折断端，软组织剥离少、创伤小，操作简单。该手术结合了微创手术与解剖复位等诸多优点[12,13]，使儿童骨折处理更趋合理。同时弹性髓内钉具有较好的抗旋转、弯曲及横向生物力学稳定性，能防止胫骨的成角和旋转。弹性固定的结果是大量外骨痂的形成[11]。但对什么样的儿童胫骨干骨折采用弹性髓内钉目前尚无统一的标准。石膏固定增加了患者再次复位的痛苦及再发移位的风险，增加了家长和患儿的心理负担，使家长和患儿都难以承受。弹性髓内钉内固定手术时间短、不伤骨骺，不损伤骨折端血肿，能有效保护骨折端膜，不会影响骨生长[5,13]；使患者早期活动及行动功能锻炼，利于骨折愈合，同时内固定取出简单，手术瘢痕小、美观，降低了患儿骨折后心理和学习上的影响，使患儿和家长都乐于接受。在本次研究中发现手术组取得了良好的效果，所有患者无骨折不愈合、畸形愈合以及术后骨折断端再移位等现象，具有明显的可靠性和优越性。根据我们对患者手术组及保守治疗组术前、术后疼痛评分的研究，发现手术组术后较术前疼痛明显降低,对减轻患者疼痛有明显意义。在本次研究中1例弹性髓内钉出现钉尾激惹导致的局部疼痛，我们考虑是钉尾留置过长或折弯过多引起的，建议尾部不超过1cm,将钉尾埋于深筋膜下方，如严重者可提早拔钉。

灰关联分析法是灰色理论[18]应用最广泛的方法之一，它通过计算灰关联度来实现对地质灾害风险性的评价，以参与评价的各地形地貌单元的指标最优值构成一个虚拟的“风险性最小”的评价单元，以其各指标值作为参考数列，参与评价的各地形地貌单元的指标值作为比较数列，计算各参与评价的各地形地貌单元与“风险性最小”评价单元之间的关联度，并根据关联度的大小得出评价结论。具体做法是[16]：

对比发现，两种治疗方法在骨折愈合及功能恢复方面无明显差异，手法复位加石膏外固定易使骨折断端再次移位增加治疗失败的风险，且并发症较多，不利于患者早期活动。手术治疗儿童胫骨骨折，具有方法简便且微创操作，手术风险小，固定可靠[8,15]的优点，利于早期锻炼,可明显减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量。对于儿童闭合性胫骨骨折，成角移位明显或不能耐受者，我们建议行弹性髓内钉手术，可取得良好效果。但由于我们选取的样本数量少，术后回访时间短，患者对疼痛的耐受性不同，导致术前、术后评分有一定的主观因素，本实验具有一定的局限性，远期效果有待进一步观察论证。

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